慢性病保健擴(kuò)展模型在社區(qū)高血壓干預(yù)中的應(yīng)用效果分析

李俊林, 蘇宇, 管文博, 熊巨洋, 郭丹丹, 涂憶橋

據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》顯示[1],2012年全國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%,而2002年我國成人高血壓患病率為18.8%的,10年上升近7%[2]。我國成人高血壓患病率呈不斷上升的趨勢,不僅給家庭和社會帶來了巨大的危害及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3],也成為了威脅我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題。由于高血壓及其并發(fā)癥具有病程遷延時(shí)間長、發(fā)病率高和致殘率高等特點(diǎn),如何加強(qiáng)高血壓患者的社區(qū)管理,提高其生活質(zhì)量,越來越受到社會各界的關(guān)注。低成本、更有效的社區(qū)高血壓患者預(yù)防及管理將是社區(qū)未來慢性病改進(jìn)策略的變化趨勢。美國管理學(xué)家Glasgow等[4]提出的慢性病保健擴(kuò)展模型(The Expanded Chronic Care Model,ECCM)是一種多種策略相結(jié)合的慢性疾病防治策略,是將人群健康促進(jìn)與慢性病保健模型的有機(jī)整合,旨在指導(dǎo)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)改革,特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),以便提高慢性病管理的效果。加拿大的一項(xiàng)研究表明,運(yùn)用慢性病保健擴(kuò)展模型進(jìn)行社區(qū)高血壓慢性病防治,在控制社區(qū)居民血壓上取得了顯著成效[5]。因此,本研究通過借鑒國外慢性病保健擴(kuò)展模型在社區(qū)高血壓干預(yù)中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),探索適宜我國城市社區(qū)高血壓防治模式,為進(jìn)一步有效控制居民血壓,提高其生活質(zhì)量提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

于2014年10月從武漢市35家公有制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選取人口穩(wěn)定性、經(jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生服務(wù)提供等方面較相近的10所社區(qū),每所社區(qū)隨機(jī)選取18歲以上并明確診斷的高血壓患者60名。然后隨機(jī)抽取5個(gè)社區(qū)的300名患者作為干預(yù)組,采取慢性病保健擴(kuò)展模型干預(yù)進(jìn)行高血壓管理;剩下5個(gè)社區(qū)的300名患者作為對照組,采取常規(guī)疾病管理模式。

1.2 研究方法

本研究采用干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究方法,共進(jìn)行了2次現(xiàn)場調(diào)查。于2014年10月進(jìn)行基線調(diào)查,對研究對象的一般情況和生命質(zhì)量指標(biāo)等進(jìn)行問卷調(diào)查,并進(jìn)行血壓檢測。2014年10-12月,根據(jù)ECCM模型要求培訓(xùn)慢病干預(yù)醫(yī)務(wù)人員,干預(yù)組按照慢性病保健擴(kuò)展模型進(jìn)行管理,對照組則采用常規(guī)慢性病管理方法。經(jīng)過6個(gè)月干預(yù)后,于2015年7月,再次對兩組研究對象的一般情況、血壓值和生命質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行問卷調(diào)查和檢測。

1.2.1 管理方法 對照組采用社區(qū)原有的管理方法,實(shí)施人群三級管理,即社區(qū)高血壓綜合防治,降低人群高血壓危險(xiǎn)因素,控制高血壓發(fā)病率和死亡率,預(yù)防高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。

干預(yù)組在原有社區(qū)管理基礎(chǔ)上,運(yùn)用慢性病保健擴(kuò)展模型進(jìn)行管理。該模型的重要概念和策略主要包括以下3方面的內(nèi)容:①自我管理。強(qiáng)調(diào)以患者為中心的理念,責(zé)任醫(yī)師根據(jù)不同患者的特點(diǎn)設(shè)定自我管理的目標(biāo)和實(shí)施方案,告知患者在慢性病管理中的地位,鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理,月末對患者自我管理的完成情況進(jìn)行評估。②責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。責(zé)任醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況,聯(lián)合患者健康改善目標(biāo),設(shè)計(jì)具體可行的健康實(shí)施計(jì)劃,并且監(jiān)督患者計(jì)劃的實(shí)施情況;建立醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的常規(guī)隨訪機(jī)制,保證團(tuán)隊(duì)的隨訪質(zhì)量,對患者的健康狀況信息、自我監(jiān)測等進(jìn)行記錄,責(zé)任醫(yī)生管理患者的效果與年終績效掛鉤。③健康促進(jìn)。干預(yù)組運(yùn)用混合健康教育干預(yù),即每周1次強(qiáng)化健康教育和每周至少1次的個(gè)人健康教育。教育內(nèi)容包括高血壓形成原因、致病因素、藥物干預(yù)、非藥物治療等,藥物干預(yù)內(nèi)容有降壓藥物的原理,常用藥物的機(jī)制、作用、注意事項(xiàng);非藥物治療包括合理生活習(xí)慣的養(yǎng)成,戒煙、限酒、飲食、鍛煉、心理平衡。教育形式為授課、宣傳板、宣傳手冊、手機(jī)告知、微信群等網(wǎng)絡(luò)方式。

1.2.2 研究內(nèi)容 調(diào)查方式為社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者通過電話通知高血壓患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站接受問卷調(diào)查。調(diào)查人員為經(jīng)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照統(tǒng)一的調(diào)查方案培訓(xùn)合格的社區(qū)工作人員。研究內(nèi)容主要包括:①人口學(xué)特征和社會經(jīng)濟(jì)特征,包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、工作狀態(tài);②身體及血壓情況,包括BMI、高血壓分級和并發(fā)癥情況;③生命質(zhì)量量表,采用國際上廣泛應(yīng)用的生命質(zhì)量工具SF-36生命質(zhì)量評價(jià)量表[6]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫,運(yùn)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要的分析方法有描述性分析、卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)等,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共進(jìn)行兩次現(xiàn)場調(diào)查,基線調(diào)查共發(fā)放問卷600份,回收問卷596份,問卷回收率為99.3%。第二次共發(fā)放問卷600份,回收問卷595份,問卷回收率為99.2%,其中對照組298份,干預(yù)組297份。

2.1 兩組患者基線調(diào)查的基本情況比較

干預(yù)組與對照組高血壓患者的性別、年齡、工作狀態(tài)的分布在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但干預(yù)組小學(xué)及以下、初中及高中的構(gòu)成比高于對照組(P＜0.05)。兩組在體重指數(shù)(BMI)及血壓類型和并發(fā)癥分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？傮w而言,干預(yù)組和對照組的基本情況在基線調(diào)查時(shí)比較接近。見表1。

表1 兩組人口學(xué)特征及患病情況 n,%

2.2 干預(yù)前后兩組血壓情況比較

采用成組t檢驗(yàn),比較兩組患者干預(yù)前后血壓的變化情況,結(jié)果顯示,干預(yù)前后,干預(yù)組的收縮壓下降明顯,收縮壓平均下降3.5 mm Hg,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.08,P＜0.01),舒張壓變化不顯著。對照組6個(gè)月后收縮壓和舒張壓變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組高血壓患者血壓水平干預(yù)前后差值比較

2.3 干預(yù)前后兩組生命質(zhì)量比較

對干預(yù)前后兩組生命質(zhì)量評價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較分析,因得分差值不符合正態(tài)性分布,故采用兩樣本W(wǎng)ilcoxon非參數(shù)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示,干預(yù)組和對照組高血壓患者的活力和精神健康半年后都在下降,但干預(yù)組的生理功能和生理職能干預(yù)后有明顯好轉(zhuǎn),對照組無明顯變化。兩組在軀體疼痛、社會功能、心理健康總分、生理健康總分4個(gè)維度上得分都好于基線調(diào)查時(shí)的得分(P＜0.05),而且干預(yù)組好轉(zhuǎn)程度要高于對照組。見表3。

表3 高血壓患者生命質(zhì)量基線-中期比較

3 討論

世界銀行針對中國慢性病做的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,未來20年,我國40歲以上人群慢性病的發(fā)病人數(shù)將增長3倍。實(shí)施以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病管理就是針對慢性病發(fā)生、發(fā)展的不同階段采取不同的措施,提供不同的服務(wù),對疾病采取“全程的管理”[7]。為提高慢性病的管理效果,世界衛(wèi)生組織一直倡導(dǎo)構(gòu)建多樣化的慢性病管理模式,有學(xué)者研究表明,最有效的慢性病干預(yù)措施是多策略相結(jié)合形成一個(gè)有機(jī)整體[4]。

3.1 慢性病保健擴(kuò)展模型對患者血壓及生命質(zhì)量的影響

作為高血壓診斷指標(biāo),血壓被定為本研究中高血壓患者的主要評估指標(biāo)之一。本研究的結(jié)果表明,實(shí)施基于慢性病擴(kuò)展性干預(yù)模式后,干預(yù)組高血壓患者收縮壓下降明顯。從兩組的健康相關(guān)生命質(zhì)量結(jié)果比較,干預(yù)組的生理功能和生理職能干預(yù)前后的得分要高于對照組;同時(shí),干預(yù)組的軀體疼痛、社會功能、心理健康總分、生理健康總分4個(gè)維度上得分都有明顯好轉(zhuǎn),而且干預(yù)組好轉(zhuǎn)程度要高于對照組。說明采用慢性病保健擴(kuò)展模型干預(yù)能夠提高慢性病患者的總體健康質(zhì)量,并且對降低收縮壓有一定的效果。

3.2 慢性病保健擴(kuò)展模型在慢性病管理中的重要意義

慢性病保健擴(kuò)展模型是一種多策略相結(jié)合的慢性疾病防治策略,是將人群健康促進(jìn)與慢性病保健模型有機(jī)整合,研究表明,社區(qū)是實(shí)行慢性病管理的最佳場所,可以為慢性病患者提供長期、連續(xù)、可靠的社區(qū)服務(wù)[8],與常規(guī)的干預(yù)模式相比,慢性病保健擴(kuò)展模型更重視社區(qū)發(fā)揮的作用,強(qiáng)調(diào)充分利用社區(qū)資源,注重患者與醫(yī)師的溝通與交流,社區(qū)中的醫(yī)生可以針對患者制定管理模型,對高血壓患者的生活、飲食及用藥進(jìn)行有效指導(dǎo),進(jìn)行信息跟蹤反饋,及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案,提高管理效率[9]。同時(shí),慢性病保健擴(kuò)展模型也強(qiáng)調(diào)自我管理、責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和健康促進(jìn)3個(gè)維度綜合干預(yù)措施的作用,通過對患者的藥物治療干預(yù)和生活方式干預(yù),提高患者對高血壓慢性病的認(rèn)知,減少危險(xiǎn)因素,控制或降低患者血壓,提高患者生命質(zhì)量,推廣慢性病保健擴(kuò)展模型對促進(jìn)我國社區(qū)高血壓控制工作具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

慢性病保健擴(kuò)展模型是國際上對慢性病管理模式的最新探索,由于實(shí)施該管理模式涉及包括衛(wèi)生系統(tǒng)、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、社區(qū)、自我管理和服務(wù)提供系統(tǒng)六大相關(guān)要素,對管理實(shí)施者、患者和相關(guān)支持條件提出較高要求,對我們探索也提出很大挑戰(zhàn)。同時(shí)由于本研究僅干預(yù)6個(gè)月,具體措施還沒有完全按照理論要求實(shí)施,干預(yù)時(shí)間短對干預(yù)效果和存在的具體問題還不能全面、客觀判斷,這需要在后期進(jìn)一步探討社區(qū)高血壓干預(yù)設(shè)計(jì)及其干預(yù)效果。