分級診療助力緊密型醫(yī)聯(lián)體平穩(wěn)渡過流感高峰
——羅湖區(qū)2015—2017年流感監(jiān)測結(jié)果分析

宮芳芳,孫喜琢,黃永平,彭強(qiáng),李文海

(深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，廣東省深圳市 518001)

2017年入冬以來，我國南北方省份流行性感冒(以下簡稱“流感”)活動水平上升較快，全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示，流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高于過去3年同期水平[1]。2017年12月13日至2018年1月19日(依然持續(xù))，深圳市疾控中心發(fā)布的流感指數(shù)持續(xù)達(dá)到Ⅱ級(易發(fā)生)，其中，20日至26日為Ⅰ級(極易發(fā)生)，提示深圳流感流行強(qiáng)度高，流感病例多。市疾控中心表示，2017年，深圳流感樣病例占門急診病例總數(shù)百分比(ILI%)出現(xiàn)了夏季和冬季2個(gè)高峰，其中，冬季高峰出現(xiàn)在12月下旬，高于往年同期水平[2]。為有效應(yīng)對流感疫情，切實(shí)保障群眾健康安全，2018年1月9日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于做好2018年流感防治工作的通知》(國衛(wèi)發(fā)明電〔2018〕1號)和《流行性感冒診療方案(2018 年版)》，指導(dǎo)各地做好流感防治工作。

1 深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)概況

2015年8月20日，羅湖區(qū)整合區(qū)屬所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括羅湖區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦保院、區(qū)康復(fù)醫(yī)院、區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院和23家院辦院管社區(qū)健康服務(wù)中心(全區(qū)共有48家)，成立一體化緊密型唯一法人代表的醫(yī)院集團(tuán)[3]。集團(tuán)成立后的重點(diǎn)工作是做實(shí)做強(qiáng)社區(qū)健康服務(wù)中心(簡稱“社康中心”，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，使其具備接診多發(fā)病、常見病的能力，以居民健康為核心，將預(yù)防前置，引導(dǎo)居民自覺形成首診到基層的習(xí)慣，建立起雙向轉(zhuǎn)診、分級診療的有序就醫(yī)新格局，最終實(shí)現(xiàn)讓居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”的改革目標(biāo)。

羅湖區(qū)人民醫(yī)院是醫(yī)院集團(tuán)的核心醫(yī)院， 于2017

年11月1日成功晉級三級甲等綜合醫(yī)院，羅湖轄區(qū)內(nèi)除羅湖醫(yī)院集團(tuán)，還分布著深圳市人民醫(yī)院(三甲醫(yī)院)、深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院等5家市屬公立醫(yī)院、19家民營醫(yī)院以及其他診所、門診部等。本研究通過羅湖區(qū)2015—2017年的流感監(jiān)測，以羅湖區(qū)人民醫(yī)院和羅湖區(qū)48家社康中心收集到的流感樣病例為對象進(jìn)行分析。

2 資料與方法

2.1 資料來源

流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，流感臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽，可有腸胃不適，早期與傳染性非典型肺炎的鑒別診斷困難[4]。本研究收集了2015—2017年羅湖區(qū)人民醫(yī)院門急診和羅湖轄區(qū)48家社康中心門診就診的病例，從中抽取所有流感樣病例(流感樣病例統(tǒng)計(jì)口徑包含急性上呼吸道感染、上呼吸道感染、感冒、急性咽炎、急性咽喉炎、急性咽峽炎、急性扁桃體炎7類病例)作為研究對象，共計(jì)1 831 241個(gè)流感樣病例。

2.2 方法

用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，以月份為時(shí)間單位，通過折線圖分析2015—2017年三甲醫(yī)院和社康中心流感樣病例診療量的變化，通過流感高峰期當(dāng)月環(huán)比分析了解不同年份流感高峰對三甲醫(yī)院和社康的影響，通過社康中心診療量占比分析其分流患者的作用。

3 結(jié)果

3.1 醫(yī)院與社康中心流感樣病例診療量對比分析

如圖1所示，社康和醫(yī)院流感樣病例診療量變化整體趨勢基本一致，2015年流感高峰出現(xiàn)在6月，醫(yī)院和社康中心的流感樣病例診療量在當(dāng)月均有明顯上浮。但值得注意的是，在2015年10月以前，醫(yī)院和社康診療量趨勢吻合度非常高，10月后社康診療量開始逐步上升，醫(yī)院診療量卻有小幅度下降，這一變化與羅湖醫(yī)院集團(tuán)成立(8月)后加強(qiáng)社康中心建設(shè)有一定相關(guān)性。

圖1 2015年醫(yī)院與社康中心流感樣病例診療量趨勢對比

如圖2所示，2016年流感高峰出現(xiàn)在3月，醫(yī)院和社康中心的流感樣病例診療量在當(dāng)月均有明顯上浮，趨勢圖吻合度較高，但值得關(guān)注的是，社康流感樣病例數(shù)3月環(huán)比增長 144.65%，而醫(yī)院環(huán)比增長僅102.23%，可見醫(yī)院受流感高峰影響的變化幅度已經(jīng)明顯低于社康。

圖2 2016年醫(yī)院與社康中心流感樣病例診療量趨勢對比

如圖3所示，2017年出現(xiàn)兩個(gè)流感高峰，分別在7月和12月，社康中心流感樣病例診療量折線圖清晰反映了兩個(gè)高峰，而醫(yī)院的流感樣病例診療量上升幅度相對溫和、沒有顯著變化。社康流感樣病例數(shù)7月環(huán)比增長 49.28%，醫(yī)院環(huán)比增長33.29%；社康流感樣病例數(shù)12月環(huán)比增長34.50%，醫(yī)院環(huán)比增長25.90%。由此可見，在2017年的兩次流感高峰中，醫(yī)院診療量的變化幅度逐漸降低，且每次變化幅度均低于社康中心。

圖3 2017年醫(yī)院與社康中心流感樣病例診療量趨勢對比

如圖4所示，社康中心診療量整體高于醫(yī)院，并且呈現(xiàn)波浪型上升的趨勢，醫(yī)院診療量變化整體趨穩(wěn)，變化幅度不大。繼1月2日達(dá)到一個(gè)就診高峰后，1月15日再度出現(xiàn)就診高峰，說明此次流感持續(xù)時(shí)間長，到目前為止形勢依然嚴(yán)峻，防控干預(yù)還不能松懈，全人群普遍易感，流感警報(bào)尚未解除。

根據(jù)每月社康中心流感樣病例診療量占醫(yī)院與社康中心流感樣病例診療量總和比例進(jìn)行分析。如圖5所示，社康中心流感樣病例診療量占比(以下簡稱“社康占比”)不斷提高，2015年社康占比平均水平維持在60.0%左右，2016年社康占比多在65.0%～73.0%，2017年社康占比每月均在70%以上，最高水平達(dá)到75.8%。如圖6所示，以“天”為單位分析2017年12月流感高峰的數(shù)據(jù)，社康占比每天均在80.0%以上，最高水平達(dá)到85.4%。

綜合2015—2017年醫(yī)院流感樣病例診療在流感高峰時(shí)的變化幅度逐漸降低，社康占比逐漸提高的結(jié)果，我們認(rèn)為居民首診在社康的意識明顯增強(qiáng)，社康中心分流患者、減輕大醫(yī)院就診壓力的作用愈發(fā)明顯，分級診療的成效已經(jīng)顯現(xiàn)。

3.2 羅湖區(qū)人民醫(yī)院急診科患者平均候診時(shí)間分析

如圖7所示，2017年流感高峰期在7月和12月，通過統(tǒng)計(jì)羅湖區(qū)人民醫(yī)院2017年7月至12月每月急診科患者平均候診時(shí)間可見，急診兒科最長平均等候時(shí)間為41.4 min，較非流感時(shí)期的10.6 min增加了30.8 min；急診內(nèi)科最長平均等候時(shí)間為33.2 min，較非流感時(shí)期的12.6 min增加了20.6 min；急診外科最長平均等候時(shí)間為27.2 min，較非流感時(shí)期的15.6 min增加了11.6 min。在急診3個(gè)科室中，急診兒科受到的影響較大，但相較于同時(shí)期國內(nèi)部分地區(qū)出現(xiàn)的等候時(shí)間7 h或8 h來說，變化幅度并不大，總體來說，區(qū)人民醫(yī)院急診科在流感暴發(fā)期間患者等候時(shí)間并沒有明顯增加。

羅湖區(qū)人民醫(yī)院急診科患者平均等候時(shí)間的變化分析，再次證明了分級診療制度的有效性，以及社康在分流患者方面的積極作用，在流感高峰期為大醫(yī)院贏得良好的診療環(huán)境，保障了特殊時(shí)期的服務(wù)質(zhì)量。

4 討論

在流感高峰期，上述變化，主要原因包括，羅湖醫(yī)院集團(tuán)以做實(shí)做強(qiáng)社康中心為工作重點(diǎn)，社康中心綜合實(shí)力增強(qiáng)，“接得住”，百姓愿意去，形成有效的分級診療制度；醫(yī)院集團(tuán)堅(jiān)持大衛(wèi)生、大健康理念，突出預(yù)防為主，防治結(jié)合。

4.1 衛(wèi)生工作重心和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“雙下沉”， 做實(shí)做強(qiáng)社康中心

4.1.1 區(qū)政府加大財(cái)政投入，改造提升社康中心就醫(yī)環(huán)境。為提高社康中心對居民的吸引力，區(qū)政府加大財(cái)政投入，改善就醫(yī)環(huán)境，社康中心平均業(yè)務(wù)用房面積由495平方米增加至765平方米，自有比例由27.08%上升至43.75%。

圖4 2017年12月1日至2018年1月15日醫(yī)院與社康中心流感樣病例診療量趨勢對比

圖5 2015—2017年社康中心流感樣病例診療量占比變化

圖6 2017年12月1日至2018年1月15日社康中心流感樣病例診療量占比變化

圖7 2017年7月至2018年1月羅湖區(qū)人民醫(yī)院急診科患者平均等候時(shí)間

為有效破解基層“缺檢查”的難題，集團(tuán)依托遠(yuǎn)程診斷、放射影像、超聲、檢驗(yàn)和心電圖中心，抽調(diào)兩臺社區(qū)流動診斷車，到社康中心提供檢查拍片服務(wù)，通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)即時(shí)傳送至遠(yuǎn)程診斷中心，30 min內(nèi)居民便可拿取診斷報(bào)告，實(shí)現(xiàn)了“基層檢查、醫(yī)院診斷”。

4.1.2 壯大人才隊(duì)伍，提高社康中心服務(wù)能力。醫(yī)院集團(tuán)堅(jiān)持引進(jìn)與培養(yǎng)相結(jié)合，面向全國公開高薪招聘優(yōu)秀全科醫(yī)生，鼓勵(lì)集團(tuán)內(nèi)?？漆t(yī)生參加全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，鼓勵(lì)集團(tuán)優(yōu)秀的專家在社康中心開設(shè)?？乒ぷ魇遥刚埌拇罄麃?、丹麥優(yōu)秀全科醫(yī)生為高級顧問。通過上述舉措，全區(qū)社康中心工作人員增加至1 103人，全科醫(yī)師達(dá)到336人，每萬人口全科醫(yī)生配置達(dá)到3.35名(按常住人口100.4萬人核算)。

4.1.3 以健康需求為導(dǎo)向，做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。按照4+X模式組建了238個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，依托家庭醫(yī)生服務(wù)信息支撐平臺，設(shè)計(jì)總結(jié)出5種工具、15個(gè)場景、37種簽約形式，覆蓋門診、住院、體檢、社康、保健辦、社區(qū)及特定的公共場所等，精簡了簽約流程，提高了簽約效率[5]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供基本服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包服務(wù)，累計(jì)提供服務(wù)250萬人次，切實(shí)提高居民簽約后的感受。

4.1.4 普通門診下沉明顯，分級診療水到渠成。2017年全區(qū)社康中心診療量403.59萬人次，較2016年同比增長27.88%，其中，集團(tuán)舉辦社康中心診療量240.58萬人次，同比增長55.41 %，集團(tuán)舉辦社康中心診療量占集團(tuán)總診療量的53.04%。全年上轉(zhuǎn)7 004例，下轉(zhuǎn)8 189例，下轉(zhuǎn)明顯多于上轉(zhuǎn)，有效破解了“上轉(zhuǎn)熱、下轉(zhuǎn)冷”的難題。

4.2 樹立大健康理念，突出預(yù)防為主，防治結(jié)合

醫(yī)院集團(tuán)順應(yīng)新時(shí)代要求，轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，集全集團(tuán)之力做好預(yù)防保健工作，轄區(qū)居民健康素養(yǎng)水平顯著提高，由2016年的13.57%提高至21.31%。

重視流感防治工作，未雨綢繆。流感最有效的預(yù)防措施就是注射流感疫苗[6]，公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜冶硎荆臃N流感疫苗可以減少接種者感染流感的機(jī)會、減輕流感癥狀，疫苗接種率達(dá)60%以上時(shí)，可對整人群建立免疫屏障，避免流感大流行[7]。自2016年9月，醫(yī)院集團(tuán)為轄區(qū)60歲以上老年人免費(fèi)接種流感和肺炎疫苗，截至2017年底，共接種流感疫苗18 374例次。在流感高峰期，社康中心按集團(tuán)名中醫(yī)開具的中藥防感湯藥方熬制湯藥，免費(fèi)派發(fā)給有需要的居民，2017年7月共派發(fā)21 500包防感湯，2017年12月共派發(fā)14 615包防感湯，針對流感兒童高發(fā)的現(xiàn)象，社康中心主動聯(lián)系學(xué)校和幼兒園，到學(xué)校免費(fèi)發(fā)放防感湯，有效控制學(xué)校流感疫情傳播的態(tài)勢，同時(shí)，通過社區(qū)工作站、物業(yè)管理群等多種渠道，鼓勵(lì)轄區(qū)企業(yè)的工作人員免費(fèi)領(lǐng)取防感湯，提前做好防范工作。除此之外，流感高峰期，醫(yī)院集團(tuán)各社康均延長夜診時(shí)間1～2h，確保每位患者及時(shí)獲得診療服務(wù)；加強(qiáng)宣傳教育工作，向居民派發(fā)預(yù)防流感宣傳頁；醫(yī)護(hù)人員利用一切機(jī)會向居民灌輸流感預(yù)防知識；在區(qū)疾控中心公衛(wèi)人員指導(dǎo)下，高標(biāo)準(zhǔn)完成公共場所消毒工作，加強(qiáng)對流感疫情的監(jiān)測等。

將預(yù)防工作做在平時(shí)，絕大多數(shù)傳染病通過做好適宜的手衛(wèi)生是可以預(yù)防的，預(yù)防呼吸道傳染病除了要嚴(yán)防呼吸道傳播，更要注意手的清潔和消毒[8]。2017年，醫(yī)院集團(tuán)針對轄區(qū)幼兒園和小學(xué)開展“寶寶手衛(wèi)生計(jì)劃”，從小抓起寶寶手衛(wèi)生習(xí)慣，將洗手習(xí)慣提升到健康文化中，提高學(xué)校對經(jīng)手傳播疾病的防控能力。聯(lián)合區(qū)疾控中心組建講師團(tuán)隊(duì)，到校園講解手衛(wèi)生知識，創(chuàng)作手衛(wèi)生視頻和歌曲，提高手衛(wèi)生傳播率和普及率。開展“小手拉大手”活動，通過孩子將健康生活知識帶回家影響大人的習(xí)慣，進(jìn)而帶動一個(gè)家庭健康素養(yǎng)水平的提升。截至2017年底，醫(yī)院集團(tuán)在全區(qū)70多家幼兒園舉辦了222場次培訓(xùn)，約3 000名兒童、300名教師和2 000多名家長接受培訓(xùn)。