快速擴(kuò)張引發(fā)的空難

文／喬善勛

復(fù)興航空ATR-72型客機(jī)

2014年7月23日19時，復(fù)興航空222號航班墜毀在中國臺灣澎湖縣湖西鄉(xiāng)西溪村。很多乘客在客機(jī)墜毀爆炸前未來得及撤離，事故導(dǎo)致48人遇難，10人重傷，此外還波及10棟居民樓，導(dǎo)致5位居民受傷。此次空難是臺灣地區(qū)近12年來死傷最慘痛的空難。

事故經(jīng)過

2014年7月23日，麥德姆臺風(fēng)的到來讓臺灣島變得風(fēng)雨飄搖。當(dāng)天，17點(diǎn)43分，復(fù)興航空222號航班（執(zhí)飛航班機(jī)型為ATR 72-212A型；執(zhí)飛機(jī)長李義良）從臺灣高雄飛往澎湖馬公機(jī)場。此次航班共搭載54名乘客和4名機(jī)組成員。航班預(yù)計于7月23日16時從高雄國際機(jī)場起飛，但由于麥德姆臺風(fēng)的影響，導(dǎo)致航班延誤至17時43分起飛。

當(dāng)馬公機(jī)場天氣好轉(zhuǎn)時，航管員也開始允許客機(jī)陸續(xù)降落。222號航班機(jī)組成員獲取可以降落的指令后，李義良機(jī)長開始查閱機(jī)場進(jìn)場圖，他們此次將使用甚高頻全向信標(biāo)（VOR）降落在20跑道。VOR是飛機(jī)上使用的短距離無線電導(dǎo)航設(shè)備，它利用接收地面上的固定無線電信標(biāo)所發(fā)射的介于108～117.95 MHz的超高頻信號來判斷飛機(jī)的具體位置，幫助客機(jī)維持正確航路。

18點(diǎn)43分，一架立榮航空7647號航班利用VOR安全降落在20跑道上，這架航班同樣是ATR-72型客機(jī)。222號航班將在7647號航班之后降落，當(dāng)時的氣象記錄顯示，風(fēng)向250度，風(fēng)速19節(jié)。

222號航班的機(jī)組成員開始最后的進(jìn)近程序（進(jìn)近程序是航空器根據(jù)飛行儀表提供的方位、距離和下滑信息，進(jìn)行的一系列預(yù)定的機(jī)動飛行程序），他們放出了客機(jī)襟翼，并放下了起落架。突然機(jī)場的儀表設(shè)備檢測到馬公機(jī)場的能見度從2 000 m驟降至600 m，并伴有亂流和垂直風(fēng)切變?？蜋C(jī)駕駛艙中氣氛也陡然緊張起來，機(jī)組成員發(fā)現(xiàn)他們看不到跑道的模樣。

駕駛艙中也響起警報聲，提醒機(jī)組成員客機(jī)需要注意障礙物并拉起客機(jī)。2名飛行員同時呼叫要求復(fù)飛，但這一切都太晚了，客機(jī)已經(jīng)擦上樹梢并撞向地面，這時距離機(jī)場不足1.6 km。管制員多次呼叫222號航班未果，他立刻啟動了應(yīng)急程序。

有目擊者稱，222號航班墜地后接連發(fā)生數(shù)次爆炸，引發(fā)大火瞬間吞噬了機(jī)身。西溪村的村民還以為發(fā)生了火災(zāi)并報警，救援隊(duì)員趕赴現(xiàn)場后才發(fā)現(xiàn)有客機(jī)墜毀。

222號航班最后的軌跡和殘骸分布圖

散落的客機(jī)的1號發(fā)動機(jī)

事故調(diào)查

事發(fā)后，救援隊(duì)員從事故現(xiàn)場救出11名幸存者，其中1名在送醫(yī)過程中不治身亡。客機(jī)的殘骸也影響了救援進(jìn)度，最終導(dǎo)致48人罹難，此外還造成5名居民輕傷。

隨后，飛航安全調(diào)查委員會（以下簡稱“飛安會”）也派人員展開調(diào)查。調(diào)查員進(jìn)場后對客機(jī)殘骸進(jìn)行勘察，其中一項(xiàng)主要任務(wù)是找到客機(jī)的“黑匣子”。222號航班墜機(jī)的全貌顯示，客機(jī)的第一撞擊點(diǎn)在馬公機(jī)場20跑道頭東北方向850 m的樹林，最終墜毀在樹林東南方向200 m的住宅區(qū)中。

調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，222號航班在降落時并未對準(zhǔn)跑道，機(jī)組成員為何操作得如此離譜？當(dāng)調(diào)查員從殘骸中找到客機(jī)“黑匣子”時發(fā)現(xiàn)，駕駛艙語音記錄儀（CVR）和飛行數(shù)據(jù)記錄儀（FDR）的外殼均破裂變形，所幸里面的數(shù)據(jù)沒有遭到破壞。氣象雷達(dá)資料顯示，事發(fā)時氣象條件也在正常范圍內(nèi)。在222號航班降落前，馬公機(jī)場已經(jīng)解除麥德姆臺風(fēng)警報?？蜋C(jī)墜毀時臺風(fēng)更是遠(yuǎn)離馬公機(jī)場，它位于澎湖島西北200 km以外。

雖然臺風(fēng)并不是造成事故的直接原因，但其卻會帶來強(qiáng)降水和大風(fēng)等惡劣氣象環(huán)境。機(jī)場的監(jiān)控錄像顯示，事發(fā)時機(jī)場的能見度很糟糕，當(dāng)時下的是特大暴雨。根據(jù)222號航班降落時的情況，機(jī)組成員需要在最低能見度下看到跑道才能降落。根據(jù)錄像紀(jì)錄，當(dāng)時飛行員根本看不清跑道的位置。

222號航班為何在如此糟糕的能見度下被允許降落？

調(diào)查員決定走訪當(dāng)班的航管員了解情況。航管員稱19時的氣象報告顯示的能見度為1 600 m，而且當(dāng)時還剛剛降落了一架立榮航空的ATR 72型客機(jī)。

馬公機(jī)場是一座軍民兩用機(jī)場，氣象信息由軍方提供。氣象觀測員每隔半小時會到戶外進(jìn)行采集數(shù)據(jù)，例如風(fēng)向、風(fēng)速、溫度、氣壓等信息。就在222號航班墜機(jī)前8分鐘，氣象觀測員剛剛完成最后一次采集數(shù)據(jù)，當(dāng)時的能見度還能滿足安全降落的需求。

然而天氣瞬息萬變，當(dāng)222號航班準(zhǔn)備降落時，馬公機(jī)場的天氣快速惡化，能見度更是繼續(xù)下滑，他們還未來的及收到新的氣象信息，空難已經(jīng)發(fā)生。

飛行員看不到機(jī)場跑道，為什么不執(zhí)行復(fù)飛程序？222號航班會不會遭遇了機(jī)械故障？

調(diào)查員從客機(jī)的殘骸中得知，事發(fā)時客機(jī)運(yùn)行處于正常狀態(tài)，2個發(fā)動機(jī)也在正常運(yùn)轉(zhuǎn)。這也排除了客機(jī)機(jī)械故障的選項(xiàng)。

與此同時，實(shí)驗(yàn)室也解析出“黑匣子”里的數(shù)據(jù)。FDR的數(shù)據(jù)顯示，客機(jī)在墜機(jī)前一切正常，但是最后1分鐘時的飛行高度才60多 m，這遠(yuǎn)低于進(jìn)近程序中的最低下降高度（MDA）值。當(dāng)飛行員看不到機(jī)場跑道時，他們需要果斷執(zhí)行復(fù)飛程序。事發(fā)時李義良機(jī)長清楚地知道，馬公機(jī)場的MDA值為100 m，但他卻完全無視了這一重要參數(shù)。機(jī)組成員甚至在約60 m高度的地方關(guān)閉了自動駕駛儀，但等客機(jī)降至20 m時，他們?nèi)詻]有看到跑道的樣子。當(dāng)他們準(zhǔn)備復(fù)飛時，一切為時已晚。

此外，CVR錄音顯示，222號航班的2名飛行員均未遵守標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）行事。SOP能夠縮短新手應(yīng)對不熟練且復(fù)雜的任務(wù)時間，只要按照步驟指示就能避免錯誤發(fā)生。

一波未平一波又起。在222號航班事故調(diào)查尚未完結(jié)之時，復(fù)興航空公司又傳噩耗。2015年2月4日，復(fù)興航空235號航班，執(zhí)飛的ATR 72型客機(jī)因機(jī)械故障導(dǎo)致飛行員操作失誤，客機(jī)最終墜毀在臺北市南港區(qū)基隆河中，事故共導(dǎo)致43人遇難。

復(fù)興航空公司在7個月時間內(nèi)，接連發(fā)生2起嚴(yán)重空難，這也讓大眾對復(fù)興航空產(chǎn)生極大質(zhì)疑。也許2起空難的原因還有某種程度的共同之處。

復(fù)興航空成立于1951年5月21日，是中國臺灣地區(qū)首家民營航空公司。1983年被國產(chǎn)實(shí)業(yè)集團(tuán)接手，其主要運(yùn)營國內(nèi)航線和區(qū)域性國際航線。樞紐機(jī)場位于桃園國際機(jī)場和臺北松山機(jī)場。

空難事發(fā)前，復(fù)興航空進(jìn)入快速擴(kuò)張階段，其引進(jìn)了很多飛機(jī)，開通了很多航線，這就導(dǎo)致成熟飛行員短缺。飛行員的工作壓力也愈發(fā)增大，有的甚至每天執(zhí)飛8個航段。雖然有飛行員向公司管理層反映勞動力短缺的現(xiàn)象，但沒有獲得有效回應(yīng)。

調(diào)查員為了了解復(fù)興航空更深層次的問題，還特意讓ATR 72的飛行員在模擬機(jī)上執(zhí)飛高雄到馬公的航線。調(diào)查員在觀察中又有驚人的發(fā)現(xiàn)，飛行員在模擬飛行中均未遵守SOP，違規(guī)操作程序多達(dá)20余項(xiàng)。這也讓222號航班空難成為一種必然。

事后整改

2016年1月29日，飛安會發(fā)布最終事故報告，對復(fù)興航空、管理當(dāng)局、ATR客機(jī)制造商和馬公機(jī)場提出整改意見。

整改意見要求復(fù)興航空必須執(zhí)行有效的安全措施，徹底完善公司的安全管理系統(tǒng)和機(jī)組成員訓(xùn)練計劃。包括機(jī)組資源管理差錯和威脅管理、內(nèi)部核查人員的專業(yè)培訓(xùn)和安全管理系統(tǒng)。機(jī)組成員必須接受標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，并從根本上防止機(jī)組成員違反標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，或發(fā)生不安全行為。此外，復(fù)興航空還需解決機(jī)組成員短缺問題，尤其需要加強(qiáng)飛訓(xùn)部門的管理能力。安全管理人員還需具備飛行操作、安全和飛行資料分析、安全風(fēng)險評估與管理、人為因素和安全調(diào)查等專業(yè)技能。機(jī)組成員也需進(jìn)行疲勞管理教育和培訓(xùn)。

整改意見要求管理當(dāng)局必須加強(qiáng)對機(jī)組成員的紀(jì)律管理和遵守標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序的監(jiān)督。制定安全管理系統(tǒng)的詳細(xì)操作指南，包括風(fēng)險評估和管理、飛行品質(zhì)監(jiān)控系統(tǒng)和相關(guān)資料分析和安全績效監(jiān)控。檢討現(xiàn)行的監(jiān)管計劃，并制定一套聚焦于防范風(fēng)險和評估航空作業(yè)安全的機(jī)制措施。

整改意見要求ATR廠商要將ATR72-500型客機(jī)安裝新款增強(qiáng)型緊急警告系統(tǒng)。重新審視飛行數(shù)據(jù)記錄儀文件中的錯誤信息，并及時提供修訂手冊給航空公司。