淺析全面預算管理在公立三甲醫(yī)院中的應用

丘偉芬

摘要：隨著我國供給側結構性改革的日益深化，醫(yī)改政策也在不斷健全與完善。預算管理職能優(yōu)化是推動醫(yī)院，尤其公立三甲醫(yī)院強化內(nèi)部競爭優(yōu)勢和服務效能的重要手段。預算管理效能高低直接決定著醫(yī)院管理由粗放化向精細化轉變，也影響信息化管理水平的高低。公立醫(yī)院具有經(jīng)營管理和公共服務雙重職能。為此，聚焦于公立三甲醫(yī)院，探討全面預算管理的應用現(xiàn)狀及優(yōu)化策略，成為當下新時代醫(yī)院管理急需解決的關鍵問題。本文基于全面預算管理的內(nèi)涵、發(fā)展等基礎性闡釋，著重歸納公立三甲醫(yī)院全面預算管理的應用現(xiàn)狀，并結合信息化環(huán)境提出具體的優(yōu)化策略。期望本文結論對公立醫(yī)院提升預算管理水平、職能轉化具有重要啟示。

關鍵詞：全面預算管理；公立醫(yī)院；應用分析

公立三甲醫(yī)院采取全面預算管理的背景主要體現(xiàn)于三方面：一是當下我國正處于供給側結構性改革的關鍵時期，職能優(yōu)化成為各預算單位取得競爭優(yōu)勢的重要途徑，而預算管理是公立三甲醫(yī)院醫(yī)院典型的內(nèi)部職能。二是當下正值互聯(lián)網(wǎng)迅速發(fā)展時代，信息化為預算單位的職能優(yōu)化提出諸多挑戰(zhàn)，也帶來諸多機遇，其中尤其體現(xiàn)為預算信息化。三是新醫(yī)改要求醫(yī)院必須強化可持續(xù)發(fā)展能力、優(yōu)化資源配置、降低醫(yī)療成本，破除傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。以上三方面背景要求醫(yī)院必須建立健全預算管理體系，規(guī)范預算管理指標。

一、全面預算管理概述

根據(jù)現(xiàn)代管理理念，預算管理可以分為三個階段，一是規(guī)范化預算管理階段，重在強調(diào)標準化，所有預算環(huán)節(jié)、預算指標采用統(tǒng)一標準；二是精細化預算管理階段，重在強調(diào)全面化，涉及全員化、全局化和全程化；三是個性化預算管理階段，重在強調(diào)預算自由化和靈活化。目前眾多企業(yè)、事業(yè)單位均已由規(guī)范化進入精細化預算管理，部分高新技術企業(yè)預算管理已經(jīng)進入個性化階段。全面預算管理的目的主要體現(xiàn)于兩方面：一是將預算指標具體化、細分化，預算編制中涉及預算單位的每一個部門、每一個人員、每一個環(huán)節(jié)；二是為預算單位財務決策提供初始依據(jù)。但全面預算管理的應用通常會存在三種誤區(qū)：一是全面預算管理的本質是一種控制和分析行為，并非會計行為；二是全面預算管理強調(diào)全員化和全程化，并非財務部門的獨立職責，而是所有部門和所有經(jīng)營環(huán)節(jié)的協(xié)同職責；三是預算的目標是控制成本，不是預算本身。

二、公立三甲醫(yī)院全面預算管理的應用分析

（一）全面預算管理尚未形成信息化

首先，在全面預算集成系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)較為簡單，僅僅涉及時間、金額等，難以滿足財務決策需求；且HERP系統(tǒng)僅有的報表生成、數(shù)據(jù)記錄等功能，財務人員難以調(diào)用其中的數(shù)據(jù)進行財務分析；各信息系統(tǒng)間沒有形成模塊化，部門信息化系統(tǒng)間的協(xié)同性較差。其次，預算管理是部門間協(xié)同作業(yè)的結果，全面預算管理更需要各部門間共同參與，但現(xiàn)有針對預算管理的風險檢測并未形成聯(lián)動化、實時化，進而易于導致不能及時檢測預算超額情況。最后，全面預算管理重在有的放矢，全員參與，但當下公立醫(yī)院并未形成全員參與的預算意識，部分管理人員仍然著眼于局部，認為預算是財務部門的事情，與己無關。

（二）預算編制與執(zhí)行不科學

預算流程梳理是響應全面預算管理的關鍵。首先，預算編制方面，一是預算不是財務部門的獨立職責，而是眾多部門的協(xié)同職責。但目前相當部份公立三甲醫(yī)院財務部門仍然是閉門造車，仍然采取上年度預算乘以增長率的計算方式折算當年預算額。這導致預算與醫(yī)院實際存在較大偏差。二是預算編制仍然采用增量預算方式，預算與醫(yī)院實際經(jīng)營間并未有嚴格的邏輯關系，預算指標不對稱。其次，預算執(zhí)行方面，一是預算執(zhí)行過程中沒有嚴格的預算監(jiān)管體系以實時反映預算執(zhí)行情況；二是預算與決算間對比和反饋性較差，并未將決算作為下年度預算編制的基本標準，而仍然將上年度預算作為本年度預算的標準。

（三）預算人才缺乏

雖然全面預算管理是當下普遍使用的一種預算方法，但在復雜多變環(huán)境下，預算人才成為全面預算管理應用的關鍵。首先，預算管理是財務管理的重要組成部分，但其與計算機、稅務、經(jīng)營管理等知識密切相關。而目前復合型人才的培養(yǎng)嚴重不足，現(xiàn)有人員仍然局限于傳統(tǒng)的標準化預算管理，進而形成“信息孤島”。其次，公立醫(yī)院是典型的經(jīng)濟效益與社會效益兼顧的非營利性機構，其人才培訓需要同時借助于現(xiàn)代企業(yè)的經(jīng)營管理理念和公共服務單位的先進理念。但目前預算人才缺乏內(nèi)外兼修、可持續(xù)的培訓機制，致使相關人員預算觀念滯后。

三、公立三甲醫(yī)院全面預算管理的優(yōu)化策略

（一）構建全面預算集成管理系統(tǒng)

信息化時代，通過嵌入預算集成系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和作業(yè)協(xié)同是當下預算管理的關鍵。首先，增加數(shù)據(jù)維度，每一條數(shù)據(jù)記錄要包含付款方、責任人、責任單位、時間、金額等，將數(shù)據(jù)來源標識清晰，如數(shù)據(jù)源于合同，則要鏈接合同管理信息系統(tǒng)的合同編碼，若數(shù)據(jù)源于資產(chǎn)，則要鏈接資產(chǎn)管理信息系統(tǒng)的資產(chǎn)編碼；以預算管理信息系統(tǒng)為中心，鏈接不同功能系統(tǒng)，如與病案統(tǒng)計系統(tǒng)相鏈接，傳輸與對接人均費用、人均人次、收費項目等信息，實時檢測科室預算執(zhí)行情況。

其次，積極拓展計算機及人工智能在全面預算管理中的應用層次，充分利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源，搭建預算數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)合同管理信息系統(tǒng)、會計核算信息系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、銀行賬戶收入支出及物流系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)傳輸與對接，完善預算分類數(shù)據(jù)模型構建，如專項預算、財務預算等，通過數(shù)據(jù)+模型分析的數(shù)據(jù)化模式，實現(xiàn)預算信息的實時監(jiān)控。針對重要預算實施聯(lián)動監(jiān)管，如藥品預算，在財務、審計、藥監(jiān)部門等內(nèi)外部實現(xiàn)協(xié)調(diào)配合，建立醫(yī)院內(nèi)部與外部監(jiān)管部門間的相互溝通反饋機制；強化醫(yī)院財務部門對設備、藥品、信息、基建等預算執(zhí)行部門的指導管理，將指導工作落細落小落實至預算的各個環(huán)節(jié)，切實提升預算執(zhí)行效率和效益。

最后，把握重點，以預算為主線，突出重點部門和重要環(huán)節(jié)，以風險為導向，突出重點領域、關鍵環(huán)節(jié)、重要人員，根據(jù)醫(yī)院實際情況，對不同地域特點、不同部門性質配以相應的預算執(zhí)行風險的監(jiān)管內(nèi)容和評價標準，強化預算與決算對比反饋，增加預算的目的性、針對性、可行性。

（二）構建全面預算管理體系

針對預算編制和執(zhí)行方面的問題，公立三甲醫(yī)院必須構建更加全面的預算管理體系，應當加強預算績效管理，建立健全“預算編制有目標、預算執(zhí)行有監(jiān)控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的全過程預算績效管理機制。首先，調(diào)整預算體系，一是調(diào)整收入結構，尤其在藥品“零差價”改革后，進口藥品要限制使用，高值耗材、輔助用藥、抗菌藥物要合理使用；二是調(diào)整病種與病人的結構比例，三甲醫(yī)院主要針對重大、特大手術，將預算分析細化到具體的病種上，切實加大單病種收費管理的范圍。其次，構建醫(yī)院三級預算體系，分別是預算員、預算管理辦公室、預算管理委員會，著眼于醫(yī)院的技術項目、服務總量、工作效率、經(jīng)濟總量，統(tǒng)一三級預算指標內(nèi)在一致性，各指標的一級指標與二級指標相一致，二級指標與三級指標相一致。最后，強化預算監(jiān)控，深入剖析全面預算管理的全員預算、全程預算、全成本預算，一是控制醫(yī)院一次性耗材，降低病人承擔的隱性成本；二是針對不同部門進行定崗定編，降低人員的平均費用；三是“有預算不超支，無預算不開支”，以結合實際編制的預算數(shù)量為基礎，以預算質量為核心，強化預算績效考核；四是嚴格工程造價預算管理，實行限額設計。提高設計圖紙設計深度，按程序委托有資質的工程造價咨詢公司編制和審核造價，基建部門、內(nèi)部審計部門共同把好工程造價預算管理關；五是做好貨物和服務招標采購前的市場調(diào)研工作，合理確定招標采購控制價和招標采購方式，努力降低采購成本。

（三）強化人才培養(yǎng)

針對人才缺乏的預算管理應用現(xiàn)狀，一是要通過走出去、請進來的方式開展各種形式的預算管理系統(tǒng)操作、預算方法、預算案例分析等活動，鼓勵醫(yī)院各部門人員，尤其是財務、設備、經(jīng)營管理等部門人員到先進地區(qū)學習，通過短平快方式快速培訓預算人員。二是在財務、設備、信息、醫(yī)務、經(jīng)營管理等各部門選人，組成預算管理辦公室，負責定期核查預算執(zhí)行情況和調(diào)整預算方案。三是將預算人才培養(yǎng)作為預算管理辦公室的考核指標之一，醫(yī)院預算部門通過長期在崗人員帶動新預算人員的方式，強化預算人員的實踐操作能力，增加預算人才數(shù)量和質量。四是將醫(yī)院統(tǒng)一納入城市人才建設評價體系中，對外招聘高層次預算管理人才，尤其針對醫(yī)院預算管理頂層設計，以人才牽引實現(xiàn)預算全員化。

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