家庭醫(yī)生簽約和慢性病管理對(duì)社區(qū)高血壓控制效果及其影響因素分析

魏嵐，霍永生

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001）

高血壓是臨床常見(jiàn)的慢性疾病。老年人為高血壓高發(fā)人群，疾病治愈難度大，需終身服藥監(jiān)測(cè)治療。高血壓常與其他危險(xiǎn)因素共存，為重要的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素之一?？蓳p傷心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在健康管理等事件中可發(fā)揮極大的作用。自2011年開(kāi)始施行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容之一，通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)已簽約的居民提供基本和約定的醫(yī)療及健康管理服務(wù)，使患者血壓得以較好的控制［1］，同時(shí)在社區(qū)建立慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理［2］，更能有效地控制高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2017年9月就診于蕪湖市鏡湖新城社區(qū)的300例高血壓患者，男 178例，女 122例，年齡 45～90歲，平均（65.3±10.2）歲。患者入選標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版》中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg［3］。并將3組高血壓患者按照我國(guó)采用的血壓分類(lèi)和標(biāo)準(zhǔn)，分別分為1、2、3級(jí)，1級(jí)高血壓：SBP為140～159 mmHg和（或）DBP為90～99 mmHg；2級(jí)高血壓：SBP為 160～179 mmHg和（或）DBP為 100～109 mmHg；3級(jí)高血壓：SBP為≥180 mmHg和（或）DBP≥110 mmHg；其中1級(jí)高血壓患者181例，2級(jí)高血壓患者99例，3級(jí)高血壓患者20例。將300例患者隨機(jī)分為家庭醫(yī)生簽約組、對(duì)照組及慢性病管理組，各100例。3組人群的性別、年齡、體重指數(shù)、生活方式、運(yùn)動(dòng)、文化程度、職業(yè)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組施行常規(guī)社區(qū)治療干預(yù)和健康管理等措施，成立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，包括全科醫(yī)生1人，社區(qū)護(hù)士3人，公衛(wèi)醫(yī)生1人。其措施包括：為高血壓患者建立個(gè)人電子健康信息檔案，發(fā)放健康體檢卡，社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓。

家庭醫(yī)生簽約組在對(duì)照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上實(shí)行家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容包括：（1）以“安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”為標(biāo)準(zhǔn)，以?xún)和?、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點(diǎn)人群，為轄區(qū)居民提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。如組織高血壓患者的健康知識(shí)講座，使患者意識(shí)到治療高血壓疾病的重要性，并掌握與疾病相關(guān)的基本知識(shí)。進(jìn)行飲食指導(dǎo)：囑患者清淡飲食，控制油脂、食鹽用量，增加蔬菜、水果攝入量。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：建議患者進(jìn)行體育鍛煉，堅(jiān)持每天飯后散步。進(jìn)行高血壓用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期用藥的重要性，要求患者必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不能擅自減藥、停藥。進(jìn)行生活方式指導(dǎo)：囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒酒。進(jìn)行心理指導(dǎo)：告誡患者保持愉悅的心情，授予緩解精神壓力的方法。（2）健康體檢：為簽約的居民提供適宜的健康體檢項(xiàng)目，針對(duì)不同人群設(shè)定相應(yīng)的體檢套餐。（3）居民健康評(píng)估：對(duì)簽約居民身體狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)其評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化健康指導(dǎo)方案，并告知健康活動(dòng)信息，提供家庭藥箱指導(dǎo)等。（4）健康咨詢(xún)：對(duì)簽約家庭每年至少1次的健康“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的管理服務(wù)電話健康咨詢(xún)，提供個(gè)性化的健康知識(shí)指導(dǎo)，免費(fèi)發(fā)放健康教育資料。（5）基本醫(yī)療服務(wù)和常見(jiàn)病診治服務(wù)并提供常見(jiàn)病對(duì)癥藥品。（6）中醫(yī)藥服務(wù)：提供中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)包括：①針刺、灸法、拔罐、推拿、牽引、中藥薰蒸等治療；②中草藥服務(wù)；③中成藥服務(wù)。（7）康復(fù)服務(wù)：提供嬰幼兒護(hù)理、產(chǎn)后護(hù)理、殘疾康復(fù)等。（8）預(yù)約服務(wù)：對(duì)預(yù)約本單位的患者提供醫(yī)療服務(wù)及三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家醫(yī)療服務(wù)。（9）轉(zhuǎn)診服務(wù)：根據(jù)居民病情需求或本人意愿，幫助聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，安排轉(zhuǎn)診。（10）約定服務(wù)：簽約居民和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同協(xié)商開(kāi)展的特殊醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)。

慢性病管理組是在對(duì)照組管理方式的基礎(chǔ)上對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行定期隨訪，詢(xún)問(wèn)用藥情況，免費(fèi)進(jìn)行血壓測(cè)量，并指導(dǎo)他們定時(shí)定量服用降壓藥物，將血壓變化情況記錄入社區(qū)慢性病患者的健康管理檔案中；制定多種健康教育咨詢(xún)及講座，為患者提供個(gè)性化指導(dǎo)；為患者制定合理科學(xué)的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并定期電話隨訪及要求門(mén)診觀察。以上這些管理持續(xù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 包括3組每個(gè)級(jí)別的收縮壓和舒張壓、運(yùn)動(dòng)量、遵醫(yī)行為、生活方式（吸煙、酗酒、高鹽高脂飲食）及服藥依從性、情緒控制、心腦血管并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者管理前后3個(gè)級(jí)別的血壓變化比較 管理前3組患者3個(gè)級(jí)別的SBP、DBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但管理后家庭醫(yī)生簽約組和慢性病管理組SBP、DBP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并且研究發(fā)現(xiàn)，慢病管理組和家庭醫(yī)生簽約組以高血壓病3級(jí)控制效果較為突出，見(jiàn)表1。

表1 3組高血壓患者管理前后血壓變化比較

2.2 3組高血壓患者管理后各項(xiàng)指標(biāo)比較 3組患者管理前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；6個(gè)月管理后，慢性病管理組和家庭醫(yī)生簽約組與對(duì)照組比較，酗酒習(xí)慣、高鹽高脂飲食、運(yùn)動(dòng)量、服藥依從性、遵醫(yī)行為、情緒控制、心腦血管并發(fā)癥指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組高血壓患者管理后各項(xiàng)指標(biāo)比較（%）

3 討論

在本研究中，家庭醫(yī)生簽約組和慢性病管理組的酗酒習(xí)慣、高鹽高脂飲食、運(yùn)動(dòng)量、服藥依從性、遵醫(yī)行為、情緒控制、心腦血管并發(fā)癥的控制效果比對(duì)照組優(yōu)勢(shì)明顯（P＜0.05）與文獻(xiàn)結(jié)果

［4］相似；3組人群的吸煙行為情況并沒(méi)有顯著差異，可能是因?yàn)槲鼰熓情L(zhǎng)期養(yǎng)成的習(xí)慣，改變需要一個(gè)過(guò)程，還需進(jìn)一步研究。顯而易見(jiàn)，家庭醫(yī)生簽約和慢性病健康管理可有效控制社區(qū)高血壓患者病情。

近年來(lái)，家庭醫(yī)生簽約作為社區(qū)衛(wèi)生綜合改革重要內(nèi)容，被廣泛應(yīng)用于社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理中，并取得了良好的效果［5］。通過(guò)對(duì)高血壓患者施行家庭醫(yī)生制服務(wù)管理模式，免費(fèi)為社區(qū)高血壓患者建立健康檔案，發(fā)放健康教育宣傳文件，實(shí)施老年人健康管理，免費(fèi)提供健康咨詢(xún)；從而使高血壓患者的家庭與家庭醫(yī)生的形成了伙伴關(guān)系，建立更有效的聯(lián)系［6］。

慢性病是以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病為代表的一組疾病，已成為影響居民健康的嚴(yán)重問(wèn)題。尤以高血壓在社區(qū)健康問(wèn)題中較為突出，高血壓控制不好會(huì)引起一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在其并發(fā)癥預(yù)防中起重要作用。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理模式能有效實(shí)施對(duì)高血壓患者的規(guī)范化管理，改變了社區(qū)高血壓患者的生活方式并提高了服藥依從性，從而有效地控制社區(qū)高血壓；慢性病管理組對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行慢性病健康管理及隨訪，在隨訪中全面了解高血壓患者的實(shí)際情況，對(duì)高血壓患者提出個(gè)性化的指導(dǎo)和建議，有利于患者提高對(duì)自身高血壓病情的認(rèn)識(shí)和治療依從性。并定期進(jìn)行電話、家庭、門(mén)診隨訪，進(jìn)一步降低高血壓患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量［7-8］。