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    分級診療助力緊密型醫(yī)聯(lián)體平穩(wěn)渡過流感高峰
    ——羅湖區(qū)2015—2017年流感監(jiān)測結(jié)果分析

    2018-10-24 08:17:52宮芳芳孫喜琢黃永平彭強(qiáng)李文海
    現(xiàn)代醫(yī)院管理 2018年5期
    關(guān)鍵詞:高峰醫(yī)院

    宮芳芳,孫喜琢,黃永平,彭強(qiáng),李文海

    (深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán),廣東省深圳市 518001)

    2017年入冬以來,我國南北方省份流行性感冒(以下簡稱“流感”)活動水平上升較快,全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示,流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高于過去3年同期水平[1]。2017年12月13日至2018年1月19日(依然持續(xù)),深圳市疾控中心發(fā)布的流感指數(shù)持續(xù)達(dá)到Ⅱ級(易發(fā)生),其中,20日至26日為Ⅰ級(極易發(fā)生),提示深圳流感流行強(qiáng)度高,流感病例多。市疾控中心表示,2017年,深圳流感樣病例占門急診病例總數(shù)百分比(ILI%)出現(xiàn)了夏季和冬季2個高峰,其中,冬季高峰出現(xiàn)在12月下旬,高于往年同期水平[2]。為有效應(yīng)對流感疫情,切實(shí)保障群眾健康安全,2018年1月9日,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于做好2018年流感防治工作的通知》(國衛(wèi)發(fā)明電〔2018〕1號)和《流行性感冒診療方案(2018 年版)》,指導(dǎo)各地做好流感防治工作。

    1 深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)概況

    2015年8月20日,羅湖區(qū)整合區(qū)屬所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括羅湖區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦保院、區(qū)康復(fù)醫(yī)院、區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院和23家院辦院管社區(qū)健康服務(wù)中心(全區(qū)共有48家),成立一體化緊密型唯一法人代表的醫(yī)院集團(tuán)[3]。集團(tuán)成立后的重點(diǎn)工作是做實(shí)做強(qiáng)社區(qū)健康服務(wù)中心(簡稱“社康中心”,即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心),使其具備接診多發(fā)病、常見病的能力,以居民健康為核心,將預(yù)防前置,引導(dǎo)居民自覺形成首診到基層的習(xí)慣,建立起雙向轉(zhuǎn)診、分級診療的有序就醫(yī)新格局,最終實(shí)現(xiàn)讓居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”的改革目標(biāo)。

    羅湖區(qū)人民醫(yī)院是醫(yī)院集團(tuán)的核心醫(yī)院, 于2017

    年11月1日成功晉級三級甲等綜合醫(yī)院,羅湖轄區(qū)內(nèi)除羅湖醫(yī)院集團(tuán),還分布著深圳市人民醫(yī)院(三甲醫(yī)院)、深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院等5家市屬公立醫(yī)院、19家民營醫(yī)院以及其他診所、門診部等。本研究通過羅湖區(qū)2015—2017年的流感監(jiān)測,以羅湖區(qū)人民醫(yī)院和羅湖區(qū)48家社康中心收集到的流感樣病例為對象進(jìn)行分析。

    2 資料與方法

    2.1 資料來源

    流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,流感臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽,可有腸胃不適,早期與傳染性非典型肺炎的鑒別診斷困難[4]。本研究收集了2015—2017年羅湖區(qū)人民醫(yī)院門急診和羅湖轄區(qū)48家社康中心門診就診的病例,從中抽取所有流感樣病例(流感樣病例統(tǒng)計(jì)口徑包含急性上呼吸道感染、上呼吸道感染、感冒、急性咽炎、急性咽喉炎、急性咽峽炎、急性扁桃體炎7類病例)作為研究對象,共計(jì)1 831 241個流感樣病例。

    2.2 方法

    用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫,以月份為時間單位,通過折線圖分析2015—2017年三甲醫(yī)院和社康中心流感樣病例診療量的變化,通過流感高峰期當(dāng)月環(huán)比分析了解不同年份流感高峰對三甲醫(yī)院和社康的影響,通過社康中心診療量占比分析其分流患者的作用。

    3 結(jié)果

    3.1 醫(yī)院與社康中心流感樣病例診療量對比分析

    如圖1所示,社康和醫(yī)院流感樣病例診療量變化整體趨勢基本一致,2015年流感高峰出現(xiàn)在6月,醫(yī)院和社康中心的流感樣病例診療量在當(dāng)月均有明顯上浮。但值得注意的是,在2015年10月以前,醫(yī)院和社康診療量趨勢吻合度非常高,10月后社康診療量開始逐步上升,醫(yī)院診療量卻有小幅度下降,這一變化與羅湖醫(yī)院集團(tuán)成立(8月)后加強(qiáng)社康中心建設(shè)有一定相關(guān)性。

    圖1 2015年醫(yī)院與社康中心流感樣病例診療量趨勢對比

    如圖2所示,2016年流感高峰出現(xiàn)在3月,醫(yī)院和社康中心的流感樣病例診療量在當(dāng)月均有明顯上浮,趨勢圖吻合度較高,但值得關(guān)注的是,社康流感樣病例數(shù)3月環(huán)比增長 144.65%,而醫(yī)院環(huán)比增長僅102.23%,可見醫(yī)院受流感高峰影響的變化幅度已經(jīng)明顯低于社康。

    圖2 2016年醫(yī)院與社康中心流感樣病例診療量趨勢對比

    如圖3所示,2017年出現(xiàn)兩個流感高峰,分別在7月和12月,社康中心流感樣病例診療量折線圖清晰反映了兩個高峰,而醫(yī)院的流感樣病例診療量上升幅度相對溫和、沒有顯著變化。社康流感樣病例數(shù)7月環(huán)比增長 49.28%,醫(yī)院環(huán)比增長33.29%;社康流感樣病例數(shù)12月環(huán)比增長34.50%,醫(yī)院環(huán)比增長25.90%。由此可見,在2017年的兩次流感高峰中,醫(yī)院診療量的變化幅度逐漸降低,且每次變化幅度均低于社康中心。

    圖3 2017年醫(yī)院與社康中心流感樣病例診療量趨勢對比

    如圖4所示,社康中心診療量整體高于醫(yī)院,并且呈現(xiàn)波浪型上升的趨勢,醫(yī)院診療量變化整體趨穩(wěn),變化幅度不大。繼1月2日達(dá)到一個就診高峰后,1月15日再度出現(xiàn)就診高峰,說明此次流感持續(xù)時間長,到目前為止形勢依然嚴(yán)峻,防控干預(yù)還不能松懈,全人群普遍易感,流感警報尚未解除。

    根據(jù)每月社康中心流感樣病例診療量占醫(yī)院與社康中心流感樣病例診療量總和比例進(jìn)行分析。如圖5所示,社康中心流感樣病例診療量占比(以下簡稱“社康占比”)不斷提高,2015年社康占比平均水平維持在60.0%左右,2016年社康占比多在65.0%~73.0%,2017年社康占比每月均在70%以上,最高水平達(dá)到75.8%。如圖6所示,以“天”為單位分析2017年12月流感高峰的數(shù)據(jù),社康占比每天均在80.0%以上,最高水平達(dá)到85.4%。

    綜合2015—2017年醫(yī)院流感樣病例診療在流感高峰時的變化幅度逐漸降低,社康占比逐漸提高的結(jié)果,我們認(rèn)為居民首診在社康的意識明顯增強(qiáng),社康中心分流患者、減輕大醫(yī)院就診壓力的作用愈發(fā)明顯,分級診療的成效已經(jīng)顯現(xiàn)。

    3.2 羅湖區(qū)人民醫(yī)院急診科患者平均候診時間分析

    如圖7所示,2017年流感高峰期在7月和12月,通過統(tǒng)計(jì)羅湖區(qū)人民醫(yī)院2017年7月至12月每月急診科患者平均候診時間可見,急診兒科最長平均等候時間為41.4 min,較非流感時期的10.6 min增加了30.8 min;急診內(nèi)科最長平均等候時間為33.2 min,較非流感時期的12.6 min增加了20.6 min;急診外科最長平均等候時間為27.2 min,較非流感時期的15.6 min增加了11.6 min。在急診3個科室中,急診兒科受到的影響較大,但相較于同時期國內(nèi)部分地區(qū)出現(xiàn)的等候時間7 h或8 h來說,變化幅度并不大,總體來說,區(qū)人民醫(yī)院急診科在流感暴發(fā)期間患者等候時間并沒有明顯增加。

    羅湖區(qū)人民醫(yī)院急診科患者平均等候時間的變化分析,再次證明了分級診療制度的有效性,以及社康在分流患者方面的積極作用,在流感高峰期為大醫(yī)院贏得良好的診療環(huán)境,保障了特殊時期的服務(wù)質(zhì)量。

    4 討論

    在流感高峰期,上述變化,主要原因包括,羅湖醫(yī)院集團(tuán)以做實(shí)做強(qiáng)社康中心為工作重點(diǎn),社康中心綜合實(shí)力增強(qiáng),“接得住”,百姓愿意去,形成有效的分級診療制度;醫(yī)院集團(tuán)堅(jiān)持大衛(wèi)生、大健康理念,突出預(yù)防為主,防治結(jié)合。

    4.1 衛(wèi)生工作重心和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“雙下沉”, 做實(shí)做強(qiáng)社康中心

    4.1.1 區(qū)政府加大財政投入,改造提升社康中心就醫(yī)環(huán)境。為提高社康中心對居民的吸引力,區(qū)政府加大財政投入,改善就醫(yī)環(huán)境,社康中心平均業(yè)務(wù)用房面積由495平方米增加至765平方米,自有比例由27.08%上升至43.75%。

    圖4 2017年12月1日至2018年1月15日醫(yī)院與社康中心流感樣病例診療量趨勢對比

    圖5 2015—2017年社康中心流感樣病例診療量占比變化

    圖6 2017年12月1日至2018年1月15日社康中心流感樣病例診療量占比變化

    圖7 2017年7月至2018年1月羅湖區(qū)人民醫(yī)院急診科患者平均等候時間

    為有效破解基層“缺檢查”的難題,集團(tuán)依托遠(yuǎn)程診斷、放射影像、超聲、檢驗(yàn)和心電圖中心,抽調(diào)兩臺社區(qū)流動診斷車,到社康中心提供檢查拍片服務(wù),通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)即時傳送至遠(yuǎn)程診斷中心,30 min內(nèi)居民便可拿取診斷報告,實(shí)現(xiàn)了“基層檢查、醫(yī)院診斷”。

    4.1.2 壯大人才隊(duì)伍,提高社康中心服務(wù)能力。醫(yī)院集團(tuán)堅(jiān)持引進(jìn)與培養(yǎng)相結(jié)合,面向全國公開高薪招聘優(yōu)秀全科醫(yī)生,鼓勵集團(tuán)內(nèi)??漆t(yī)生參加全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),鼓勵集團(tuán)優(yōu)秀的專家在社康中心開設(shè)??乒ぷ魇?,聘請澳大利亞、丹麥優(yōu)秀全科醫(yī)生為高級顧問。通過上述舉措,全區(qū)社康中心工作人員增加至1 103人,全科醫(yī)師達(dá)到336人,每萬人口全科醫(yī)生配置達(dá)到3.35名(按常住人口100.4萬人核算)。

    4.1.3 以健康需求為導(dǎo)向,做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。按照4+X模式組建了238個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),依托家庭醫(yī)生服務(wù)信息支撐平臺,設(shè)計(jì)總結(jié)出5種工具、15個場景、37種簽約形式,覆蓋門診、住院、體檢、社康、保健辦、社區(qū)及特定的公共場所等,精簡了簽約流程,提高了簽約效率[5]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供基本服務(wù)包和個性化服務(wù)包服務(wù),累計(jì)提供服務(wù)250萬人次,切實(shí)提高居民簽約后的感受。

    4.1.4 普通門診下沉明顯,分級診療水到渠成。2017年全區(qū)社康中心診療量403.59萬人次,較2016年同比增長27.88%,其中,集團(tuán)舉辦社康中心診療量240.58萬人次,同比增長55.41 %,集團(tuán)舉辦社康中心診療量占集團(tuán)總診療量的53.04%。全年上轉(zhuǎn)7 004例,下轉(zhuǎn)8 189例,下轉(zhuǎn)明顯多于上轉(zhuǎn),有效破解了“上轉(zhuǎn)熱、下轉(zhuǎn)冷”的難題。

    4.2 樹立大健康理念,突出預(yù)防為主,防治結(jié)合

    醫(yī)院集團(tuán)順應(yīng)新時代要求,轉(zhuǎn)變發(fā)展方式,從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”,集全集團(tuán)之力做好預(yù)防保健工作,轄區(qū)居民健康素養(yǎng)水平顯著提高,由2016年的13.57%提高至21.31%。

    重視流感防治工作,未雨綢繆。流感最有效的預(yù)防措施就是注射流感疫苗[6],公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)<冶硎?,接種流感疫苗可以減少接種者感染流感的機(jī)會、減輕流感癥狀,疫苗接種率達(dá)60%以上時,可對整人群建立免疫屏障,避免流感大流行[7]。自2016年9月,醫(yī)院集團(tuán)為轄區(qū)60歲以上老年人免費(fèi)接種流感和肺炎疫苗,截至2017年底,共接種流感疫苗18 374例次。在流感高峰期,社康中心按集團(tuán)名中醫(yī)開具的中藥防感湯藥方熬制湯藥,免費(fèi)派發(fā)給有需要的居民,2017年7月共派發(fā)21 500包防感湯,2017年12月共派發(fā)14 615包防感湯,針對流感兒童高發(fā)的現(xiàn)象,社康中心主動聯(lián)系學(xué)校和幼兒園,到學(xué)校免費(fèi)發(fā)放防感湯,有效控制學(xué)校流感疫情傳播的態(tài)勢,同時,通過社區(qū)工作站、物業(yè)管理群等多種渠道,鼓勵轄區(qū)企業(yè)的工作人員免費(fèi)領(lǐng)取防感湯,提前做好防范工作。除此之外,流感高峰期,醫(yī)院集團(tuán)各社康均延長夜診時間1~2h,確保每位患者及時獲得診療服務(wù);加強(qiáng)宣傳教育工作,向居民派發(fā)預(yù)防流感宣傳頁;醫(yī)護(hù)人員利用一切機(jī)會向居民灌輸流感預(yù)防知識;在區(qū)疾控中心公衛(wèi)人員指導(dǎo)下,高標(biāo)準(zhǔn)完成公共場所消毒工作,加強(qiáng)對流感疫情的監(jiān)測等。

    將預(yù)防工作做在平時,絕大多數(shù)傳染病通過做好適宜的手衛(wèi)生是可以預(yù)防的,預(yù)防呼吸道傳染病除了要嚴(yán)防呼吸道傳播,更要注意手的清潔和消毒[8]。2017年,醫(yī)院集團(tuán)針對轄區(qū)幼兒園和小學(xué)開展“寶寶手衛(wèi)生計(jì)劃”,從小抓起寶寶手衛(wèi)生習(xí)慣,將洗手習(xí)慣提升到健康文化中,提高學(xué)校對經(jīng)手傳播疾病的防控能力。聯(lián)合區(qū)疾控中心組建講師團(tuán)隊(duì),到校園講解手衛(wèi)生知識,創(chuàng)作手衛(wèi)生視頻和歌曲,提高手衛(wèi)生傳播率和普及率。開展“小手拉大手”活動,通過孩子將健康生活知識帶回家影響大人的習(xí)慣,進(jìn)而帶動一個家庭健康素養(yǎng)水平的提升。截至2017年底,醫(yī)院集團(tuán)在全區(qū)70多家幼兒園舉辦了222場次培訓(xùn),約3 000名兒童、300名教師和2 000多名家長接受培訓(xùn)。

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