亞胺培南西司他丁鈉的藥物利用評價分析

陳翠蓮 成明建

廣東省云浮市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東云浮 527300

藥物利用評價（drug use evaluation，DUE）是美國為評價藥物的安全性和有效性而率先提出的。經(jīng)過多年臨床藥學(xué)管理的不斷發(fā)展，現(xiàn)已成為對用藥合理性進行監(jiān)控與評價的主要手段之一[1]。但在國內(nèi)，關(guān)于 DUE 的研究開展仍然較少，因而我們的工作重點是在臨床藥學(xué)具體工作中開展DUE并利用 DUE模式促進抗菌藥物合理使用。

亞胺培南西司他丁為第一代碳青霉烯類藥物，由于廣譜、高效、耐酶、低毒等特點，臨床嚴(yán)重感染、耐藥感染普遍經(jīng)驗性使用此藥。隨著近年來亞胺培南西司他丁鈉使用越來越多，細(xì)菌耐藥性也越來越強。本研究通過在我院開展亞胺培南西司他丁鈉DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用，評價我院亞胺培南西司他丁的用藥合理性，促進我院抗菌藥物合理使用，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，縮短患者住院時間，提高患者生命質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 基本方法

以美國醫(yī)院藥師協(xié)會（American Society Of Hospital Pharmacists，ASHP）制定的 DUE 程序[2]并結(jié)合我院實際情況，采用回顧性研究方法，利用HIS系統(tǒng)和SiHome系統(tǒng)查閱我院2014年1月～2015年12月住院患者使用亞胺培南西司他丁鈉病歷，收集相關(guān)信息并使用藥物利用評價（DUE）模式及細(xì)菌耐藥性分析評價用藥合理性，并根據(jù)評價結(jié)果提出整改措施。

1.2 病歷資料

共查閱住院患者病歷471例，其中男273例，女198例；年齡最小1d，最大98歲，平均年齡60.34歲；使用時間最短1d，最長25d，平均使用時間5.36d；用藥劑量最小0.06g，最大劑量2g，日平均劑量3.17g。

表1 亞胺培南西司他丁鈉藥物利用評價標(biāo)準(zhǔn)（DUE）

1.3 DUE標(biāo)準(zhǔn)的制定

以亞胺培南西司他丁鈉說明書及有關(guān)文獻為基礎(chǔ)，依據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2012 年《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、2012 年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并與我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會專家協(xié)商制定“亞胺培南西司他丁鈉藥物利用評價 DUE 標(biāo)準(zhǔn)”（見表1）， 從用藥指征、用藥過程（聯(lián)合用藥、用法、用量、療程）、用藥結(jié)果（不良反應(yīng)、療效監(jiān)測）進行全面考察。

2 結(jié)果

2.1 藥物利用評價情況

分析結(jié)果見表1。

結(jié)果顯示我院使用亞胺培南西司他丁鈉情況如下。

（1）用藥指征方面，大多數(shù)病例符合用藥指征（88%），但仍有12%是無指征，憑經(jīng)驗用藥的。制定干預(yù)措施后，大部分醫(yī)生已遵守用藥指征原則，無指征的經(jīng)驗用藥明顯減少，亞胺培南西司他丁鈉的使用更加合理、有效，患者醫(yī)療質(zhì)量有所提升。

（2）使用過程方面，在應(yīng)用亞胺培南西司他丁鈉之前的72h內(nèi)進行細(xì)菌培養(yǎng)、監(jiān)測全血和白細(xì)胞計數(shù)、監(jiān)測肝功能的符合率較低，分別為72%、68%、62%。制定干預(yù)措施后有所改善，但符合率仍然較低。38%的病例療程過長或過短， 18%的病例靜脈滴注液濃度未達到要求，醫(yī)囑中均未填寫滴注時間，存在著滴注濃度過高、滴速過快的可能。給藥頻率不當(dāng)?shù)挠?3例，均是每日一次給藥。聯(lián)合使用抗菌藥物共58例，使用最多的是萬古霉素及氨基糖苷類和抗真菌藥物，聯(lián)合用藥基本符合要求。

（3）用藥結(jié)果顯示，大多數(shù)患者在使用亞胺培南西司他丁鈉后癥狀好轉(zhuǎn)，有些治療效果不理想的，大部分改用其他抗生素。

2.2 細(xì)菌耐藥率

亞胺培南西司他丁鈉細(xì)菌耐藥性分析見表2，細(xì)菌耐藥率呈逐年上升的趨勢。

2.3 干預(yù)效果

根據(jù)亞胺培南西司他丁鈉藥物利用評價（DUE）模式評價結(jié)果，制定針對性的干預(yù)措施進行干預(yù)，干預(yù)時間為半年。干預(yù)措施及干預(yù)效果見表3。

表3 干預(yù)措施及干預(yù)效果

表2 亞胺培南西司他丁細(xì)菌耐藥性

3 討論

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有些輕度感染也使用了亞胺培南西司他丁鈉，且臨床對于用藥前后的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗的關(guān)注度遠遠不夠，56例（12%）是采用經(jīng)驗用藥無用藥指征、 無相關(guān)臨床檢查，這樣存在一定的風(fēng)險，可能會給患者帶來耐藥菌株產(chǎn)生、二重感染、不良反應(yīng)等，需要及時予以干預(yù)。用藥過程也出現(xiàn)許多問題，如不注明給藥時間和用藥頻率低（23例每天一次），18%濃度未達到要求，179例（38%）療程過長或過短，這都會使耐藥菌株產(chǎn)生增加。不注明給藥時間會給護理人員的工作帶來困擾，存在滴速過快，濃度過高的可能，據(jù)報道，該類藥物的中樞等不良反應(yīng)屬于濃度依賴性，滴注濃度過高、滴速過快可出現(xiàn)頭昏、出汗、全身乏力、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[4]。很多療程過短與我們醫(yī)院藥品供應(yīng)不足而被逼停藥或更換藥品有關(guān)。低劑量及低頻率使用抗生素就像給細(xì)菌打了一次疫苗一樣，給了它們提供產(chǎn)生抗體的機會，即細(xì)菌耐藥性，若需要再使用同樣的藥物時就要加大劑量才能顯效或者直接失效。亞胺培南為時間依賴性抗菌藥物，抗菌活性與細(xì)菌接觸藥物的時間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系相對較小，體內(nèi)藥物要維持一定的有效血藥濃度，才能保證療效[5]。因此，抗生素一定要足量按療程的使用。

亞胺培南西司他丁鈉細(xì)菌耐藥性分析顯示，三年來腸桿菌科細(xì)菌及不動桿菌屬細(xì)菌對亞胺培南西司他丁鈉的的耐藥率雖然不高，但呈逐年上升的趨勢。2016年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測指出腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，多數(shù)菌屬的耐藥率低于10%。不動桿菌屬（鮑曼不動桿菌占90.6%）對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為68.6%和71.4%，與2015年耐藥率數(shù)據(jù)相比，銅綠假單胞菌中廣泛耐藥株的檢出率有所上升[6]?？梢娂?xì)菌耐藥性仍是臨床重要問題，尤其耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌應(yīng)引起高度關(guān)注。國外許多觀點認(rèn)為，人類共生微生物是人類第二基因組，其存在主宰人類健康。雖然抗生素是相對安全的，它們針對的是微生物所需的生命過程，對我們自身細(xì)胞影響不大，但它們除了會破壞有害細(xì)菌和有益細(xì)菌外，還會產(chǎn)生抗藥性的基因，而這種基因會在細(xì)菌繁殖中進化，這說明了抗生素合理使用的重要性[7-8]。亞胺培南西司他丁鈉作為強大的殺菌藥物，其應(yīng)用應(yīng)得到高度的重視。但國內(nèi)現(xiàn)狀并不樂觀，發(fā)展較快的城市還好，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)或發(fā)展較落后的地區(qū)醫(yī)院濫用程度比較高。雖然有明文規(guī)定抗生素使用指導(dǎo)原則和合理使用相關(guān)制度，但很多地方?jīng)]有執(zhí)行細(xì)則去監(jiān)督，有些醫(yī)生還是不按規(guī)則憑經(jīng)驗用藥的。這樣會導(dǎo)致亞胺培南西司他丁鈉的濫用，使患者耐藥性增大，耐藥菌株逐年上升[9-11]。因此我們應(yīng)高度重視抗生素的合理使用，做到處方權(quán)限、處方點評、醫(yī)囑點評、及時干預(yù)、評價結(jié)果等方面的監(jiān)管，減少耐藥菌株的產(chǎn)生[12-13]。

本研究通過制定亞胺培南西司他丁鈉 DUE 標(biāo)準(zhǔn)，并利用DUE模式對我院亞胺培南西司他丁鈉的實際應(yīng)用情況進行評價分析，結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)值存在一定差距，提出干預(yù)措施后得到改善，從而促進我院亞胺培南西司他丁鈉的合理使用。同時DUE是一個不斷完善的過程，主要通過藥物利用評價、干預(yù)和糾正的不斷循環(huán)，有效促進抗菌藥物的合理用藥水平。在臨床實踐中，不斷修訂與完善亞胺培南西司他丁鈉 DUE 標(biāo)準(zhǔn)，進行前瞻性的研究，使DUE在合理用藥中發(fā)揮更大的作用[14-15]。