Hybrid手術(shù)在復(fù)雜Stanford B型夾層中的臨床應(yīng)用

王賢燦，尚玉強(qiáng)，李 炳，易 凡，戴仕林，吳 偉，程 龍

臨床上根據(jù)內(nèi)膜撕裂后剝離的范圍是否累及升主動(dòng)脈分為Standford A型和Standford B型。我們定義累及主動(dòng)脈弓部分支血管,導(dǎo)致錨定區(qū)不足15 mm的Standford B型夾層為復(fù)雜Standford B型夾層。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全,可以有效封閉破口,恢復(fù)遠(yuǎn)端真腔,對(duì)于主動(dòng)脈夾層的治療作用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[1]。但是,Stanford B型夾層破口多累及主動(dòng)脈弓部分支血管,單純的TEVAR術(shù)受限于15 mm有效錨定區(qū),不能有效解決此類(lèi)累及主動(dòng)脈弓部分支血管的復(fù)雜Stanford B型夾層。近年來(lái),隨著心臟外科“雜交”(Hybrid)技術(shù)的飛速發(fā)展,Hybrid技術(shù)充分結(jié)合TEVAR術(shù)和外科By-pass術(shù)的優(yōu)勢(shì),達(dá)到操作簡(jiǎn)單化,創(chuàng)傷最小化,療效最優(yōu)化[2]。2014年1月—2016年1月武漢市中心醫(yī)院對(duì)87例近端錨定區(qū)不足的患者進(jìn)行Hybrid手術(shù),效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月—2016年1月武漢市中心醫(yī)院收治87例復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層的患者進(jìn)行Hybrid手術(shù),其中,男性68例,女性19例,年齡29～67(54.3±19.7)歲,所有患者均有胸背部劇烈疼痛病史,發(fā)病時(shí)間2 h～14 d,術(shù)前合并高血壓 79例(90.8%),糖尿病 17例(19.5%),慢性腎功能不全9例(10.3%),慢阻肺11例(12.6%),術(shù)前給予雙抗治療(波立維、阿司匹林)4例(4.6%)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、控制性降壓、控制心率治療,完善主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)(飛利浦128排CT、碘海醇注射液)及心臟彩超(飛利浦IE Elite)檢查,87例患者均明確診斷為Stanford B型夾層,破口累及主動(dòng)脈弓部,主動(dòng)脈瓣未受累。依據(jù)Ishimaru錨定區(qū)分區(qū)法,夾層破口累及Z0區(qū)9例,Z1區(qū)23例,Z2-3區(qū)55例(該組患者破口位于Z3區(qū),但錨定區(qū)不足15 mm)；87例患者中,Willis環(huán)均衡型73例,左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型9例,右椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型5例(圖1)；對(duì)11例需要支架覆蓋T8-L1的患者行Adamkiewicz動(dòng)脈CTA三維重建,指導(dǎo)術(shù)中精確定位,有效避免Adamkiewicz動(dòng)脈發(fā)出肋間被封閉。

圖1 Stanford B型主動(dòng)脈夾層分型

1.2.2 麻醉 全組患者均在氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下行Hybrid手術(shù),根據(jù)患者夾層破口累及分區(qū)情況,決定血管重建策略。

1.2.3 手術(shù)方案 (1)Z0區(qū)(9例)：①正中開(kāi)胸,夾層破口處上側(cè)壁鉗；②行頭臂干(brachiocephalic trunk,BCT)轉(zhuǎn)移至升主動(dòng)脈；③做Y形橋接：BCT與左頸總動(dòng)脈(left common carotid artery,LCCA)做端側(cè)吻合(BCT-LCCA),BCT與左鎖骨下動(dòng)脈(left subclavian artery,LSA)做端側(cè)吻合(BCT-LSA)；④沿BCT吻合口遠(yuǎn)端行TEVAR術(shù)。(2)Z1區(qū)(23例)：①沿頸部橫切口做 By-pass：BCT-LCCA-LSA；②沿BCT遠(yuǎn)端行TEVAR術(shù)。(3)Z2-3區(qū)(55例)：①沿左頸部斜切口做By-pass：LCCA-LSA端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合；②沿LCCA遠(yuǎn)端行TEVAR術(shù)。圖2。

圖2 破口累及范圍

1.2.4 術(shù)后隨診 術(shù)后早期口服阿司匹林規(guī)律抗凝,根據(jù)患者基因印記雜交技術(shù),提供患者阿司匹林個(gè)體化服藥劑量推薦值,避免抗凝不足容易導(dǎo)致血栓形成、旁路血管閉塞[3]以及抗凝過(guò)量引起臟器出血、遠(yuǎn)端夾層破裂。術(shù)后3個(gè)月、半年、1年隨診主動(dòng)脈CTA檢查,動(dòng)態(tài)觀察患者破口閉合情況、分支血管通暢情況、夾層假腔血栓化程度或遠(yuǎn)端夾層病情進(jìn)展程度以及支架置入后是否存在移位和形態(tài)改變；術(shù)后3個(gè)月、半年、1年隨診患者椎動(dòng)脈竊血癥狀發(fā)生情況,左肩背部發(fā)冷,左上肢麻木刺痛以及肌力下降等癥狀的發(fā)生情況[4]。

2 結(jié)果

本組共87例患者(圖3),手術(shù)順利,9例累及Z0區(qū)患者,17例術(shù)前血氧飽和度明顯下降(含11例既往有慢阻肺病史患者),共計(jì)26例患者術(shù)后帶氣管插管返回監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)輔助治療,均于術(shù)后次日順利脫機(jī)拔管；其中3例患者術(shù)中輸血(均為Z0區(qū)患者)；術(shù)后均于次日順利轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房,并于1周后順利出院。

術(shù)后隨訪6～48 個(gè)月不等,于術(shù)后 3、6、12、24 個(gè)月來(lái)院復(fù)查主動(dòng)脈CTA。術(shù)后并發(fā)癥情況：死亡0例；腎衰3例(3.4%),經(jīng)透析治療后,其中2例在2周后恢復(fù)腎功能,1例需長(zhǎng)期透析治療；肺部感染5例(5.7%),此5例患者經(jīng)監(jiān)測(cè)體溫、胸片檢查及監(jiān)測(cè)血常規(guī)明確診斷為肺部感染,經(jīng)抗感染治療1周后均痊愈；意識(shí)障礙7例(8.1%),患者術(shù)后早期出現(xiàn)譫妄、幻視等癥狀,持續(xù)3～5 d,經(jīng)改善腦循環(huán)治療后均痊愈；腦梗1例(1.1%),該例患者術(shù)后1周突發(fā)大面積腦梗,經(jīng)積極治療后仍存在左側(cè)肢體肌力明顯下降；內(nèi)漏1例(1.1%),該例患者行LCCA-LSA轉(zhuǎn)流+TEVAR術(shù),于術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)近端內(nèi)漏,內(nèi)漏范圍局限,患者夾層破口累及LSA,LCCA與LSA距離約5 mm,目前患者遠(yuǎn)端假腔血栓化,內(nèi)漏局限,密切監(jiān)測(cè)內(nèi)漏發(fā)展情況。

圖3 Hybrid手術(shù)治療復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層

3 討論

3.1 Hybrid手術(shù)的必要性 對(duì)于Stanford B型夾層患者,4/5經(jīng)保守藥物治療,能安全度過(guò)急性期,故大部分患者均可采取擇期手術(shù)；根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn),Willis環(huán)均衡型占82%,左優(yōu)勢(shì)型占11%,右優(yōu)勢(shì)型占7%；美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)臨床指南建議：對(duì)于擇期手術(shù)應(yīng)該常規(guī)重建LSA,以避免LSA和左椎動(dòng)脈缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于累及主動(dòng)脈弓分支血管的Stanford B型夾層患者,目前能重建LSA和左椎動(dòng)脈血供的方法包括：煙囪技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)、帶分支支架技術(shù)和Hybrid技術(shù)[5]。

3.1.1 煙囪技術(shù) 實(shí)施煙囪技術(shù)[6-7]有2個(gè)重要條件：①主動(dòng)脈弓比較陡翹；②靶分支血管與主動(dòng)脈弓部成角＜30度；若主動(dòng)脈弓部平坦,或靶分支血管與主動(dòng)脈弓部成角較大,甚至成垂直,則植入的血管支架容易出現(xiàn)近端內(nèi)漏,而且會(huì)影響遠(yuǎn)期的支架血管通暢率；所以,在采用煙囪技術(shù)處理這些主動(dòng)脈夾層患者的時(shí)候,其遠(yuǎn)期療效取決于近端內(nèi)漏與支架錨定長(zhǎng)度,之間達(dá)成有效平衡。

3.1.2 開(kāi)窗技術(shù) 憑借支架所采用的記憶合金,具備優(yōu)良的徑向張力,在主動(dòng)脈腔內(nèi)治療過(guò)程中,能有效將支架貼附于主動(dòng)脈動(dòng)脈壁上,起到封堵主動(dòng)脈內(nèi)膜破口、防止血流持續(xù)灌注主動(dòng)脈夾層假腔、避免主動(dòng)脈繼續(xù)擴(kuò)張甚至破裂的風(fēng)險(xiǎn)。腔內(nèi)治療的2點(diǎn)關(guān)鍵因素為：充分封閉破口,支架形態(tài)合適、穩(wěn)定。而復(fù)雜Stanford B型夾層,其分支血管本身已受累,開(kāi)窗技術(shù)破壞了支架的完整性,且對(duì)支架的徑向擴(kuò)張度和錨定部位、角度要求高,不僅是手術(shù)操作難度大,術(shù)后夾層假腔血栓化與支架微小移位,均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)漏或分支血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 帶分支支架技術(shù) 該種支架分為主體和支體2部分,頸部分支血管直接供應(yīng)腦部血流,任何操作或支架移植物的失敗都會(huì)引發(fā)致殘性的腦血管并發(fā)癥,風(fēng)險(xiǎn)極高,因而對(duì)這一領(lǐng)域的研究仍處于探索階段。

3.1.4 Hybrid技術(shù) 因弓部手術(shù)涉及眾多重要血管,常規(guī)手術(shù)操作復(fù)雜,難度極大,一直以來(lái),對(duì)于主動(dòng)脈弓部的外科處理,是外科領(lǐng)域的棘手問(wèn)題和研究熱點(diǎn)。Hybrid技術(shù)[8-9]只需在頸部行1～2個(gè)小切口,完成主動(dòng)脈弓部血管的轉(zhuǎn)流,然后應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)修復(fù)胸主動(dòng)脈病變,既避免了傳統(tǒng)手術(shù)必需的開(kāi)胸,又滿足了此類(lèi)患者足夠錨定區(qū)的要求[10]。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 在患者起病后的急性期內(nèi)(發(fā)病后14 d),由于急性期主動(dòng)脈壁處于炎性反應(yīng)水腫期,導(dǎo)管導(dǎo)絲操作和支架釋放容易造成血管壁的破裂,所以急性期過(guò)后再行腔內(nèi)治療更安全。近年來(lái)鎮(zhèn)靜、止痛、降壓暨控制心率理論的發(fā)展,大多數(shù)患者可安全度過(guò)急性期。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 術(shù)前精確測(cè)量主動(dòng)脈直徑,評(píng)估破口位置以及破口位置與重要分支血管的解剖關(guān)系,選擇合適大小與長(zhǎng)度的血管支架。血管支架的直徑關(guān)系到支架釋放后與管壁的貼合程度,既能預(yù)防內(nèi)漏,又不至于撐破血管壁；目前臨床上一般認(rèn)為使用直徑比主動(dòng)脈大15%～20%是最合適的。合適的長(zhǎng)度關(guān)系到滿足主動(dòng)脈破口處足夠的錨定區(qū),又不至于覆蓋Adamkiewicz動(dòng)脈引起截癱。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

3.4.1 意識(shí)障礙 Stanford B型夾層術(shù)后患者的意識(shí)障礙多表現(xiàn)為意識(shí)模糊或譫妄狀態(tài),術(shù)后3 d～1周多能自行恢復(fù)[11]。對(duì)于該組夾層患者中,意識(shí)障礙的原因與術(shù)后體內(nèi)麻醉藥物代謝、術(shù)中頸動(dòng)脈阻斷、圍術(shù)期血壓波動(dòng)等因素有關(guān)。針對(duì)以上因素,對(duì)于全麻患者按體表面積精確給予合適劑量,并優(yōu)先采用局麻方式；術(shù)前根據(jù)頸動(dòng)脈CTA結(jié)果,評(píng)估Willis環(huán)類(lèi)型,保證頸動(dòng)脈逐個(gè)阻斷過(guò)程中顱腦的血供充足,同時(shí)控制單根頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間在12 min以內(nèi)；血壓管理方面,術(shù)前根據(jù)患者意識(shí)、神志的臨床改變情況,盡可能保持較低水平,術(shù)中在頸動(dòng)脈吻合過(guò)程中,在術(shù)前血壓水平基礎(chǔ)上升高10～20 mmHg[12]；術(shù)后根據(jù)患者入院前最適血壓水平,酌情控制。

3.4.2 內(nèi)漏 大量研究結(jié)果表明,內(nèi)漏的持續(xù)存在將導(dǎo)致動(dòng)脈瘤晚期破裂,積極防治內(nèi)漏有利于改善腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期效果。預(yù)防內(nèi)漏主要有以下措施：①術(shù)前根據(jù)CTA檢查結(jié)果,仔細(xì)評(píng)估夾層破口的位置、形態(tài)以及頸部分支血管的解剖結(jié)構(gòu)和受累情況,指導(dǎo)術(shù)中精確定位支架位置、形態(tài)；②術(shù)中謹(jǐn)慎提供手術(shù)方案,確定足夠、安全的錨定區(qū)(＞15 mm),選擇合適的支架型號(hào)(使用直徑比主動(dòng)脈大15%～20%的支架型號(hào)),提供個(gè)體化頸部血管轉(zhuǎn)流方案；③依據(jù)Wheat等提出的降低血壓和左室壓力上升速率(dp/dt)可以將夾層破裂的危險(xiǎn)降至最低的理論,圍手術(shù)期積極予以控制性降壓(患者耐受程度的低血壓)、控制心率治療,對(duì)于部分出現(xiàn)內(nèi)漏患者,予以球囊擴(kuò)張或放置Cuff。

3.4.3 截癱 無(wú)論傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)還是腔內(nèi)治療,截癱都是備受關(guān)注的問(wèn)題,一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。截癱原因主要由于肋間動(dòng)脈被覆蓋,阻斷了Adamkiewicz動(dòng)脈的血供,引起脊髓缺血所致。Adamkiewicz動(dòng)脈一般起源于T8～L1之間,理論上在T8以上放置支架是比較安全的。對(duì)于術(shù)前主動(dòng)脈CTA檢查明確病變需要覆蓋T8-L1區(qū)域的患者,做行Adamkiewicz動(dòng)脈CTA三維重建,指導(dǎo)術(shù)中精確定位,有效避免Adamkiewicz動(dòng)脈發(fā)出肋間被封閉。同時(shí),該類(lèi)患者行術(shù)中腦脊液測(cè)壓、術(shù)后腦脊液引流,維持腦脊液壓力在6～18 cmH2O,防止脊髓灌注壓減少導(dǎo)致截癱[13]。

3.4.4 腎衰 主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生腎衰主要有2個(gè)原因：①夾層累及腎動(dòng)脈,導(dǎo)致腎臟血流灌注嚴(yán)重減少,TEVAR術(shù)后不能緩解腎動(dòng)脈血供問(wèn)題,導(dǎo)致腎衰發(fā)生；②碘對(duì)比劑腎毒性,包括化學(xué)毒性(離子性、含碘物質(zhì))、滲透毒性及粘滯度相關(guān)毒性。在TEVAR術(shù)中,預(yù)防腎衰的原則,主要從針對(duì)以上2個(gè)原因開(kāi)展：①恢復(fù)腎動(dòng)脈血供,根據(jù)術(shù)中觀察腎動(dòng)脈狹窄程度,選擇放置腎動(dòng)脈支架；②對(duì)于存在甲亢等禁忌證的患者,禁用碘對(duì)比劑；對(duì)于存在碘對(duì)比劑使用高危風(fēng)險(xiǎn)的患者,術(shù)前估算碘對(duì)比劑使用劑量(Max)[劑量＝5 W(體重：kg)/Cr(mg/dl)],避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用碘對(duì)比劑,建議2次對(duì)比劑應(yīng)用間隔時(shí)間≥14 d,使用碘對(duì)比劑時(shí)應(yīng)充分水化,在使用碘對(duì)比劑前6～12 h至使用后24 h內(nèi),對(duì)患者給予1 500 mL晶體液水化。

3.4.5 遠(yuǎn)端夾層 由于遠(yuǎn)端破口常累及腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和髂動(dòng)脈等重要分支動(dòng)脈,使得遠(yuǎn)端破口的處理顯得相當(dāng)棘手。部分患者假腔內(nèi)的逆向血流,可以經(jīng)假腔為分支動(dòng)脈提供血供,能起到逆灌的作用。但是,持續(xù)存在的遠(yuǎn)端破口及假腔,從患者的心理恐懼以及姑息性臨床思維角度,均不是完美的解決方案。目前臨床采用的開(kāi)窗技術(shù)、裸支架支撐等姑息性治療手段,仍存在內(nèi)漏、遠(yuǎn)期分支血管閉塞等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)；二期胸腹主動(dòng)脈置換術(shù),因其巨創(chuàng)、手術(shù)技巧難度大,臨床開(kāi)展并不廣泛；而3D打印分支支架技術(shù)尚不成熟,臨床技術(shù)推廣及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步考證。

綜上所述,Hybrid手術(shù)作為治療復(fù)雜Stanford B型主動(dòng)脈夾層的一種手段,具有微創(chuàng)、安全、有效的策略優(yōu)勢(shì),同時(shí),在處理夾層破口、修復(fù)主動(dòng)脈形態(tài)以及恢復(fù)重要臟器血供方面具有可靠的臨床療效[14]。根據(jù)患者的夾層解剖學(xué)范圍以及患者的綜合條件,選擇個(gè)性化的Hybrid手術(shù)策略[15],是手術(shù)成功的關(guān)鍵。