中國衛(wèi)生費(fèi)用及其籌資結(jié)構(gòu)的地區(qū)差異分析

余玉榮, 郝慧芬, 劉巧艷, 李麗清,

近年來,伴隨經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平逐步提高。2013年中國衛(wèi)生總費(fèi)用為31 668.95億元,比2012年增長10.74%,高于當(dāng)年的GDP增長速度7.67%。衛(wèi)生費(fèi)用增長速度低于醫(yī)改以來的平均增速12.5%,衛(wèi)生費(fèi)用在一定程度上得到控制,衛(wèi)生發(fā)展水平進(jìn)一步提高。由于政策以及資源等差異,地區(qū)之間衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平差距較大。如2013年北京市人均衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)到6 337.38元,是貴州省人均衛(wèi)生費(fèi)用1 577.7元的4倍多。此外,不同地區(qū)間籌資結(jié)構(gòu)差異也較大,如西藏地區(qū)政府衛(wèi)生支出達(dá)到64.42%,而上海市政府衛(wèi)生支出僅為20.09%?；\統(tǒng)的衡量中國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展明顯缺乏科學(xué)性。本文利用聚類方法對(duì)中國內(nèi)地31個(gè)省市的人均衛(wèi)生費(fèi)用和籌資結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,通過對(duì)聚類結(jié)果的探究,分析各省市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展差異的程度和原因。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料主要來源于2000—2014年的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》,利用資料中的各地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用及籌資結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù),選取其中的人均衛(wèi)生費(fèi)用、政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出作為聚類的變量進(jìn)行分析。

1.2 指標(biāo)選取

選取2013年人均衛(wèi)生費(fèi)用、衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)作為變量,對(duì)31個(gè)省市進(jìn)行聚類分析。人均衛(wèi)生費(fèi)用是指一個(gè)國家,在一定時(shí)期內(nèi),每個(gè)人在衛(wèi)生領(lǐng)域支出的貨幣表現(xiàn),包括政府與社會(huì)提供及個(gè)人負(fù)擔(dān)數(shù)額的合計(jì)[1]。衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)指地區(qū)衛(wèi)生總支出中政府、社會(huì)及個(gè)人現(xiàn)金支出所占比例的情況[2]。

1.3 層次聚類分析方法

1.3.1 聚類分析法 該方法是在沒有先驗(yàn)知識(shí)的情況下,利用樣本或變量數(shù)據(jù)特征的親疏程度進(jìn)行自動(dòng)分類,并生成分類結(jié)果的一種多元統(tǒng)計(jì)方法[3]。

1.3.2 層次聚類方法 即聚類過程是按照一定層次進(jìn)行的分析方法,它主要包括Q型聚類和R型聚類。Q型聚類可聚集相似特征的樣本,分離差異較大的樣本;R型聚類可聚集類似變量,分離差異變量[4]。

2 結(jié)果

2.1 人均衛(wèi)生費(fèi)用的聚類分析

通過對(duì)31個(gè)省市的人均衛(wèi)生費(fèi)用進(jìn)行分析,其層次聚類結(jié)果可以分為四類地區(qū)。第一類北京、上海;第二類為天津;第三類為廣東、西藏、山東、重慶、寧夏、遼寧、陜西、江蘇、吉林、內(nèi)蒙古、青海、浙江、新疆;第四類為黑龍江、湖北、福建、海南、四川、河北、安徽、山西、甘肅、湖南、廣西、河南、云南、江西、貴州。在人均衛(wèi)生費(fèi)用的聚類分析中,第三類和第四類的聚類結(jié)果出現(xiàn)了東中西部省市混合的狀況,衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平異于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。見圖1。

圖1 人均衛(wèi)生費(fèi)用聚類分析樹狀圖

以聚類結(jié)果為基礎(chǔ),對(duì)這四類地區(qū)人均衛(wèi)生費(fèi) 用的均值進(jìn)行比較分析。聚類為第一類地區(qū)的北京和上海人均衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)5 753.80元,比天津高34.82%。第二類地區(qū)天津人均衛(wèi)生費(fèi)用為3 750.10元,與第三類地區(qū)的人均衛(wèi)生費(fèi)用2 670.17元差距也較大,故自成一類。第三類區(qū)域中,東部占比38%,西部占比54%,第三類區(qū)域由東部和西部地區(qū)構(gòu)成,人均衛(wèi)生費(fèi)用均值為2 670.17元。第四類區(qū)域中,80%為中部和西部地區(qū)省市,中部占比46.67%,西部占比33.33%,人均衛(wèi)生費(fèi)用處四類地區(qū)最低,為1 950.42元。見圖2。

2.2 籌資結(jié)構(gòu)聚類分析

由樹形圖可見,如果將籌資結(jié)構(gòu)情況聚為五類。第一類為北京、上海。第二類為天津、浙江、廣東、江蘇、遼寧、福建、山東、新疆。其中福建、新疆還有其余省市各為一亞類。第三類為黑龍江、吉林、湖北、陜西、河北、山西、重慶、內(nèi)蒙古、安徽、云南、四川、甘肅、河南、寧夏,其中黑龍江、吉林與其他省市各為一小類。第四類為廣西、江西、貴州、青海、海南。其中海南、廣西為一小類,其他三省為一小類。第五類為西藏。見圖3。

圖2 四類區(qū)域人均衛(wèi)生費(fèi)用均值比較圖

圖3 衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)聚類分析樹狀圖

北京、上海作為中國政治文化和經(jīng)濟(jì)中心,代表了目前中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的最高水平,其籌資結(jié)構(gòu)與其他區(qū)域的差別較為顯著。其中最為明顯的就是其社會(huì)籌資占衛(wèi)生總籌資的比重達(dá)56.08%,居全國最高,為第一類地區(qū)。第二類地區(qū)中除了新疆為西部地區(qū)外,其他都為東部發(fā)達(dá)地區(qū)。該類地區(qū)的政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例分別為26.47%、41.09%、32.53%,基本符合合理籌資結(jié)構(gòu)比例30%、40%和30%。第三類地區(qū)基本上由中部和西部地區(qū)省市構(gòu)成,其中個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出高達(dá)37.64%,在衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)中居于主導(dǎo)地位,當(dāng)?shù)鼐用裨谛l(wèi)生方面存在較大的致貧風(fēng)險(xiǎn)。東北三省中,黑龍江和吉林籌資相似性更高同屬第三類地區(qū)。遼寧省為第二類地區(qū),具有更合理的籌資結(jié)構(gòu)。數(shù)據(jù)表明,2013年遼寧省社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比例為40.09%與黑龍江省和吉林省的33.97%和29.16%存在較大差異。2013年遼寧省政府衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出的增長比例為14.64%,為三省最高。第四類地區(qū)的政府支出比重較高,超過了國內(nèi)大部分區(qū)域,相關(guān)地區(qū)政府對(duì)衛(wèi)生方面的重視程度較高。西藏是五類地區(qū)中最為特別的一個(gè)省,其獨(dú)占一類,和其他省市的籌資結(jié)構(gòu)差異較大。西藏地區(qū)政府衛(wèi)生支出高達(dá)64.42%,個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出僅為7.74%,醫(yī)療衛(wèi)生支出大部分依賴政府扶持。見圖4。

圖4 五類地區(qū)籌資結(jié)構(gòu)比較圖

3 討論與建議

3.1 地區(qū)差異分析

在人均衛(wèi)生費(fèi)用的聚類分析中,北京、上海為中國的政治、文化和經(jīng)濟(jì)中心,天津?yàn)閮H次于一類地區(qū)的東部發(fā)達(dá)地區(qū)。兩地經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來了高人均收入和較好的醫(yī)療條件,當(dāng)?shù)鼐用裼袟l件和能力在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入更多。這就是第一類和第二類地區(qū)人均衛(wèi)生費(fèi)用的均值較高,且北京、上海高于天津,天津自成一類的原因所在;人均衛(wèi)生費(fèi)用聚類的第三類主要由西部和東部地區(qū)構(gòu)成,西部部分省市人均衛(wèi)生費(fèi)用與東部省市趨同。東部地區(qū)人均衛(wèi)生費(fèi)用較高,可用經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、技術(shù)進(jìn)步帶來的投入增加、人民健康意識(shí)加強(qiáng)等因素來加以解釋。西部地區(qū)人均衛(wèi)生費(fèi)用與東部地區(qū)數(shù)值趨同值得探究。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn),這與西部地區(qū)地廣人稀、交通便利性差、醫(yī)療資源相對(duì)稀缺等因素帶來的高醫(yī)療成本有關(guān)。

衛(wèi)生籌資不僅涉及衛(wèi)生資源生產(chǎn)、分配和利用的全過程,它還具有資金籌集、購買服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等功能,這些都與公平和效率密切聯(lián)系[5]。在籌資結(jié)構(gòu)分析中,第一類地區(qū)的社會(huì)衛(wèi)生籌資比例最高,與兩地的事業(yè)單位和企業(yè)數(shù)量較多有關(guān)(企業(yè)必須要繳納社會(huì)保險(xiǎn))。另外,兩市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),人均收入較高,居民參加商業(yè)保險(xiǎn)的意識(shí)較為強(qiáng)烈,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)支付意愿和支付能力也較高。以上這些因素都會(huì)使得社會(huì)衛(wèi)生籌資的比重上升;從其他發(fā)展中國家的經(jīng)驗(yàn)來看,目前中國合理的籌資結(jié)構(gòu)是政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比例分別為30%、40%和30%[6]。新疆與其他7個(gè)東部地區(qū)聚類為第二類地區(qū),籌資結(jié)構(gòu)合理性明顯優(yōu)于其他西部地區(qū),新疆的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)可為中西部地區(qū)籌資結(jié)構(gòu)的合理優(yōu)化提供借鑒;第三類地區(qū)個(gè)人現(xiàn)金支出居全國最高,當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)療負(fù)擔(dān)最重,衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)合理性較差;西藏為西部地區(qū),由于歷史等原因,其經(jīng)濟(jì)比較落后、人民生活水平較低,相應(yīng)的必然存在醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施落后、人民醫(yī)療支付能力弱等問題。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療方面的相關(guān)支出大部分依賴于政府支持。因此,西藏地區(qū)政府衛(wèi)生支出高達(dá)64.42%,個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出僅為7.74%,其籌資結(jié)構(gòu)自成一類。

3.2 建議

通過以上實(shí)證分析,為尋求地區(qū)與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的人均衛(wèi)生費(fèi)用以及合理的籌資結(jié)構(gòu)提出以下政策建議。

3.2.1 確保政府在衛(wèi)生工作中的主導(dǎo)地位 衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)品很多都與公共產(chǎn)品具有類似特征,由市場自身調(diào)節(jié)容易出現(xiàn)秩序混亂和資源浪費(fèi)的現(xiàn)象[7]。縱觀世界,在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家中,2013年日本、英國、德國的政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重分別為83.2%、83.3%、76.8%,發(fā)達(dá)國家政府在衛(wèi)生支出方面承擔(dān)著主要責(zé)任[8]。2013年中國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重僅為30.14%,遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家。同時(shí),相比于其他發(fā)展中國家,如馬來西亞、俄羅斯、泰國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重分別為54.8%、48.1%、80.1%,中國政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的支出仍有較大差距。因此,為滿足群眾的醫(yī)療需求,減輕人民的醫(yī)療負(fù)擔(dān),政府必須發(fā)揮在衛(wèi)生工作中的主導(dǎo)地位。此外,根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn),政府的合理扶持,不僅能改善貧困地區(qū)醫(yī)療水平,還可以對(duì)經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生很大的反作用[9]。綜上所述,各級(jí)政府特別是貧困地區(qū)政府更應(yīng)重視醫(yī)療保健水平的改善,利用其對(duì)經(jīng)濟(jì)增長的反作用,統(tǒng)籌民生與經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

3.2.2 統(tǒng)籌兼顧各類地區(qū)之間與地區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與衛(wèi)生費(fèi)用聯(lián)系密切,但并不能簡單地按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對(duì)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展水平進(jìn)行分類。通過本研究的聚類分析,衛(wèi)生費(fèi)用并不是嚴(yán)格按照東中西部劃分,如2013年個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出最低的西藏為西部經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū),又如東部發(fā)達(dá)地區(qū)江蘇的2013年衛(wèi)生費(fèi)用與地區(qū)生產(chǎn)總值的比值僅為3.74%,居全國最低。另外,東中西部區(qū)域內(nèi)各省市的衛(wèi)生發(fā)展水平也不盡相同,如2013年西部區(qū)域內(nèi)四川省個(gè)人現(xiàn)金支出比例為34.21%,西藏個(gè)人現(xiàn)金支出比例為7.47%,兩者相差4.6倍。因此,不能籠統(tǒng)地運(yùn)用經(jīng)濟(jì)視角來調(diào)控衛(wèi)生資源,要具體問題具體分析,統(tǒng)籌全局,在加大對(duì)中西部省市政策偏移的同時(shí),也要關(guān)注區(qū)域內(nèi)各省市的具體發(fā)展情況。

3.2.3 強(qiáng)化中央政府對(duì)衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)控 目前,中國各地政府衛(wèi)生支出絕大部分由當(dāng)?shù)卣袚?dān)。這和國際相關(guān)政策大不相同,大部分國家特別是發(fā)達(dá)國家的中央政府一般都是政府衛(wèi)生支出的主要承擔(dān)者[10]。我國區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,各地政府財(cái)政收入的差距較大,使得不同區(qū)域政府衛(wèi)生支出的差異也較大。如2013年廣東省政府衛(wèi)生支出為667.69億元,比西藏地區(qū)高14.04倍。針對(duì)衛(wèi)生事業(yè)屬地化管理的弊端,中央政府必須制定一些向中西部不發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜的衛(wèi)生政策,加大中央政府對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的投入比例,減輕當(dāng)?shù)卣l(wèi)生支出的財(cái)政壓力。此外,運(yùn)用法律形式界定各級(jí)政府的衛(wèi)生支出責(zé)任,防止當(dāng)?shù)卣缓碗S意性情況的出現(xiàn)。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的物質(zhì)保障。在對(duì)中國各省市人均衛(wèi)生費(fèi)用和籌資結(jié)構(gòu)的聚類分析中,出現(xiàn)了東中西部省市混同的現(xiàn)象。部分西部地區(qū)人均衛(wèi)生費(fèi)用與東部發(fā)達(dá)地區(qū)趨同的原因可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的聯(lián)系不大,而是由于醫(yī)療成本過高所致;相對(duì)于西部地區(qū),中部地區(qū)個(gè)人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生支出的比重更高,居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重,衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)合理性較差。統(tǒng)籌兼顧地區(qū)之間與地區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,確保政府在衛(wèi)生工作中的主導(dǎo)地位,強(qiáng)化中央政府對(duì)衛(wèi)生資源宏觀調(diào)控的政策建議可緩解以上衛(wèi)生事業(yè)區(qū)域發(fā)展不平衡的現(xiàn)象。