經(jīng)正中切口腹膜前補片修補腹股溝疝63例報告

張紅光　羅慶　姜寬

【摘要】 目的 探討經(jīng)正中切口腹膜前補片修補腹股溝疝的臨床應(yīng)用價值。方法 63例采用經(jīng)正中切口腹膜前補片修補術(shù)治療的腹股溝疝患者。單側(cè)疝 43例、雙側(cè)疝 20例；斜疝 41例、直疝 15例、復(fù)合性疝 7例。復(fù)發(fā)性疝 4例。對患者的手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率進行觀察。術(shù)后隨訪 2個月～2年觀察患者的預(yù)后情況。結(jié)果 所有患者均成功完成手術(shù)， 單側(cè)疝手術(shù)時間48～72 min， 平均手術(shù)時間 55.2 min；雙側(cè)疝手術(shù)時間 65～90 min， 平均手術(shù)時間 78.6 min。術(shù)后切口脂肪液化 3例， 換藥處理愈合；陰囊血腫 1例， 經(jīng)反復(fù)抽吸后治愈；無切口裂開。術(shù)后隨訪2個月～2年， 無疝復(fù)、補片感染、慢性疼痛及睪丸萎縮。結(jié)論 經(jīng)正中切口腹膜前補片修補腹股溝疝， 更加適合復(fù)發(fā)性疝、雙側(cè)疝、復(fù)合性疝。較腔鏡腹股溝疝修補術(shù)， 適合在基層醫(yī)院開展。預(yù)防性腹股溝區(qū)修補有待進一步觀察、探討。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性疝；復(fù)雜性疝；疝修補術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.080

腹股溝疝修補術(shù)根據(jù)手術(shù)路徑可分為前路和后路兩種手術(shù)方式[1]。后路腹股溝疝修補術(shù)可分為腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù) （LIHR）和經(jīng)正中切口腹膜前修補術(shù)。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的開展， 后路修補更加適用于復(fù)發(fā)性和復(fù)合性疝[2]。作者采用經(jīng)正中切口腹膜前補片修補治療 63例腹股溝疝患者?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院 2007年 9月～2015年 11月收治的采用經(jīng)正中切口腹膜前補片修補術(shù)治療的腹股溝疝 63例， 均為男性?；颊吣挲g42～81歲， 平均年齡 （68.2±10.5）歲， 病程 2個月～15年。其中單側(cè)疝 43例、雙側(cè)疝 20例；斜疝 41例、直疝15例、復(fù)合性疝 7例。復(fù)發(fā)性疝 4例。根據(jù)《成人腹股溝疝診療指南 （2014年版）》分型[2]：Ⅰ型 8例， Ⅱ型 17例， Ⅲ型 28例， Ⅳ型 10例。

1. 2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉， 取仰臥位。取恥骨聯(lián)合上方正中切口， 長 4～5 cm， 切口皮膚、皮下及腹白線， 提起腹壁切開膀胱前筋膜， 鈍性分離 Bogros間隙。分離范圍：內(nèi)側(cè)達恥骨后方；外側(cè)達髂前上棘， 下方顯露輸精管、生殖血管、髂血管， 充分顯露恥骨肌孔、恥骨梳韌帶及疝囊， 能清楚辨識死亡冠及疼痛三角， 自內(nèi)環(huán)向近端游離輸精管及精索血管， 完成精索腹壁化。疝囊較小的， 將疝囊完整還納；疝囊較大的， 于疝環(huán)出離斷疝囊， 近端結(jié)扎， 遠端開放。選擇聚丙烯平片或 3D-Max補片， 以恥骨肌孔為中心， 將補片放置于精索與腹壁腹膜間， 中部超過恥骨聯(lián)合， 下方跨過髂血管， 外側(cè)指向髂前上棘。補片中部固定于恥骨梳韌帶上， 補片周邊與腹橫筋膜縫合固定， 盡量展平， 完整覆蓋恥骨肌孔。雙側(cè)疝在完成一側(cè)手術(shù)后轉(zhuǎn)向?qū)?cè)， 同法完成手術(shù)。

1. 3 術(shù)后處理及隨訪 膀胱前間隙引流管采取持續(xù)負壓引流 24～48 h， 引流液 <15 ml/24 h后， 拔出引流管。鼓勵患者早期下床活動。麻醉效果消失后， 如有饑餓感， 即逐步恢復(fù)進食。所有病例均未使用抗生素。觀察手術(shù)時間；并發(fā)癥 （陰囊血腫、切口液化、感染）發(fā)生情況；疝復(fù)發(fā)及慢性疼痛等。門診或電話隨訪 2個月～2年。

2 結(jié)果

所有病例均成功完成手術(shù)， 單側(cè)疝手術(shù)時間 48～72 min， 平均手術(shù)時間 55.2 min；雙側(cè)疝手術(shù)時間 65～90 min， 平均手術(shù)時間 78.6 min。術(shù)后切口脂肪液化 3例， 換藥處理愈合；陰囊血腫 1例， 經(jīng)反復(fù)抽吸后治愈；無切口裂開。術(shù)后隨訪2個月～2年， 無疝復(fù)、補片感染、慢性疼痛及睪丸萎縮。

3 討論

恥骨肌孔僅為腹橫筋膜覆蓋， 是下腹部解剖薄弱區(qū)， 經(jīng)正中切口腹膜前補片修補腹股溝疝術(shù)采用大補片修補恥骨肌孔符合現(xiàn)代疝外科理念[3]?？偨Y(jié)注意事項如下：①清晰顯露、解剖腹膜前間隙， 充分暴露恥骨肌孔、死亡冠及疼痛三角是手術(shù)關(guān)鍵。②補片夠大 （≥8 cm×13 cm）， 補片中部固定于恥骨梳韌帶和髂恥束。四邊展平后， 內(nèi)側(cè)超過中線約 1 cm， 外側(cè)接近髂前上棘， 向后方延升能托住內(nèi)臟囊。補片避開死亡冠及疼痛三角， 縫合固定于腹橫筋膜， 防止皺縮[4-6]。③因腹膜前間隙創(chuàng)面大， 滲出多， 容易形成腹膜前間隙積液、陰囊血腫等。腹膜前間隙常規(guī)置管， 術(shù)后進行 24～48 h負壓引流。引流液 <15 ml/24 h后拔除引流管。④防止分破腹膜， 一旦分破應(yīng)仔細修復(fù)。防止腸管接觸到補片， 造成嚴(yán)重后果。⑤疝囊較大的病例， 可于疝環(huán)處離斷， 近端結(jié)扎， 遠端曠置。較小的疝囊， 可以完整剝離后還納。

經(jīng)正中切口腹膜前補片修補腹股溝疝術(shù)與前路疝修補術(shù)比較， 具有幾點優(yōu)勢：①更加適用于經(jīng)前路疝修補術(shù)的復(fù)發(fā)病例?？梢员荛_粘連組織， 減少再次手術(shù)造成的精索損傷等手術(shù)并發(fā)癥， 并減少對內(nèi)置網(wǎng)片進行處理的步驟， 可以降低手術(shù)風(fēng)險、簡化手術(shù)步驟、縮短手術(shù)時間[7-9]。本組病例有 4例為經(jīng)前路修補后復(fù)發(fā)疝， 平均手術(shù)時間為 56.5 min， 手術(shù)時間、過程與首次手術(shù)病例無差異。②對復(fù)合性疝的處理， 優(yōu)于經(jīng)前路修補術(shù)。經(jīng)腹膜前間隙補片修補腹股溝疝， 需要充分顯露恥骨肌孔， 使得各種復(fù)合性疝的發(fā)現(xiàn)和處理會更直接、徹底。本組 7例復(fù)合性疝病例， 均為術(shù)中診斷。同期施行的 522例經(jīng)前路修補病例， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)合性疝的僅 2例。本院認(rèn)為經(jīng)腹膜前間隙補片修補腹股溝疝術(shù)， 在復(fù)合性疝的發(fā)現(xiàn)和處理上， 絕對優(yōu)于經(jīng)前路修補術(shù)。由于復(fù)合性疝發(fā)現(xiàn)率的提高， 理論上可以降低疝復(fù)發(fā)率。③對于雙側(cè)腹股溝疝的處理， 有明顯的優(yōu)勢。雙側(cè)腹股溝疝全部采用本手術(shù)方式。本術(shù)式實現(xiàn)了經(jīng)一個手術(shù)切口完成雙側(cè)疝修補術(shù)。與前路雙側(cè)疝修補相比， 切口數(shù)量少、手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)減輕、手術(shù)時間明顯縮短。

經(jīng)正中切口腹膜前補片修補腹股溝疝術(shù)與腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)比較， 優(yōu)勢如下：①常規(guī)采用硬膜外麻醉、不需要建立人工氣腹， 對于患者心肺功能的要求相對寬松。②醫(yī)師培訓(xùn)周期明顯縮短， 費用較少， 適合基層醫(yī)院開展。③可以作為 LIHR手術(shù)失敗的替代手術(shù)[10]。

綜上所述， 經(jīng)正中切口腹膜前間隙補片修補腹股溝疝手術(shù)是對腹股溝疝前路修補和腹腔鏡腹股溝疝修補的補充， 尤其適用于雙側(cè)、前路修補復(fù)發(fā)性疝、復(fù)合性疝。

參考文獻

[1] 陳思夢. 腹股溝疝無張力修補手術(shù)入路. 中國實用外科雜志， 2012， 32（6）：506-507.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組， 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會. 成人腹股溝疝診療指南（2014版）. 中國實用外科雜志， 2014， 34（6）：484-486.

[3] 王桐生， 丁磊， 趙愛民， 等. 經(jīng)正中線切口腹膜前 3D-max補片修補腹股溝疝療效研究. 中國實用外科雜志， 2015， 35（11）： 1226-1228.

[4] 王雷， 彭泉， 趙成功. 下腹正中切口開放式腹膜前修補術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床研究. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2012， 6（1）：14-16.

[5] 林明鑒. 經(jīng)腹股溝切口腹膜前間隙補片修補腹股溝疝18例. 吉林醫(yī)學(xué)， 2010， 31（9）：1164-1165.

[6] 楊斌， 周軍， 賴東明， 等. 經(jīng)下腹部正中切口行完全腹膜前腹股溝疝修補. 中華外科雜志， 2010， 48（17）：1295-1297.

[7] 龔江波， 馮茂輝. 開放性前入路補片式腹膜前間隙疝修補術(shù)治療成人腹股溝疝63例臨床分析. 中華疝和腹壁外科雜志：電子版， 2015， 9（5）：61-63.

[8] 李小強， 周予民， 任建強， 等. 腹膜前間隙聚丙烯單層補片修補腹股溝疝257例分析. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2013，

7（2）：60-63.

[9] 曾恒健， 余新平， 曹承東， 等. 腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補片腹股溝疝修補術(shù)20例報告. 醫(yī)學(xué)信息， 2013， 26（17）：330.

[10] 李天武， 韋煒， 殷耀華. 開放式后入路腹膜前3Dmax補片修補腹股溝疝的應(yīng)用（附60例報告）. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2012， 6（2）：54-56.

[收稿日期：2016-02-23]