甘肅省2003—2014年社會基本醫(yī)療保險籌資變化趨勢分析

丁倩, 胡原生, 胡曉斌, 王懷岐, 陳媛, 達(dá)哇卓瑪, 苗苗, 馬麗麗

社會衛(wèi)生支出指政府外的社會各界對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入,包括社會醫(yī)療保障支出、商業(yè)健康保險費(fèi)、社會辦醫(yī)支出、社會捐贈援助、行政事業(yè)性收費(fèi)收入等[1],是衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來源的主要構(gòu)成部分之一,其主要體現(xiàn)是社會醫(yī)療保障性支出,主要包括社會基本醫(yī)療保險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和個人補(bǔ)充醫(yī)療保險。我國社會基本醫(yī)療保險主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三項內(nèi)容[2]。甘肅地處中國西北,經(jīng)濟(jì)很不發(fā)達(dá),城鎮(zhèn)化水平低,農(nóng)業(yè)人口所占比重高。甘肅省自2003年和2007年分別開始試點實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,近年來,三大基本醫(yī)療保險迅速發(fā)展,但保障能力依舊很低。到目前為止,尚未有文章從籌資狀況方面對甘肅省的社會基本醫(yī)療保險進(jìn)行分析,本文從衛(wèi)生籌資角度入手,對甘肅省2003-2014年社會基本醫(yī)療保險籌資狀況進(jìn)行分析,縱向包括醫(yī)改前后共11年的數(shù)據(jù),其數(shù)據(jù)全面,來源可靠,能夠說明甘肅省社會基本醫(yī)療保險多年來的變化狀況,可為改善甘肅省社會基本醫(yī)療保險籌資現(xiàn)狀提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)主要來源于甘肅衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果。甘肅省2003—2014年社會衛(wèi)生籌資總額及其構(gòu)成、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)、參保率、籌資基金總額等數(shù)據(jù)主要來源于歷年甘肅省衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展公報,部分來源于甘肅省新農(nóng)合管理中心及社會保障管理部門,人口信息、GDP和相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)主要來源于甘肅省發(fā)展年鑒(2015)及歷年甘肅省國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報。部分?jǐn)?shù)據(jù)為相關(guān)部門的調(diào)查訪談,個別數(shù)據(jù)利用現(xiàn)有資料及相關(guān)參數(shù)進(jìn)行估算。

1.2 核算方法

以國民經(jīng)濟(jì)核算理論為基礎(chǔ),采用國民經(jīng)濟(jì)核算方法、國家衛(wèi)生總費(fèi)用核算框架,參考 WHO/OECD衛(wèi)生費(fèi)用核算工具,應(yīng)用國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心提供的亞國家級衛(wèi)生總費(fèi)用核算模板基于籌資來源法進(jìn)行核算[3-5]?；I資來源法包括政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出三部分,本文核算范圍主要涉及社會衛(wèi)生支出。其中社會醫(yī)療保障支出包括各類社會醫(yī)療保障項目籌集的資金總額,但不包括政府的直接投入和補(bǔ)助;商業(yè)健康保險費(fèi)指城鄉(xiāng)居民自愿參加的商業(yè)健康保險所繳納的保費(fèi)總額,包括財產(chǎn)保險中的健康險保費(fèi)和人壽保險中的健康險保費(fèi);社會辦醫(yī)支出反映除政府外的社會各界對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的直接投入,包括企業(yè)及機(jī)關(guān)事業(yè)單位辦醫(yī)支出、社會衛(wèi)生固定資產(chǎn)投資等;社會捐贈援助指非營利性機(jī)構(gòu)籌集或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受的直接用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或救助家庭醫(yī)療費(fèi)用的資金,主要來自國內(nèi)外社會各界如紅十字會、殘聯(lián)、慈善總會等的捐贈,但不包括用于基本建設(shè)的資金;行政事業(yè)性收費(fèi)收入指衛(wèi)生行政事業(yè)單位收取的各項行政事業(yè)性收費(fèi),主要來自企業(yè)等單位所交納的各項費(fèi)用,剔除已經(jīng)實施收支脫鉤和歸并預(yù)算管理的行政事業(yè)性收費(fèi)。

本文運(yùn)用籌資來源法對甘肅省2003-2014年衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行核算研究,分析評價甘肅省2003-2014年社會基本醫(yī)療保險的籌資來源、籌資總量和內(nèi)部構(gòu)成,反映其社會衛(wèi)生籌資的主要特征和衛(wèi)生籌資的公平合理性。其中,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由納入的繳費(fèi)單位和個人按國家規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例繳納,機(jī)關(guān)和財政供養(yǎng)事業(yè)單位繳納的基金以及財政對基本醫(yī)療保險基金補(bǔ)助,計入政府衛(wèi)生補(bǔ)助中。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險籌資總額包括居民個人繳納基金以及中央和地方財政的補(bǔ)助,其中各級政府的補(bǔ)助及其相關(guān)政府部門為救助人群繳納的費(fèi)用,包括在政府衛(wèi)生補(bǔ)助中。

1.3 相關(guān)概念

1.3.1 名義值 指不考慮通貨膨脹所得到的報告期內(nèi)籌資基金的市場價格總額,受實物數(shù)量和價格因素影響。

1.3.2 可比值 指扣除價格變動因素,以基期價格水平或采用一個特定時期的價格水平作為不變價格來計算得到的籌資基金總額,只反映產(chǎn)品數(shù)量變化[6]?？杀戎?名義值/平減指數(shù)。

1.3.3 平減指數(shù) 當(dāng)年平減指數(shù)=當(dāng)年GDP名義值/[基期GDP名義值×(當(dāng)年生產(chǎn)總值指數(shù)/基期生產(chǎn)總值指數(shù))]。平減指數(shù)反映了剔除通貨膨脹等因素對物價水平的影響后,相對于基年物價水平的現(xiàn)期物價水平。本文平減指數(shù)是以2003年為基期計算。

1.3.4 人均籌資受益額 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人均籌資受益額=當(dāng)年籌集資金名義值/當(dāng)年該保險的參保人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計分析

所有統(tǒng)計資料及數(shù)據(jù)在Excel 2010軟件中建立數(shù)據(jù)庫,以描述性統(tǒng)計方法為主,結(jié)合統(tǒng)計圖表進(jìn)行分析,主要采用率和構(gòu)成比等指標(biāo)來反映甘肅省2003-2014年社會基本醫(yī)療保險的發(fā)展情況。

2 結(jié)果

2.1 甘肅省社會衛(wèi)生籌資總體發(fā)展?fàn)顩r

2003—2014年,甘肅省社會衛(wèi)生籌資總額呈增長趨勢,從2003年的18.21億元增長到2014年的164.19億元。從社會衛(wèi)生籌資的構(gòu)成來看,社會基本醫(yī)療保險是社會衛(wèi)生籌資的主體,所占比例在40%～60%上下波動。2006年以前,商業(yè)醫(yī)療保險在甘肅省社會衛(wèi)生籌資中尚能占20%左右,而到2006年以后,商業(yè)醫(yī)療保險占社會衛(wèi)生籌資的比重均降至10%以下。社會辦醫(yī)支出對社會衛(wèi)生籌資的貢獻(xiàn)歷年會有波動,但其比重基本在20%～30%之間。社會團(tuán)體捐助和其他收入,包括民政、慈善、紅十字會等機(jī)構(gòu)的捐贈款等在社會衛(wèi)生籌資中所占比重很小,歷年都在3%以下。見圖1。

2.2 甘肅省2003—2014年社會基本醫(yī)療保險構(gòu)成狀況

2003—2014年,甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險占社會衛(wèi)生籌資的比重最大,基本都在30%以上,2009年最高,達(dá)到42.65%;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所占比重基本穩(wěn)定在1.5%左右,變化幅度很小,2014年僅為0.32%;新農(nóng)合在試行的幾年占社會衛(wèi)生籌資比重都小于1%,而在2006年逐漸全面推進(jìn)之后所占比重大幅度上升,2014年達(dá)到7.96%。見圖2。

圖1 甘肅省2003—2014年衛(wèi)生籌資構(gòu)成狀況

圖2 甘肅省2003—2014年社會基本醫(yī)療保險構(gòu)成狀況

2.3 甘肅省2003—2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資狀況

甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參合人數(shù)逐年增加,從2003年的145.99萬人發(fā)展到2014年的302.60萬人;籌資金額總體也呈增長趨勢,2003年僅為6億,到2014年達(dá)到60億;籌資金額可比值大體呈現(xiàn)增長態(tài)勢,從2003年的5.19億元增長到2014年的34.18億元?；I資金額中,各級財政補(bǔ)助從2007年的9 517萬元逐年增長至2014年的90 884萬元,財政補(bǔ)助占籌資金額的比例除2008年外,多年來均維持在10%以下,人均籌資受益額大體呈逐年增長趨勢,從2003年的416.69元增長至2014年的2 003.09元。見表1。

表1 甘肅省2003-2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資狀況

2.4 甘肅省2007—2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資狀況

甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險自2007年實行以來,參保人數(shù)逐年增加,從2007年的228.05萬人增長到2014年的328.05萬人,參保率也從開始實行的71.71%逐年上升,2009年后維持在97%以上,2014年達(dá)到97.82%,籌資基金收入從2007年的2億增加至2014年的10億,人均籌資受益額從2007年的88.22元逐步增長至2014年的368.13元?；I資構(gòu)成中,政府財政補(bǔ)助占比多年來基本在60%以上,2012年以后基本在80%上下波動。見表2。

表2 甘肅省2007-2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資情況

2.5 甘肅省2003—2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險發(fā)展?fàn)顩r

甘肅省新農(nóng)合2003年開始試點實行,參保人數(shù)由2003年的71.53萬人,逐年增加至2014年的1 925.92萬人,參合率從87.59%發(fā)展到98.26%,籌資基金由2003年的2 135萬元增長到2014的73.63億元,政府財政補(bǔ)助由1 423萬增加至60億,個人籌資由711萬增加至12億,政府財政補(bǔ)貼占比自2003年開始起就在60%以上,2007年后均在80%以上,2011年后財政補(bǔ)貼占比雖有下降趨勢,但仍然保持在80%以上,人均籌資受益額總體也呈增長趨勢,從2003年的29.85元增加至2014年的382.33元。見表3。

表3 甘肅省2003-2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險籌資發(fā)展?fàn)顩r

3 討論

從2003—2014年甘肅省社會衛(wèi)生籌資總額總體呈增長趨勢,增長速度很快,但社會衛(wèi)生籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重一直偏低,2014年甘肅省社會衛(wèi)生籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用比重為28.82%,遠(yuǎn)低于全國平均水平(38.05%),而經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的北京、上海等城市都在50%以上。2014年甘肅省人均社會衛(wèi)生籌資為633.69元,遠(yuǎn)低于全國平均水平(982.34元),而經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市北京、上海人均社會衛(wèi)生籌資為甘肅省的5～6倍?？傮w上甘肅省社會衛(wèi)生籌資在整個衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比偏低,作用較弱,是制約甘肅省衛(wèi)生總費(fèi)用發(fā)展的“瓶頸”所在。

3.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險逐步成熟,細(xì)節(jié)仍需完善

甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從2003年的146萬人增長到2014年的302.60萬人,12年翻了一倍多,籌資金額從2003年的6億增長至2014年的60億,年度間最大增幅為62.36%,11年間平均增幅為21.17%,發(fā)展速度很快;籌資金額近來年基本占到甘肅省社會衛(wèi)生籌資總額的30%以上,最大甚至達(dá)到42.65%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合籌資在社會衛(wèi)生籌資中所占的比重,是社會基本醫(yī)療保險籌資的主要部分;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的籌資總額中也較少依賴各級財政補(bǔ)貼,多年來財政補(bǔ)貼所占比例基本在10%以下。從2003年以來,甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴(kuò)大,參保率不斷提高,人均籌資受益額也從2003年的416.69元增長至2014年的2 003.09元。經(jīng)近些年不斷的改革努力,自2009年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險開始實施個人賬戶政策,為參保人今后的年老患病累積了部分資金。甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)過近年來的快速發(fā)展,基本實現(xiàn)了規(guī)范管理和收支平衡,運(yùn)行狀況良好。但在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施和發(fā)展過程中,依舊存在很多細(xì)節(jié)問題。就全國橫向?qū)Ρ葋砜?甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險能力還較弱,以2012年數(shù)據(jù)為例,全國城鎮(zhèn)職工基本社會醫(yī)療保險人均籌資受益額為2 628元,而甘肅省僅為1 683元[7],遠(yuǎn)低于全國同期平均水平,這與甘肅省經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后、居民收入水平低、城鎮(zhèn)化水平低有關(guān)。再者,社會醫(yī)療保險是進(jìn)行資源再分配,實現(xiàn)社會公平性和福利性的重要手段之一,但從目前來看,甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,多年來占社會衛(wèi)生籌資比重最高幾乎均在30%以上(新農(nóng)合所占比多年來均在10%以下,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險僅占1%左右),覆蓋人群卻是最小的,甚至低于城鎮(zhèn)居民覆蓋人群。因此,為更好地保障城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)需求,有必要通過擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋條件等方式進(jìn)行改革。

3.2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋廣,水平低,公平性差

甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從2007年的228.05萬人增加到2014年的328.05萬人,參保率從2007年的71.71%逐年迅速增加,從2011年開始,參保率就達(dá)到了97%以上,基本覆蓋全部城鎮(zhèn)居民,使城鎮(zhèn)居民擁有了最為基本的醫(yī)療保健制度,這在一定程度上促進(jìn)了城鎮(zhèn)居民增加衛(wèi)生服務(wù)利用、滿足了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要[8]。2007年,甘肅省城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不低于120元,發(fā)展至2014年,統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)提高至每人320元,人均籌資受益額從2007年的88.22元逐步增長至2014年的368.13元,發(fā)展勢態(tài)良好。然而,從總體水平上,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平很低,占社會衛(wèi)生籌資比重始終在1%左右,2014年僅為0.32%,低于新農(nóng)合所占比例,相比城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險差距更大,這與參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對象大多為學(xué)生和城鎮(zhèn)無業(yè)居民有關(guān)。過低的籌資水平,讓其抵御風(fēng)險的能力很低。而在籌資構(gòu)成中,政府財政補(bǔ)助所占比例很高,自2007年以來,基本都在60%以上,近幾年甚至在80%上下波動,這說明甘肅省城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險較多依賴于各級財政補(bǔ)助,居民個人籌資能力相對薄弱。因此,可以根據(jù)居民個人經(jīng)濟(jì)情況,分人群地適當(dāng)提高個人繳費(fèi)水平。

其次,甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌水平雖逐年提高,且財政補(bǔ)貼所占比例較大,但同期以廣東為例的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份、以廣西為例的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份[9-12],城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)均高于甘肅省,因此,在通過提高個人繳費(fèi)水平的同時,也應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況適當(dāng)比例增加中央和地方財政補(bǔ)貼。就2014年的數(shù)據(jù)來看,甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人均籌資受益額為2 003元,但城鎮(zhèn)居民僅為308元,相對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不能體現(xiàn)出其社會公平性。

3.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展快,但較多依賴政府財政補(bǔ)助

甘肅省新農(nóng)合于2003年開始試點實行并迅速發(fā)展,2007年覆蓋全省,參保人數(shù)由2003年的71.53萬人增加至2014年的1 925.92萬人,12年翻了近27倍,參合率多年來連續(xù)迅速上升,在2014年達(dá)到98.26%,基本覆蓋全體農(nóng)村居民,為省內(nèi)農(nóng)村居民提供了基本的醫(yī)療服務(wù)保障。2014年甘肅省新農(nóng)合籌資基金總額為73.63億,是2003年籌資總額的344倍,而人均籌資受益額總體也呈增長趨勢,籌資標(biāo)準(zhǔn)從2003的每人30元,發(fā)展至2014年的每人410元。甘肅省經(jīng)過多年的努力,不斷擴(kuò)大報銷范圍與報銷比例,一定程度上滿足了農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的問題。但與此同時,其發(fā)展中所面臨的問題卻也十分嚴(yán)峻。

首先,籌資基金中政府財政補(bǔ)貼占比自2003新農(nóng)合開始實行時就在60%以上,之后幾年占比不斷擴(kuò)大,2007年后均在80%以上,2011年后,新農(nóng)合財政補(bǔ)貼占比雖呈下降趨勢,但仍保持在80%以上,這說明甘肅省新農(nóng)合從一定意義上依賴于政府的財政出資。就2014年甘肅省新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)資金來源來看,人均基金410元,其中各級財政補(bǔ)助320元,農(nóng)民個人出資90元,而吉林省的數(shù)據(jù)顯示[13],吉林省2014年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為390元,略低于甘肅省的籌資標(biāo)準(zhǔn),但農(nóng)民個人繳納金額與甘肅省一致,而甘肅、吉林兩省農(nóng)民個人繳納的費(fèi)用與全國經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)省市相比尚有一定差距,這說明甘肅省農(nóng)民個人的籌資能力非常有限,且籌資模式的政府依賴性太強(qiáng),沒有合乎法規(guī)保障的穩(wěn)定的籌資模式。所以,應(yīng)該按照地方經(jīng)濟(jì)增長率、物價消費(fèi)指數(shù)和農(nóng)民人均收入,適當(dāng)提高農(nóng)民個人的籌資水平,對貧困人口進(jìn)行醫(yī)保補(bǔ)助,并建立有法可依穩(wěn)定的籌資模式[14]。

其次,中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示,甘肅省農(nóng)民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出的比重逐年增高,2014年甘肅省農(nóng)民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出的比重為8.41%,醫(yī)療衛(wèi)生保健方面的支出為農(nóng)民帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而2014年甘肅省新農(nóng)合基金的人均籌資受益額僅為382.33元,與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相比有較大差距,這對醫(yī)療保健給農(nóng)民帶去的過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來說,作用十分有限,因此,在建立穩(wěn)健的籌資模式的同時,應(yīng)積極探索多元化的籌資渠道,以緩解農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的問題。