武漢市三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意向調(diào)查

賀哲, 紀(jì)磊, 馮占春

我國(guó)不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師資源分布不均,公立醫(yī)院醫(yī)生“會(huì)診”“外出行醫(yī)”等醫(yī)療行為普遍但不夠規(guī)范。為規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為,促進(jìn)醫(yī)師合理流動(dòng),確保醫(yī)療質(zhì)量安全,國(guó)家衛(wèi)生部于2009年起頒布《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》,開(kāi)始對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行規(guī)范。為響應(yīng)國(guó)家號(hào)召,武漢市衛(wèi)生局于2012年頒布實(shí)施了《武漢市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法(試行)》,開(kāi)始在武漢市推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)工作。然而,據(jù)《湖北日?qǐng)?bào)》稱,兩年內(nèi)申請(qǐng)人數(shù)卻不足十人,多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的作用并未得到真正發(fā)揮。本研究旨在了解武漢市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意向,從醫(yī)師的視角找出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作推行中存在的問(wèn)題和障礙,提出相應(yīng)的解決措施和建議,為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2016年7-8月,對(duì)武漢市最具代表性的10家三級(jí)甲等醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究 采用文獻(xiàn)內(nèi)容分析法,側(cè)重理清執(zhí)業(yè)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的起源、發(fā)展現(xiàn)狀和遇到的障礙,為后續(xù)研究提供理論依據(jù)。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查 結(jié)合文獻(xiàn)研究結(jié)果,自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷對(duì)武漢市10家三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查,隨機(jī)抽取工作日醫(yī)院門診和住院醫(yī)師,側(cè)重選取多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需求最大的內(nèi)科及外科,共發(fā)放回收360份問(wèn)卷,有效問(wèn)卷354份,有效回收率98.3%。

1.2.3 訪談法 就醫(yī)院人事制度與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療責(zé)任承擔(dān)主體、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)利益歸屬、現(xiàn)行法律制度與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等問(wèn)題,對(duì)10名三甲醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,了解其對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的看法和建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

調(diào)查數(shù)據(jù)用Epidata 3.02建庫(kù),采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。針對(duì)醫(yī)生對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度和選擇、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件、相關(guān)制度的設(shè)計(jì)等問(wèn)題,與其性別、年齡、科室、學(xué)歷、職稱、工作年限及是否有過(guò)兼職經(jīng)歷等因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本調(diào)查顯示,醫(yī)生職稱分布均衡,初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)職稱比例為1∶0.83∶0.62。97.5%的醫(yī)生對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持贊同意見(jiàn),其中有過(guò)兼職經(jīng)歷的醫(yī)生認(rèn)同度達(dá)100%;89.0%的醫(yī)生認(rèn)為若符合條件自己會(huì)選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè),其中有過(guò)兼職經(jīng)歷的醫(yī)生會(huì)選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的占93.3%。醫(yī)師是否有過(guò)兼職經(jīng)歷與其對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)同度(P=0.799)和選擇(P=0.827)并無(wú)顯著性影響。見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況 n,%

2.2 醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件的看法

66.9 %的醫(yī)生認(rèn)為三級(jí)及以上醫(yī)院的醫(yī)生可申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè);66.9%的醫(yī)生認(rèn)為主任醫(yī)師才可多點(diǎn)執(zhí)業(yè),18.9%的醫(yī)生認(rèn)為副主任醫(yī)師及以上即可。不同工作年限(P=0.042)對(duì)何種職稱的醫(yī)師可申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)態(tài)度有所不同,工作年限越高,認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)所需職稱越高。

41.5 %醫(yī)生認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)限定在本省內(nèi),16.9%認(rèn)為應(yīng)限定在本市內(nèi),41.5%認(rèn)為應(yīng)無(wú)限制;41.5%的醫(yī)生認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)個(gè)數(shù)應(yīng)為3個(gè),31.4%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)為2個(gè)。不同學(xué)歷(P＜0.001)和不同工作年限(P=0.001)對(duì)“醫(yī)師最多可在幾個(gè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)”問(wèn)題的觀點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,學(xué)歷越高的醫(yī)生更愿意去多個(gè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè);而工作年限處于10年左右的醫(yī)生希望多去幾個(gè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)積累經(jīng)驗(yàn)。

在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方向問(wèn)題上,認(rèn)為應(yīng)向下、平級(jí)、無(wú)限制醫(yī)院的醫(yī)生比例為1∶0.24∶0.63,大多數(shù)醫(yī)生愿意去下級(jí)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。性別對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方向的認(rèn)識(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013),女性醫(yī)生更贊同向下多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

2.3 醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的顧慮

醫(yī)生對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的顧慮調(diào)查顯示,“風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制不清晰,醫(yī)生利益無(wú)保障”是醫(yī)生最顧慮的問(wèn)題(76.3%),“法律保障制度問(wèn)題”(54.2%)和“所在醫(yī)院人事制度”(50.0%)緊隨其后。見(jiàn)表2。

表2 被調(diào)查醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的顧慮(限選)n,%

2.4 醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)制度的設(shè)想

調(diào)查顯示,7.6%的醫(yī)生認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)報(bào)酬“應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn),按工資比例”,53.4%認(rèn)為“應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn),按勞動(dòng)量大小”,4.2%認(rèn)為“無(wú)標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)市場(chǎng)情況調(diào)節(jié)”,33.9%認(rèn)為“與第二執(zhí)業(yè)單位協(xié)商,給予相應(yīng)報(bào)酬”。25.4%醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)生在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外地點(diǎn)執(zhí)業(yè)中發(fā)生醫(yī)療事故,責(zé)任由本人負(fù)責(zé),5.6%認(rèn)為由醫(yī)師原所在單位負(fù)責(zé),69.0%認(rèn)為由醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位負(fù)責(zé)。26.3%醫(yī)生認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需原工作單位明確同意,42.4%認(rèn)為需要原單位默認(rèn)同意,30.5%認(rèn)為不需要原單位同意。經(jīng)卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),與醫(yī)生性別、年齡、科室、學(xué)歷、職稱、工作年限及是否有過(guò)兼職經(jīng)歷等無(wú)顯著相關(guān)性。

2.5 對(duì)醫(yī)生訪談結(jié)果分析

對(duì)醫(yī)生訪談結(jié)果顯示:①不敢申請(qǐng)。醫(yī)生們不敢多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大壓力仍來(lái)自于原執(zhí)業(yè)醫(yī)院,醫(yī)院不放人或多點(diǎn)執(zhí)業(yè)影響其原本的晉升、績(jī)效、獎(jiǎng)金;同時(shí),第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與自身在薪酬、醫(yī)療損害賠償上難以厘清。②擔(dān)心未來(lái)。醫(yī)生們想到民營(yíng)醫(yī)院或自己開(kāi)辦診所進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè),但目前政策大多鼓勵(lì)去基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè),且民營(yíng)醫(yī)院認(rèn)同感不高,醫(yī)生自身品牌未形成,患者來(lái)源堪憂;同時(shí),醫(yī)保對(duì)患者的就醫(yī)具有很強(qiáng)的導(dǎo)向性,當(dāng)前的醫(yī)保政策緊跟公立醫(yī)院而非公立醫(yī)院醫(yī)生,醫(yī)生因獨(dú)立診療而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用難以報(bào)銷,不利于吸引患者。

3 討論與建議

3.1 人事制度的限制使醫(yī)師不敢申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

在限制因素中,人事制度是醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最擔(dān)心的問(wèn)題。醫(yī)生們不敢申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是顧慮“單位人”體制下,其薪酬、職稱晉升機(jī)會(huì)、福利等待遇的喪失。公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬待遇與科室緊密掛鉤,醫(yī)生很多科研項(xiàng)目來(lái)自醫(yī)院,且醫(yī)生職稱的晉升也表現(xiàn)明顯的“唯科研”和論資排輩,醫(yī)生原執(zhí)業(yè)醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的整個(gè)發(fā)展具有決定權(quán)。為此,可改變由醫(yī)院為職工提供社會(huì)保障和福利待遇的方式,使之社會(huì)化[1]。改革醫(yī)院職稱制度,建立適應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等不同崗位特點(diǎn)的職稱評(píng)審體系,實(shí)行評(píng)聘分開(kāi),使醫(yī)生的晉升不再是“唯科研”,也要重臨床,讓醫(yī)生敢流動(dòng)。

“單位人”體制下,醫(yī)生的時(shí)間安排受院方限制很大,醫(yī)生的自由時(shí)間常被占用,多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在時(shí)間上難保證。放眼國(guó)外,醫(yī)生主要是自由執(zhí)業(yè)者,以“社會(huì)人”身份存在。工作時(shí)間上,英國(guó)、日本對(duì)于公立醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)采取“4+1”模式,即在本院工作4天在外院兼職1天,在不影響本職工作的情況下醫(yī)生可申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在美國(guó)和德國(guó),醫(yī)生以州為地域進(jìn)行合法注冊(cè),可同時(shí)向本州內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。在美國(guó),醫(yī)生雖是自由職業(yè)者,但須按規(guī)定每周到社區(qū)醫(yī)院坐診1次[2]?！皢挝蝗恕斌w制下,醫(yī)生的公信力很大一部分來(lái)自于自身所處的醫(yī)院,一旦脫離,個(gè)人很難得到大眾的信服。當(dāng)醫(yī)療改革解放醫(yī)生,醫(yī)生成為“社會(huì)人”后,幾個(gè)醫(yī)生通過(guò)書(shū)面協(xié)議共同出資、共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),作為一個(gè)整體承擔(dān)因醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù),即“醫(yī)生集團(tuán)”[3]。這樣的模式更有利于醫(yī)生個(gè)人品牌的建立。

然而,放開(kāi)醫(yī)生,有兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題需要解決,一是醫(yī)保支付,二是醫(yī)療責(zé)任。對(duì)于醫(yī)保支付應(yīng)跟著醫(yī)生走,即原則上,只要是合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)生,無(wú)論是在公立醫(yī)院、私立醫(yī)院還是自己診所行醫(yī)因獨(dú)立診療而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用均應(yīng)納入醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng),包括社會(huì)醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保。如此,當(dāng)前正在試行的按病種付費(fèi)的支付方式也會(huì)自然建立。

3.2 完善醫(yī)療責(zé)任承擔(dān)機(jī)制,降低多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中,由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)主體不明確、制度設(shè)計(jì)不完善等原因,醫(yī)生對(duì)醫(yī)療糾紛顧慮極大。對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)主體,《國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意見(jiàn)》明確發(fā)生醫(yī)療事故時(shí),只需要當(dāng)事的醫(yī)院和醫(yī)生按相關(guān)的法律承擔(dān)責(zé)任即可;根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,在發(fā)生醫(yī)療事故時(shí),由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要賠償責(zé)任,而不是醫(yī)生[4]。這與本研究的調(diào)查結(jié)果一致。武漢市某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)處人員表示,醫(yī)生的流動(dòng)意味著自由,而自由與責(zé)任是相輔相成的概念,多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)自身的約束。同時(shí),醫(yī)生在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中創(chuàng)造的科研成果是歸自身所有還是歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有,若歸機(jī)構(gòu),歸哪個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[5]等,這些問(wèn)題在現(xiàn)有的法律法規(guī)中并未明確規(guī)定。

本研究顯示,醫(yī)生們認(rèn)為,多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師最好是有經(jīng)驗(yàn)的副主任及以上職稱醫(yī)師,且多點(diǎn)執(zhí)業(yè)個(gè)數(shù)在2～3個(gè)為宜。然而,實(shí)際調(diào)查中,流動(dòng)性最強(qiáng)的醫(yī)生卻是初中級(jí)醫(yī)生,他們本應(yīng)該在高級(jí)及有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的帶領(lǐng)下完善自身的專業(yè)和臨床知識(shí),若不加限制的進(jìn)行數(shù)量較多的多點(diǎn)執(zhí)業(yè),不僅耽誤自身的發(fā)展,還會(huì)為醫(yī)療糾紛埋下隱患[6]。同時(shí),本調(diào)查顯示,工作年限越高的醫(yī)生越認(rèn)為申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要較高的職稱。然而就國(guó)家政策的趨勢(shì)來(lái)看,多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的職稱要求由副高職稱調(diào)整至中級(jí),再調(diào)整至中級(jí)及以下。這之間的矛盾反映了加速多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)之間的矛盾。降低職稱加強(qiáng)考核是否能滿足多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的需求需要進(jìn)一步檢驗(yàn)。

針對(duì)以上問(wèn)題,可實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度,分擔(dān)醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn),緩解賠償壓力。同時(shí),改變醫(yī)生與保險(xiǎn)公司單獨(dú)簽約的局面,由醫(yī)學(xué)會(huì)或者多家醫(yī)院聯(lián)合與保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通,簽訂團(tuán)體性的醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)協(xié)議[7]。建立醫(yī)生第一執(zhí)業(yè)單位、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位、醫(yī)生及患者的分?jǐn)倷C(jī)制。由醫(yī)生和醫(yī)生的各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)單位簽訂具體的協(xié)議,分擔(dān)保險(xiǎn)金額。針對(duì)目前基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配套措施差的情況,可以建立基于雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的綠色通道,使不具備手術(shù)條件的基層或社區(qū)醫(yī)院的患者能夠及時(shí)轉(zhuǎn)向技術(shù)水平高、資源充足的大醫(yī)院,避免多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生不顧醫(yī)療條件、醫(yī)療設(shè)備等因素實(shí)施手術(shù),只看到眼前利益[8]。同時(shí),加強(qiáng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的統(tǒng)一管理,對(duì)各省市關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的申請(qǐng)、審核、變更注冊(cè)、檔案管理、事故責(zé)任的承擔(dān)、違反多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)定后應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任等予以統(tǒng)一規(guī)定和明確[9]。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)中國(guó)醫(yī)學(xué)組織對(duì)醫(yī)師信息的公開(kāi),考慮引入醫(yī)生和醫(yī)院的協(xié)會(huì)組織[10]。協(xié)調(diào)各方利益在準(zhǔn)入方面,對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資質(zhì)、工作時(shí)間、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的個(gè)數(shù)等進(jìn)行限定,確保多點(diǎn)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的降低。同時(shí)考慮到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的增加,需要對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)者相關(guān)法律法規(guī)等知識(shí)水平、技術(shù)規(guī)范和操作流程的實(shí)踐能力進(jìn)行考核,對(duì)其責(zé)任意識(shí)、團(tuán)隊(duì)責(zé)任感、奉獻(xiàn)精神進(jìn)行測(cè)評(píng)[11]。

3.3 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施需要民營(yíng)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套發(fā)展3.3.1 發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院,促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施 醫(yī)生多點(diǎn)

執(zhí)業(yè)的原因主要在于發(fā)揮特長(zhǎng)、增加收入、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作等。但目前的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間互相“幫扶”“會(huì)診”差異不大,相比規(guī)范后的多點(diǎn)執(zhí)業(yè),醫(yī)生們更想按原來(lái)“走穴”的方式進(jìn)行執(zhí)業(yè)[12]。一方面,國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)生到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè),對(duì)此應(yīng)有更多的政策傾斜和激勵(lì)措施;另一方面,民營(yíng)醫(yī)院在市場(chǎng)份額、規(guī)模、基礎(chǔ)設(shè)施上都與公立醫(yī)院有差距。武漢某三甲醫(yī)院醫(yī)生表示,一個(gè)成熟的醫(yī)生去民營(yíng)醫(yī)院做一個(gè)日間手術(shù)沒(méi)問(wèn)題,但卻由于國(guó)家沒(méi)有給民營(yíng)醫(yī)院相應(yīng)執(zhí)照不可能做一個(gè)心臟類的手術(shù)。同時(shí),一些大型手術(shù)需要幾十人的團(tuán)隊(duì),配合ICU等設(shè)備,病人手術(shù)完還要住院一周左右,多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生在民營(yíng)醫(yī)院根本實(shí)現(xiàn)不了。對(duì)此,民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展將會(huì)為醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)創(chuàng)造機(jī)會(huì)和平臺(tái)。

3.3.2 發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施 大部分醫(yī)生愿意向下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。然而,現(xiàn)階段我國(guó)基層衛(wèi)生組織配套設(shè)施差,很多治療項(xiàng)目難以開(kāi)展。由于基本藥物按機(jī)構(gòu)走的限制,醫(yī)生到基層開(kāi)藥可及性仍存在很大問(wèn)題,這樣會(huì)使基層病人不得不到大醫(yī)院救治?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源匱乏,配套醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量差,若單個(gè)醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)無(wú)相應(yīng)配套團(tuán)隊(duì),多點(diǎn)執(zhí)業(yè)效用會(huì)受很大影響[13]。同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺(tái)有限,與醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)想達(dá)到的收入目標(biāo)、發(fā)揮特長(zhǎng)等目標(biāo)存在一定出入,其可操作性也存在一定爭(zhēng)議。

對(duì)此,加強(qiáng)政府對(duì)基層衛(wèi)生組織的投入,合理引入社會(huì)資本,加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備和較高質(zhì)量醫(yī)護(hù)人員的引進(jìn),落實(shí)基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診制度,使基層衛(wèi)生組織軟硬件適應(yīng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的需求。消除當(dāng)下基本藥物按機(jī)構(gòu)給的現(xiàn)狀,保證基層藥物的可及性。同時(shí),就目前的醫(yī)療形式、醫(yī)院發(fā)展或是病人就醫(yī),稀缺的都是優(yōu)質(zhì)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生可與原有團(tuán)隊(duì)一起多點(diǎn)執(zhí)業(yè),緩解目前基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量不高的困境,同時(shí)降低多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。再者,為了調(diào)動(dòng)專家積極性,確保醫(yī)師下基層的長(zhǎng)效可持續(xù)性,可采取“行政干預(yù)+經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償“的方式。一方面,患者下沉后,由于醫(yī)保的杠桿作用,會(huì)有一部分保費(fèi)空余。可以通過(guò)服務(wù)價(jià)格和付費(fèi)方式的調(diào)整,支付多點(diǎn)執(zhí)業(yè)專家相應(yīng)費(fèi)用,在衛(wèi)生費(fèi)用這一蛋糕總數(shù)一定的情況下達(dá)到效用最大化。另一方面,加強(qiáng)對(duì)基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核,將其考核結(jié)果與職稱晉升、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤,達(dá)到行政干預(yù)的目的。