內(nèi)鏡介入治療潰瘍性上消化道出血的臨床療效觀察

盧俊林

潰瘍性上消化道出血是因胃酸或胃蛋白酶改變后侵襲黏膜，最終造成潰瘍血管破裂所致，臨床多表現(xiàn)為嘔血黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭及氮質(zhì)血癥[1]。及時(shí)止血，避免貽誤對(duì)保障治療效果，防止病情進(jìn)展具有重要意義，目前臨床單純藥物治療療效有限，內(nèi)鏡介入止血具有創(chuàng)傷小、止血快的特點(diǎn)，既往報(bào)道顯示內(nèi)鏡介入治療有助于提高止血效果[2]，內(nèi)鏡止血逐漸成為消化道出血的首選止血方案[3]，我院自2014年以來(lái)將內(nèi)鏡用于潰瘍性上消化道出血患者取得顯著成果，積累一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2014年9月至2017年9月我院收治的潰瘍性上消化道出血患者80例作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)據(jù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組性別、年齡、病程、潰瘍類型及出血程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合潰瘍性上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有嘔血黑便、面色蒼白、心率增快，內(nèi)鏡檢查Forrest分級(jí)Ⅰb-Ⅱa級(jí)，大便潛血陽(yáng)性；②此次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

①肝腎功能嚴(yán)重不全者。②合并有肝硬化或胃底靜脈曲張者。③合并有惡性腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血及再生障礙性貧血者。

三、治療方案

1.觀察組

觀察組患者入院后即用GIF-2T240型奧林巴斯電子胃鏡檢查，找到潰瘍出血點(diǎn)，用0.9%氯化鈉溶液沖洗使視野清晰，根據(jù)出血點(diǎn)選擇3～5個(gè)注射點(diǎn)，胃鏡指引下在潰瘍出血點(diǎn)基底部注射1:10 000腎上腺素2 mL/點(diǎn)，總量≤10 mL。根據(jù)潰瘍大小，將1～5枚金屬鈦夾經(jīng)胃鏡活檢通道置入，使鈦夾與潰瘍組織垂直，按壓收緊后，離斷鈦夾。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后退出胃鏡。

2.對(duì)照組

經(jīng)胃鏡檢查確定出血點(diǎn)后，經(jīng)鉗道將裝有止血夾的止血夾釋放器送入，對(duì)準(zhǔn)出血部位，將止血夾推送至病灶處，鉗夾出血血管，完成止血。

兩組均給予靜脈滴注奧美拉唑40 mg+100 mL生理鹽水，2次/d，連續(xù)治療1周。

四、觀察指標(biāo)

在治療結(jié)束后評(píng)定臨床療效[5]，痊愈：吐血黑便在1周內(nèi)停止，大便潛血連續(xù)3天陰性，無(wú)伴隨癥狀；顯效：吐血黑便1周內(nèi)停止，大便潛血試驗(yàn)陰性或（+），伴隨癥狀顯著緩解；有效：出血黑便1周內(nèi)改善，大便潛血（+），伴隨癥狀有改善；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。記錄患者出血停止時(shí)間，出血停止標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)嘔血黑便，靜臥脈搏＜90次/min，腸鳴音＜5次/min[6]。記錄治療期間輸血率、治療結(jié)束后1周再出血率及住院時(shí)間，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，等級(jí)分類資料采用秩和檢驗(yàn)，其它采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組治療效果比較

觀察組治愈26例，治愈率為65%，對(duì)照組治愈17例，治愈率為 42.5%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.073，P=0.044）。觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組基本資料比較

表2 兩組臨床療效比較 [n（%）]

二、兩組止血效果和恢復(fù)情況比較

觀察組出血停止時(shí)間、再出血率及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；80例患者中僅對(duì)照組1例因失血過(guò)多，血紅蛋白＜70 g/L進(jìn)行輸血，兩組輸血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組止血效果比較

三、兩組安全性比較

觀察組惡心1例，口干1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%；對(duì)照組惡心嘔吐2例，口干2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%。兩組均未發(fā)生白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞降低及其他異常表現(xiàn)的病例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（連續(xù)校正χ2=0.180，P=0.671）。

討 論

潰瘍性上消化道出血是臨床常見急重癥，H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑能抑制胃酸分泌，增加血小板功能，收縮破裂血管，從而促進(jìn)出血病灶區(qū)的血液凝固[7]，達(dá)到止血目的，但臨床對(duì)其療效報(bào)道不一，尤其是中重度出血患者止血效果有限[8-9]。隨著胃鏡技術(shù)的進(jìn)步，胃鏡下局部注射和機(jī)械止血效果逐漸引起臨床重視，被用于潰瘍性上消化道出血的診斷和治療。

本研究在胃鏡指導(dǎo)下進(jìn)行局部注射聯(lián)合金屬鈦夾機(jī)械止血，通過(guò)局部注射腎上腺素使局部組織腫脹發(fā)白，從而擠壓局部毛細(xì)血管，壓迫出血病灶[10]，形成血栓進(jìn)而發(fā)揮止血作用。該方法簡(jiǎn)便廉價(jià)，但潰瘍性上消化道出血患者應(yīng)謹(jǐn)防醫(yī)源性潰瘍和消化道穿孔[11]，因而在進(jìn)行局部注射時(shí)，注射點(diǎn)不宜過(guò)多，筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)出血程度以3～5個(gè)為宜。另外，本研究在胃鏡指導(dǎo)下利用金屬鈦夾直接夾閉出血血管，胃鏡為夾閉止血提供了清晰的手術(shù)視野，使術(shù)者準(zhǔn)確把握止血夾釋放部位與出血灶接觸的角度及夾閉力度，提高止血效果，有報(bào)道顯示胃鏡指導(dǎo)下止血總有效率可達(dá)97%～100%[12]，與本文結(jié)果相近。為降低再出血率，置入金屬鈦夾時(shí)應(yīng)將其充分打開，鉗夾時(shí)應(yīng)迅速準(zhǔn)確，以防止損壞夾持裝置，避免鈦夾脫落所致的再出血。孫金鋒等[13]對(duì)比內(nèi)鏡下腎上腺素局部注射聯(lián)合金屬鈦夾與常規(guī)藥物在潰瘍性上消化道出血中的效果也發(fā)現(xiàn)前者能顯著縮短止血和住院時(shí)間，提示內(nèi)鏡用于潰瘍性上消化道出血有助于縮短出血時(shí)間，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。此外，本研究中兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，與既往報(bào)道一致[14]，提示兩種止血方案具有較高的安全性。

本研究中，觀察組仍有2例發(fā)生再出血，均因潰瘍面積較大，金屬鈦夾脫落引起，因而在進(jìn)行夾閉時(shí)應(yīng)在胃鏡下準(zhǔn)確定位出血病灶，并保證出血病灶位于夾閉組織中央，垂直對(duì)準(zhǔn)后再釋放鈦夾，以防止治療后脫落引起的再出血。另有學(xué)者建議對(duì)于直徑＞3 mm的出血血管者應(yīng)直接行外科手術(shù)干預(yù)[15]，以避免再出血甚至因治療不當(dāng)出現(xiàn)大出血。本研究樣本量小，未對(duì)此開展前瞻性對(duì)比研究，有待于今后進(jìn)一步對(duì)比觀察。

綜上所述，內(nèi)鏡介入治療潰瘍性上消化道出血能顯著提高治療效果，促進(jìn)患者早期恢復(fù)，且具有較高的安全性。