利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換治療1例移植腎復發(fā)FSGS患者的護理體會

崔孝同，文紅春，許曉惠（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心，全軍腎臟病研究所，江蘇，南京 210002）

局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）是激素耐藥型腎病綜合征，腎移植術(shù)后1個月至1年，F(xiàn)SGS復發(fā)率約為30 %［1］，50 %患者會在術(shù)后5年內(nèi)喪失腎功能［2］。Hariharan等曾報道2例確診FSGS患者經(jīng)利妥昔單抗單次治療后，均完全緩解［3］。復發(fā)性FSGS循環(huán)免疫物一定參與其中，經(jīng)證實血漿置換通過清除患者循環(huán)中的致病因子能快速、有效地緩解移植腎復發(fā)性 FSGS的病變進程［4］。Bayrakic等［1］研究表明，利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換對治療二次腎移植術(shù)后復發(fā)FSGS有效，且能有效緩解蛋白尿。美國護理協(xié)會將醫(yī)護合作定義為醫(yī)生和護士間的一種可靠的合作過程，醫(yī)護雙方都能認可并接受各自行為和責任范圍，保護雙方的利益并存在共同的目標［5］。目前國內(nèi)外對于利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換的護理尚未有統(tǒng)一方案。本院腎移植中心在2015年，嘗試利用利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換治療1例移植腎復發(fā)FSGS的患者，治療過程中推行醫(yī)護一體化查房，通過密切觀察、個體化及延續(xù)性護理，成功逆轉(zhuǎn)患者移植腎功能。現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 臨床資料：患者，男性，60歲，2011年4月7日因慢性腎功能不全（晚期）行尸體供腎同種異體腎移植術(shù)（ HLA 4位點匹配，CDC 5%），手術(shù)順利。術(shù)后服用他克莫司（3 mg/12h）、嗎替麥考酚酯（0.75 g/12h）、潑尼松抗排斥。2014年3月出現(xiàn)雙下肢水腫、尿量減少，移植腎穿刺診斷為移植腎FSGS復發(fā)。

1.2 治療方法（表1）：免疫治療方案：潑尼松10 mg/d +嗎替麥考酚酯 0.25 g / 0.5 g +他克莫司2.5 mg/12 h三聯(lián)方案。利妥昔單抗治療：0.6 g 利妥昔單抗+生理鹽水800 ml；血漿置換治療：前往合作科室血液透析室行血漿置換治療。血漿置換采用膜分離法，膜材料為聚氨基甲酯，血漿濾過器一次性使用，用肝素抗凝，丟棄血漿平均每次2 000 ml，平均血漿置換時間為4 小時。

表1 治療護理方案

1.3 結(jié)果：患者經(jīng)利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換治療及嚴密觀察、個性化護理后臨床癥狀如蛋白尿、肌酐升高、尿量減少等短期內(nèi)改善。肌酐444.21 μmol/L，腎小球濾過率 45.77 ml/（min·1.73m2），血紅蛋白104 g/L。隨訪4個月，無并發(fā)癥出現(xiàn)，群體反應性抗體陰性、肌酐穩(wěn)定、尿量正常、移植腎功能良好。

2 護理體會

2.1 醫(yī)護一體化查房制定方案：本院腎移植中心在傳統(tǒng)查房基礎上，推醫(yī)護聯(lián)合查房，達成醫(yī)護一體化。① 7：40進行護士早交班，了解患者晚間病情變化。② 8：00醫(yī)護大交班，主任和護長對夜班及醫(yī)療護理工作進行點評。③ 各組醫(yī)生護士進行床邊查房。管床醫(yī)生匯報病情、診斷、治療經(jīng)過。責任護士匯報患者相關(guān)護理治療內(nèi)容、健康需求等。

2.2 利妥昔單抗用藥護理

2.2.1 配置藥液：配液時必須嚴格無菌操作，佩戴手套，遵循手衛(wèi)生。使用專用針頭稀釋到利妥昔單抗?jié)舛葹? mg/ml，抽吸藥液時注射器中不能有空氣，抽取和往生理鹽水中加利妥昔單抗時針頭深入液面下防止泡沫產(chǎn)生。

2.2.2 輸注藥液：使用精密輸液器及精密輸液泵靜脈滴注。輸注前：遵醫(yī)囑靜推地塞米松5 mg，肌注異丙嗪25 mg。輸注過程中：接心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征。起始滴注時設專人守護，速度為50 mg/h，最初60 分鐘后每15 分鐘巡視一次，每30 分鐘增加50 mg/h，直至最大速度300 mg/h。

2.2.3 嚴密觀察不良反應：預防發(fā)熱及過敏反應。監(jiān)測生命體征，觀察有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹及皮膚瘙癢。有報道示利妥昔單抗不良反應主要出現(xiàn)在第一次靜脈滴注，且常出現(xiàn)在靜脈滴注前2小時內(nèi)，發(fā)生率為14.3%［6］。用藥期間出現(xiàn)異?，F(xiàn)象時，立即匯報醫(yī)生，癥狀嚴重時，立即停止用藥，配合搶救。

2.3 血漿置換無縫對接：患者需前往血液透析室行血漿置換治療，對于患者在病房的一般情況及在血透室行血漿置換過程中的一般情況需有全面的對接。本科室使用海泰系統(tǒng)中“血液透析申請單”項目，交代患者在病房的一般情況、生命體征及告知患者在科內(nèi)需行利妥昔單抗特殊治療。提交申請后，患者由護理人員安全送至血透室行血漿置換治療。治療結(jié)束血透室通過系統(tǒng)反饋治療過程中的一般情況，完善患者外出治療的護理空白，確?；颊咴谕獬鲂醒獫{置換的無縫對接，尤其關(guān)注患者在血漿置換過程中有無過敏、出血、低血壓等并發(fā)癥。保證患者安全的同時遠程第一時間了解病情，及時匯報醫(yī)生，做到護理安全、及時和高效。

2.4 消毒隔離護理：患者服用大量免疫抑制劑及血漿置換的使用，導致體內(nèi)免疫球蛋白和補液成分缺乏，易造成免疫力低下。為了預防感染，需加強保護性隔離，單人單房間居住，禁止探視，每日3次行紫外線消毒40分鐘，消毒后通風30 分鐘?；颊咚锌捎|及接觸面用1∶200的巴氏消毒液擦拭，醫(yī)護人員進出房間需洗手戴口罩、穿隔離衣，告知患者外出需戴口罩，注重個人衛(wèi)生、正確洗手方法及正確處理傷口及破潰處。密切監(jiān)測生命體征如體溫、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，關(guān)注患者的不適主訴和血液三系檢查結(jié)果。

2.5 因時制宜營養(yǎng)支持：患者住院期間分為非治療期和治療期。非治療期間患者一日三餐由本院營養(yǎng)科供給，均為保腎飲食（表2）。治療期間，患者因血漿置換丟失蛋白，且利妥昔單抗及抗菌藥物等用藥造成消化道的不適。需給予患者足夠的營養(yǎng)補充。在血漿置換的24～72小時內(nèi)，飲食要適量，給予高糖、低脂、適量的優(yōu)質(zhì)蛋白及豐富的維生素及易消化的食物。根據(jù)患者身高體重及日所需熱量制定治療期間食譜，由家屬制作（治療時間默認為下午）。

2.6 心理護理：因病程復雜及保護性隔離帶來溝通上的限制，患者易產(chǎn)生焦慮及抑郁，護理人員應加強巡視，關(guān)注患者的心理情緒，及時給予疏導。再者利妥昔單抗價格昂貴，不僅給患者帶來巨大的經(jīng)濟壓力，也提升了患者對藥物療效的期待值，因此護理人員應正確告知患者利妥昔單抗的藥理、治療過程、副反應、個體有差異等，使其正確對待這“昂貴的藥物”。因該患者子女對用藥持有不同看法，相對影響患者用藥的情緒，增加了患者的焦慮心理。因此，護理人員需與患者家人溝通交流，告知目前患者的病情、用藥的醫(yī)學原理及周全優(yōu)質(zhì)的護理，消除家人的擔心，取得家庭方面及經(jīng)濟方面的支持，齊心協(xié)力給予患者正能量，以增強患者治療的信心。

2.7 延續(xù)性護理：患者出院前，護理人員需對其及家屬進行關(guān)于出院后藥物、飲食、運動及遵醫(yī)行為等健康宣教，共同制定相關(guān)計劃及措施。患者及家屬完全掌握后，給予出院。出院后第1周進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容為：患者一般狀況、藥物知曉情況、消毒方法等。出院4周后進行家訪，家訪內(nèi)容為：了解患者一般情況、檢查患者居住環(huán)境、飲食習慣、藥物知曉情況、家庭衛(wèi)生消毒情況等。

3 討 論

該患者移植腎復發(fā)FSGS，常規(guī)三聯(lián)免疫抑制劑聯(lián)合雷公藤治療對緩解病情無效的情況下，據(jù)國外經(jīng)驗報道嘗試采用“利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換”的治療方案。針對該患者的病情給予個性化護理，通過醫(yī)護一體化查房制定治療時間、醫(yī)護工作重點，反常規(guī)醫(yī)護分開查房的制度，體現(xiàn)“三分醫(yī)療，七分護理”的醫(yī)護合作性，加固了患者對治療的信心，確保用藥規(guī)范及安全，嚴格把控液體的配置及輸注，嚴密觀察患者用藥的每分鐘及各種反應，在常規(guī)輸液的基礎上應用輸液泵，用藥前期護士在旁陪伴，以利于不良反應的及時發(fā)現(xiàn)和處理。血漿置換無縫對接，確保患者外出血漿置換的安全，責任護士通過系統(tǒng)反饋，與合作科室進行交流對接，填補患者在合作科室的護理空白，體現(xiàn)護理的現(xiàn)代化及高效。嚴格遵循消毒隔離感控制度，給予保護性隔離，紫外線消毒等措施，降低因用利妥昔單抗、血漿置換大量蛋白的丟失、服用免疫抑制劑等帶來的感染風險。給予因時制宜營養(yǎng)支持，據(jù)患者喜好制定食譜，彌補患者在接受血漿置換治療時帶來的大量蛋白的丟失。全程對患者實施心理護理，消除患者對疾病的焦慮，引導其正確對待疾病和樹立治療的信心。延續(xù)性護理彌補患者由醫(yī)院至家庭過渡的護理空白。盡管利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換治療腎移植術(shù)后復發(fā)FSGS的療效有待進一步研究，但作者認為制定科學合理的護理計劃及規(guī)范的護理在移植腎功能恢復、促進患者康復中起到重要作用。