雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)式治療腰椎管狹窄癥

丁 宇，張建軍，崔洪鵬，朱 凱，付本升，盧正操，李 雯

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是最為常見的腰椎疾患之一,已成為老年人腰腿疼痛的重要原因,嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[1]。作為一種臨床癥候群,LSS病理改變復(fù)雜,多數(shù)脊柱外科醫(yī)生推薦開放減壓椎弓根內(nèi)固定術(shù),但老年患者常不能耐受或接受該類手術(shù)治療[2]。近年來脊柱內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展,大通道內(nèi)鏡技術(shù)日趨成熟,有望以較為簡單、微創(chuàng)的手術(shù)方式達(dá)到充分的硬膜囊、神經(jīng)根減壓,從而獲得滿意的LSS微創(chuàng)治療臨床療效[3]。目前,有代表性的大通道內(nèi)鏡技術(shù)為DELTA、WOLF經(jīng)椎板間減壓術(shù)式,其內(nèi)鏡直徑較椎間孔鏡管徑略粗,可以通過該管道使用相對較粗的手術(shù)工具進行神經(jīng)減壓,同時符合和遵循微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)的基本原則[4]。但大通道內(nèi)鏡系統(tǒng)存在手術(shù)視野出血多、術(shù)中磨除骨質(zhì)費時費力等缺點,如何通過簡單、安全的微創(chuàng)外科操作達(dá)到切實的椎管減壓仍是亟待解決的問題?；诖?海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及脊柱微創(chuàng)中心提出并開展了雙管大通道椎板間內(nèi)鏡技術(shù),具有相對簡單、可操作性強、減壓徹底等特點,現(xiàn)將臨床應(yīng)用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科與脊柱微創(chuàng)中心于2015年3月—2017年3月收治的行雙管大通道椎板間內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療LSS患者資料17例,其中男性9例、女性8例,年齡56～78(66.7±16.9)歲,隨訪時間6～24(12.5±7.3)月,所有患者均表現(xiàn)為不同程度的慢性腰腿疼痛、麻木等癥狀,病程6～38(14.7±7.1)月。均為單節(jié)段退變,其中L3-4節(jié)段2例、L4-5節(jié)段10例、L5-S1節(jié)段5例。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 本組患者均有急、慢性腰肌勞損及腰腿疼痛史,并伴有間歇性跛行。腰痛伴下肢及足趾麻痛者10例、腰痛伴大腿外側(cè)、膝內(nèi)側(cè)麻痛者2例、單純下肢麻木者15例,其中合并有腰骶部疼痛不適者5例、下肢無力者8例、患肢發(fā)涼怕冷者13例。17例患者均有不同程度的腰背部肌肉僵硬及腰部活動度減小,脊柱側(cè)彎者11例,胸腹部墊枕試驗均陽性者9例,屈頸試驗陽性者3例,直腿抬高試驗陽性者7例,股神經(jīng)牽拉試驗陽性者5例,膝跟腱反射減弱者15例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均常規(guī)行腰椎X片、CT及MRI掃描檢查,結(jié)合臨床癥狀及體征,進一步綜合分析、判斷引起臨床癥狀的“責(zé)任”節(jié)段。重點觀察椎間盤突出程度、后縱韌帶有無鈣化、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚情況、黃韌帶肥厚及側(cè)隱窩、椎間孔狹窄程度。

1.4 臨床診斷、病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 LSS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]①癥狀與體征不符,主訴多體征少；②體位改變與癥狀輕重有直接關(guān)系,臥位、坐位癥狀減輕或消失,站立、行走癥狀明顯；③間歇性跛行；④影像學(xué)改變參考椎管或側(cè)隱窩間距標(biāo)準(zhǔn),即椎管前后徑＜1.0～1.2 cm,側(cè)隱窩間距＜0.3～0.5 cm；⑤經(jīng)CT或MRI證實有腰椎管狹窄,黃韌帶肥厚大于5 mm,且判斷責(zé)任節(jié)段為單節(jié)段退變。

1.4.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩神經(jīng)根管狹窄患者；②椎管、神經(jīng)根管內(nèi)明顯骨性或軟性壓迫者；③全身情況評估可以耐受手術(shù)者；④自愿簽署手術(shù)同意書,不接受開放手術(shù)治療。

1.4.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有脊柱結(jié)核、腫瘤或節(jié)段不穩(wěn)病例,應(yīng)考慮開放手術(shù)治療；②期望值過高或抑郁癥患者；③全身情況差,不能耐受系統(tǒng)治療者。

1.5 雙管大通道椎板間內(nèi)鏡手術(shù)方法 聯(lián)合應(yīng)用顯微椎間盤鏡(microendoscopic discectomy,MED)手術(shù)工作通道及操作水介質(zhì)脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備。

1.5.1 工作大通道建立 患者取俯臥位,暴露腰背部并適當(dāng)前屈。在術(shù)中X光機透視下確定病變腰椎節(jié)段的體表投影,取責(zé)任節(jié)段椎板間隙旁開1 cm為進針點及切口中心。0.5%利多卡因局部麻醉,由皮膚逐層直至椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。切開約2 cm縱行切口,深度至深筋膜,使用MED手術(shù)用逐級擴張?zhí)坠苓_(dá)椎板骨面,放置大通道工作套管。

1.5.2 建立椎板間鏡工作通道，完成初步椎管減壓

于大通道內(nèi)再次植入椎板間鏡通道,管中套管即雙管操作,是為雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)式技術(shù)關(guān)鍵。細(xì)套管置入方法同椎間孔內(nèi)口入路(medial foraminal decompression,MFD),單側(cè)入路雙側(cè)置管減壓。①神經(jīng)探子定位椎板間隙外側(cè)角,置入導(dǎo)向擴張器并再次確定位置,隨之沿導(dǎo)向器置入舌形套管,其斜面緊貼同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。應(yīng)用環(huán)踞鋸除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)局部增生骨質(zhì)及黃韌帶附著點,透視監(jiān)測達(dá)椎間孔內(nèi)口及椎間隙后緣(圖1A/C)。②退出導(dǎo)向器及舌形細(xì)套管,于棘間韌帶及黃韌帶間隙向?qū)?cè)進入,術(shù)中透視引導(dǎo),使得舌形套管斜面緊貼對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面,同樣應(yīng)用環(huán)踞鋸除對側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)局部增生骨質(zhì)及黃韌帶附著點,達(dá)對側(cè)椎間孔內(nèi)口及椎間隙后緣(圖1B/D)。整個操作過程中須與患者交流,確定腰骶部及下肢無疼痛麻木等不適主訴。

1.5.3 水介質(zhì)椎板間鏡下減壓操作 連接水介質(zhì)椎板間鏡(椎間孔鏡)、光源和成像系統(tǒng),于細(xì)套管內(nèi)操作行對側(cè)及同側(cè)椎管減壓(圖1E/F/G/H)。鏡下清理術(shù)野,咬除肥厚增生黃韌帶,取出環(huán)踞磨除后剩余的骨質(zhì),同時磨除神經(jīng)根腹側(cè)增生的骨質(zhì),必要時使用髓核鉗摘除突出的間盤,鏡下觀察到神經(jīng)及硬膜囊恢復(fù)自主搏動,完成二次減壓。最后,利用大通道內(nèi)可以隨意擺動放置細(xì)套管的優(yōu)勢,針對MFD尚未達(dá)到的上位下椎板緣及下位上椎板緣進行鏡下咬除減壓操作,擴大不同層面的椎管及神經(jīng)根管,完成最終減壓。

圖1 雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)式治療LSS

1.6 神經(jīng)功能及臨床療效評定

1.6.1 神經(jīng)功能評定 包括視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)、腰椎疾患日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分、Oswestry功能殘障量表(Oswestry Disability Index,ODI)及SF-36生活質(zhì)量量表評定?；颊咝g(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月及末次隨訪時段,分別予以評估,計算、記錄相應(yīng)分值。

1.6.2 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合Nakai標(biāo)準(zhǔn)[6]及JOA評分改善率進行療效評估,改善率＝(末次隨訪時評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)×100%。優(yōu)：腰痛及下肢放射疼痛、麻木、跛行等癥狀完全消失,改善率等于或大于75%；良：顯效,癥狀、體征基本消失,長時間活動后疼痛出現(xiàn),改善率介于50%～75%；可：癥狀、體征有明顯改善,負(fù)重或激烈活動后疼痛加重,改善率介于25%～50%；差：癥狀、體征無改善,改善率低于25%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件,計算臨床治療優(yōu)良率所占百分比,VAS、JOA、ODI及SF-36分值以均數(shù)±及標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,神經(jīng)功能評分比較采用配對設(shè)計資料均數(shù)t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 微創(chuàng)手術(shù)前后各項評分 雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)后評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況,顯示VAS、JOA、ODI及SF-36大部分項目分值均能維持在較滿意水平,與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),術(shù)后6個月及末次隨訪顯示臨床癥狀均有較滿意改善,腰腿疼痛緩解、生活質(zhì)量改善、社會活動適應(yīng)性增加。 見表1、表2。

表1 LSS患者雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)式治療各項評分(VAS,JOA及ODI分值)

表2 LSS患者雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)式治療評分(SF-36分值)

2.2 手術(shù)后臨床療效評定 雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)后半年隨訪評定：優(yōu)4例、良8例、可4例、差1例,治療優(yōu)良率達(dá)70.59%。末次隨訪評定：優(yōu)4例、良10例、可3例、差0例,治療優(yōu)良達(dá)82.35%。

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 2例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)根性癥狀加重,考慮為術(shù)中神經(jīng)根干擾或炎性刺激,局部封閉后緩解。1例患者術(shù)后腰骶部發(fā)生酸脹不適伴大便力量減弱,考慮為馬尾神經(jīng)刺激所致,經(jīng)康復(fù)治療,術(shù)后4周緩解。1例高齡嚴(yán)重LSS患者,術(shù)中接近完成椎管減壓時出現(xiàn)類脊髓高壓癥,及時結(jié)束手術(shù),45 min后緩解。不良反應(yīng)率為23.53%,未出現(xiàn)硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

人類年齡超過60歲以上時較易發(fā)生腰椎骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄等退變老化現(xiàn)象,椎間三關(guān)節(jié)復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)改變、力平衡失調(diào)和髓核突出物理化學(xué)的慢性刺激是LSS的基本病理改變[7]。椎管管徑變小造成神經(jīng)受壓,椎管內(nèi)靜脈壓力增高,繼而出現(xiàn)組織炎性水腫、粘連及馬尾神經(jīng)缺血、神經(jīng)根炎等一系列病理改變,臨床癥狀頑固,一般不為藥物或保守治療所緩解[8]。經(jīng)后路椎板切除或開窗減壓仍是經(jīng)典的臨床術(shù)式,可同時解除黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚及椎間盤突出壓迫,中遠(yuǎn)期療效肯定[9]。腰椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療可避免開放手術(shù)所致醫(yī)源性節(jié)段不穩(wěn)、融合內(nèi)固定節(jié)段喪失、相鄰節(jié)段退變、內(nèi)置物松動斷裂、異物反應(yīng)、感染等風(fēng)險[10],但較難達(dá)到傳統(tǒng)意義上的硬膜囊神經(jīng)根周圍360°徹底減壓,只是針對單純側(cè)隱窩狹窄或伴有椎間盤突出的病例有確切療效。利用大通道內(nèi)鏡技術(shù),選擇傳統(tǒng)腰椎后方椎板間隙入路,可有效解除范圍較大的中央管狹窄或者雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄,借助管道打開狹窄椎管,減壓同側(cè)神經(jīng)根后潛行進入到椎管中央和對側(cè)進一步神經(jīng)根減壓。

但作者認(rèn)為目前應(yīng)用大通道技術(shù)治療LSS多為理想化的設(shè)計,與現(xiàn)實臨床操作仍存在一定偏差。MED技術(shù)較為成熟,LSS椎管減壓徹底,療效肯定；但操作介質(zhì)為空氣,MED術(shù)中視野出血較多,重要結(jié)構(gòu)相對顯示不清晰,熟練的小切口單椎板技術(shù)和MED陡峭的學(xué)習(xí)曲線限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。大通道手術(shù)同樣符合和遵循微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)的基本原則,較少切除腰椎骨性結(jié)構(gòu),不會影響到節(jié)段穩(wěn)定性,水介質(zhì)內(nèi)鏡技術(shù)具有術(shù)中視野清晰、減壓較為徹底等優(yōu)點,但事實上仍存在實施減壓時間過長、操作較為困難、器械容易折斷損壞等不足。

為突破LSS微創(chuàng)治療瓶頸,雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)式的形成經(jīng)過幾個階段：①在團隊使用內(nèi)鏡早期,針對重度LSS或巨大脫垂型腰椎間盤突出癥,應(yīng)用后正中入路有限切開聯(lián)合水介質(zhì)內(nèi)鏡減壓術(shù)式(圖2)。首先通過3 cm左右開放手術(shù)切口,剝離椎旁肌、顯露椎板間隙,繼而放置內(nèi)窺鏡,行鏡下椎板開窗、椎管減壓,基于解剖結(jié)構(gòu)放大及水介質(zhì)沖洗,視野較為清晰,手術(shù)安全、可靠。但是,該術(shù)式存在創(chuàng)傷相對較大、周圍肌肉組織水腫等問題,術(shù)后康復(fù)時間相對較長。②團隊提出MFD減壓術(shù)式[11],自椎板間隙外側(cè)角向外上方向減壓,達(dá)椎間孔內(nèi)口及椎間隙平面,行程過程中可同時部分打開側(cè)隱窩,可有效治療合并有側(cè)隱窩狹窄的腰椎退變病例。該技術(shù)融合了傳統(tǒng)椎板開窗及內(nèi)鏡操作的優(yōu)勢,但由于減壓范圍所限,術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重LSS后方上下椎板平面減壓不甚理想,因此多平面、大范圍減壓仍顯不足。③MED聯(lián)合水介質(zhì)內(nèi)鏡術(shù)式,結(jié)合水介質(zhì)內(nèi)鏡手術(shù)視野清晰、安全、易操作及MED減壓范圍廣的優(yōu)點,先行大通道打開手術(shù)視野,其次在水介質(zhì)內(nèi)鏡輔助下進行重要結(jié)構(gòu)辨認(rèn)及神經(jīng)根減壓,最后應(yīng)用MED技術(shù)進行擴大減壓(圖3)。該術(shù)式較為安全可靠,避免了MED出血多、視野不清晰等缺點,但兩種類型內(nèi)鏡交替使用較為繁瑣,同時內(nèi)鏡下減壓仍較為費時費力。④雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)式,應(yīng)用MED大通道打開手術(shù)視野,使得接下來細(xì)套管輔助內(nèi)鏡操作靈活擺動,可以實現(xiàn)有效、多平面減壓,同時大通道有助于防止周圍組織水腫,利于術(shù)后快速康復(fù)。另外,MFD操作較為簡單、有效、省時省力,可較快完成椎管內(nèi)主要部位的減壓,同時利用大通道內(nèi)靈活置管的優(yōu)勢,對于MFD易忽視區(qū)域如神經(jīng)根管內(nèi)口進行有效減壓,解決了MFD置管減壓過程中“燈下黑”的問題。

與傳統(tǒng)椎板開窗手術(shù)相比,雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)式切口小(＜2 cm),且鈍性剝離椎旁肌肉損傷更小,較好地保護了腰大肌、多裂肌、半棘肌等椎旁深層穩(wěn)定肌,減少了椎旁肌肉去神經(jīng)化及去血管化發(fā)生率,有利于術(shù)后康復(fù)[12-13]。雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)式應(yīng)用舌形套管及環(huán)鋸組合,術(shù)中影像實時監(jiān)護磨除部分椎板及增生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),結(jié)合與局麻狀態(tài)下患者的良好溝通,可有效避免神經(jīng)損傷。水介質(zhì)鏡下操作進一步完善椎管減壓,避免了常規(guī)開放手術(shù)中因出血所致視野不清的缺點,同時沖洗作用有利于減少術(shù)后感染的風(fēng)險。

應(yīng)用雙管大通道椎板間內(nèi)鏡技術(shù)治療LSS病例數(shù)尚少、臨床隨訪時間亦短,臨床經(jīng)驗有待豐富,期望多中心、遠(yuǎn)期隨訪提供充分佐證。腰椎微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢在于療效明顯、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、不會對后續(xù)治療產(chǎn)生影響,雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)式仍不失為有意義的臨床探索。雙管大通道椎板間內(nèi)鏡的技術(shù)創(chuàng)新在于證實了大通道雙管聯(lián)合水介質(zhì)操作的可行性,使得多平面、后中柱椎管減壓更為便捷,脊柱外科醫(yī)生易于理解掌握、學(xué)習(xí)曲線較為陡峭。但相對于常規(guī)脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù),雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)式創(chuàng)傷仍顯較大,主要適應(yīng)癥為中老年發(fā)育性或重度LSS。對于75歲以上的高齡、超高齡LSS患者,則建議予以“立體微創(chuàng)”治療或行內(nèi)鏡下神經(jīng)根腹側(cè)減壓,以有效改善患者生活質(zhì)量、減少合并癥為主要目的[14-15]。

總之,應(yīng)用雙管大通道椎板間內(nèi)鏡術(shù)式針對LSS實施靶點治療,可操作性強、減壓徹底,具有“精準(zhǔn)、精巧、精細(xì)”特點,短期隨訪療效肯定,一定程度上克服了腰椎退變疾病的微創(chuàng)治療難點。

圖2 小切口聯(lián)合操作水介質(zhì)內(nèi)鏡行椎管減壓術(shù)

圖3 MED聯(lián)合操作水介質(zhì)內(nèi)鏡行椎管減壓術(shù)