發(fā)展血管外科醫(yī)學(xué)必須規(guī)范腔內(nèi)診療技術(shù)

凌寒

2018年5月18日至19日，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科醫(yī)師委員會年會在北京國際會議中心召開。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科主任陳忠教授作為血管外科醫(yī)師委員會的主任委員，在會上作了2017年的工作報(bào)告并介紹了2018年的工作規(guī)劃和進(jìn)展情況，同時，他還主持了多場分會場論壇。

采訪前記者了解到，作為我國著名的血管外科專家，陳忠教授在血管外科領(lǐng)域辛勤工作了30余年，有著深厚的血管外科臨床基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；他帶領(lǐng)的學(xué)科享譽(yù)國內(nèi)外，是居于領(lǐng)先地位的現(xiàn)代化一流學(xué)科，并榮獲2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程突出貢獻(xiàn)專家獎。陳忠教授領(lǐng)銜的科室在血管外科診療方面居于國內(nèi)領(lǐng)先地位，因此，圍繞我國主動脈疾病的診療規(guī)范問題，陳忠教授在大會期間接受了本刊記者的采訪。

隱秘性是腹主動脈瘤的最大危害

據(jù)記者了解，近年來腹主動脈瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，嚴(yán)重威脅著人類健康，給諸多患者帶來無限的痛苦和生命危險(xiǎn)。因此，陳忠教授首先談到了這個話題。

陳忠教授介紹說：“隨著人口老齡化，以及高血壓、動脈硬化等高危因素的增加，主動脈瘤的發(fā)病率也隨之增高。每年每10萬人中約有20至40人患主動脈瘤。腹主動脈瘤是人體腹腔中最大一條動脈上的動脈瘤，它有別于實(shí)性的腫瘤，是血管壁擴(kuò)張膨脹形成的瘤。隨著主動脈瘤瘤體增大速度的加快，瘤體破裂的危險(xiǎn)性呈指數(shù)升高。一旦破裂，死亡率高達(dá)90%。腹主動脈瘤在西方國家特別常見，在美國的發(fā)病率大概在百分之五點(diǎn)多。在老年人群中，發(fā)病率極高。美國每年死亡人群中，因腹主動脈瘤破裂死亡的人數(shù)排在第十一位。美國每年有9000人死于主動脈瘤破裂。但在我國，由于受醫(yī)療條件限制，腹主動脈瘤的發(fā)病率還不清楚，目前沒有人調(diào)查。我認(rèn)為我國該病發(fā)病率上升的最重要原因是生活生平的提高和人口老齡化的到來。其他原因包括遺傳、免疫、感染等多種因素?！?/p>

他表示，腹主動脈瘤是血管外科的常見疾病，由于它在早、中期甚至很多在晚期都沒有任何的臨床不適癥狀，所以很難被主動發(fā)現(xiàn)，但是腹主動脈瘤本身的危害是很大的，也正是由于它的隱秘性，所以導(dǎo)致很多的腹主動脈瘤病人不能及早地被篩查和診斷，乃至到后期都發(fā)生破裂了才來就診。也正是由于腹主動脈瘤隨時有可能發(fā)生破裂大出血，危及患者的生命，所以是需要所有血管外科醫(yī)生高度重視的一個疾病。

談到我國腹主動脈瘤的治療現(xiàn)狀以及在臨床規(guī)范治療方面的策略，陳忠教授闡述說，目前腹主動脈瘤早已從原來的開腹瘤體切除、人工血管置換的手術(shù)方式轉(zhuǎn)變?yōu)榻^大多數(shù)的患者可以應(yīng)用微創(chuàng)的治療方式來解決，也就是可以應(yīng)用血管腔內(nèi)技術(shù)將大動脈覆膜支架——或者稱之為支架人造血管——放置在動脈瘤的腔內(nèi)，以達(dá)到讓血液與動脈瘤壁相隔絕，從而預(yù)防動脈瘤發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

腔內(nèi)治療技術(shù)仍需規(guī)范

在采訪中陳忠教授介紹說：“大動脈覆膜支架這項(xiàng)技術(shù)起源于上個世紀(jì)末的1991年，但是發(fā)展速度之快、普及之廣令人難以置信。我國真正得以快速發(fā)展和普及這項(xiàng)技術(shù)是在本世紀(jì)之初，雖然我們起步略晚于國際先進(jìn)水平，但是我們的發(fā)展速度一點(diǎn)不亞于國際的發(fā)展速度。目前國際上所有能解決疑難病例的高精尖技術(shù)，我們國內(nèi)幾乎都可以掌握并在臨床上得以實(shí)施。同時，在高精尖技術(shù)不落后于國外水平的基礎(chǔ)上，我們整體的普及狀況也是非常之快的，不僅能在大中型醫(yī)院開展，在很多更偏遠(yuǎn)的地縣級醫(yī)院、基層醫(yī)院等也都能夠開展腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療，這與中國血管論壇等學(xué)術(shù)會議平臺的搭建和廣大血管外科各級專家們的推廣有著密切關(guān)系。但是我們在看到腹主動脈瘤診斷和治療的可喜前景基礎(chǔ)上，也不能忽視我們現(xiàn)在仍然還存在的一些問題，比如說，盡管我們的治療水平不低，但從總體的嚴(yán)密隨訪和術(shù)后觀察數(shù)據(jù)的積累上來看，我們還遜于國際先進(jìn)國家，尤其是缺少我們自己的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和流行病學(xué)資料，盡管我們的病例數(shù)量很多，但是我們高質(zhì)量的文章或者說在國際講壇上高質(zhì)量的發(fā)言并不多，所以應(yīng)該正視我們的不足，迎頭趕上。

陳忠教授認(rèn)為：“目前，我們不僅有較完善的多家自主研發(fā)國產(chǎn)的腹主動脈腹膜支架產(chǎn)品，并且在此基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)提高，有的甚至已推出了第三代和第四代的產(chǎn)品，有些原研產(chǎn)品起步就很高，第一代產(chǎn)品就已經(jīng)接近甚至超過了目前國際上的很多應(yīng)用比較好的支架水平與工藝技術(shù)，我相信隨著我們這些自主研發(fā)的耗材不斷加入到臨床應(yīng)用中，不僅可以大大降低耗材的應(yīng)用成本，降低患者總體的手術(shù)費(fèi)用，更重要的是通過我們自己研發(fā)耗材的應(yīng)用，進(jìn)一步加大和促進(jìn)臨床技術(shù)的進(jìn)步、創(chuàng)新和改革，也希望能夠看到完全用腔內(nèi)技術(shù)來解決腹主動脈瘤這類疾病的一天，我相信這一天來的不會太晚?！?/p>

他進(jìn)一步介紹說：“簡單的腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)——簡稱EVAR手術(shù)，目前普及率較高，大家掌握的很快，但是，對于那些有挑戰(zhàn)性的疑難病例僅用簡單的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)還不能完全加以解決，需要通過一些煙囪技術(shù)、開窗開槽技術(shù)、分支技術(shù)才能夠得以用完全腔內(nèi)技術(shù)來解決，盡管現(xiàn)在煙囪技術(shù)應(yīng)用相對比較簡單，也相對成熟，但是畢竟煙囪技術(shù)的內(nèi)瘺發(fā)生率、靶器官缺血率相對較高，所以我認(rèn)為煙囪技術(shù)應(yīng)該是一個應(yīng)急手段，而不應(yīng)是常規(guī)應(yīng)用?！彼Ｍ_窗開槽技術(shù)，無論是預(yù)開窗還是術(shù)中開窗，以及未來的分支支架技術(shù)，也可能還有更新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，能夠使一些復(fù)雜疑難的腹主動脈瘤問題得以用完全腔內(nèi)技術(shù)來解決。

對于國內(nèi)腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療現(xiàn)狀，陳忠教授表示：“應(yīng)該說，在這方面我們做的還跟國外先進(jìn)國家有差距，希望未來我們在廣泛開展腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的基礎(chǔ)上，能夠進(jìn)一步規(guī)范腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療技術(shù)，規(guī)范腹主動脈瘤腔內(nèi)耗材的應(yīng)用，并且在此基礎(chǔ)上不斷改革、大膽創(chuàng)新，希望有更多屬于我們自己的原研產(chǎn)品、創(chuàng)新技術(shù)能在未來的臨床上得以實(shí)施與應(yīng)用?！?/p>

新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)

需要制度保障

據(jù)記者了解，安貞醫(yī)院血管外科在陳忠教授的帶領(lǐng)下，從科研到臨床取得了令人矚目的成績，作為科室主任，他特別強(qiáng)調(diào)要培養(yǎng)高素質(zhì)的創(chuàng)新型人才。他認(rèn)為，培養(yǎng)創(chuàng)新型人才是建設(shè)創(chuàng)新型醫(yī)院的必然要求。醫(yī)院及臨床科室必須轉(zhuǎn)變舊的觀念，充分認(rèn)識創(chuàng)新培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的地位，樹立以創(chuàng)新精神為價值取向的新型人才管理思想，把培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的醫(yī)學(xué)人才放到醫(yī)院發(fā)展前景的高度來認(rèn)識，確立惟有創(chuàng)新才能培養(yǎng)出合格醫(yī)學(xué)人才，惟有創(chuàng)新人才才能促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的意識。通過實(shí)施創(chuàng)新人才培養(yǎng)，滿足臨床、科研需要的高素質(zhì)創(chuàng)新人才需求。

對此他進(jìn)一步闡述說：“首先要建立先進(jìn)的科室創(chuàng)新文化。文化觀念對人才培養(yǎng)具有非同尋常的影響力。培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才首先必須敢于從價值態(tài)度和文化情感上去超越一些阻礙創(chuàng)新的傳統(tǒng)科室、醫(yī)院文化，即需要在科室里建立一個有利創(chuàng)新型人才培養(yǎng)的寬松、活躍、積極向上的人文環(huán)境。其次是要建設(shè)一支具有創(chuàng)新能力的高年資臨床醫(yī)師隊(duì)伍。創(chuàng)新人才培養(yǎng)實(shí)施的好壞，高年資醫(yī)師是個關(guān)鍵因素。沒有富有創(chuàng)新精神的高年資醫(yī)師，就不可能培養(yǎng)出創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才。為此，必須高度重視高年資醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，努力形成有利于醫(yī)師發(fā)展的競爭激勵機(jī)制。要加強(qiáng)創(chuàng)新型醫(yī)師培養(yǎng)，逐步使他們具有較強(qiáng)的創(chuàng)新帶教意識和創(chuàng)新帶教觀念，具有廣博的知識修養(yǎng)和合理的知識結(jié)構(gòu)，具有較高的教學(xué)、科研創(chuàng)新能力。通過創(chuàng)新型高年資臨床醫(yī)師的言傳身教，把敢于并善于創(chuàng)新的理念貫穿到整個臨床工作之中，貫穿于疾病診療過程的始終。第三要構(gòu)建臨床與科研相融合的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。培養(yǎng)創(chuàng)新型人才需要構(gòu)建與之相適應(yīng)的培養(yǎng)體系。當(dāng)前，我國的醫(yī)療模式還不能完全適應(yīng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要。構(gòu)建創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，必須進(jìn)一步推動深層次的醫(yī)療改革，即實(shí)現(xiàn)臨床與科研的有機(jī)融合，充分發(fā)揮高校附屬醫(yī)院及研究所的科研優(yōu)勢，使之成為醫(yī)療創(chuàng)新取之不竭的優(yōu)質(zhì)資源和環(huán)境。首先，醫(yī)師要臨床科研并舉。臨床醫(yī)生只有積極投身于科學(xué)研究，才能把在科研創(chuàng)新活動中獲取的知識和創(chuàng)新的知識不斷融入到臨床診療過程之中，才能居高臨下地用科技創(chuàng)新的思維解決臨床所帶來的困擾。其次，需要構(gòu)建臨床科研結(jié)合的創(chuàng)新平臺和優(yōu)化的體系。創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)不能僅僅依靠學(xué)生時期的培養(yǎng)，更多的時候需要在工作中來完成，但學(xué)生時期的教育仍然是重要基礎(chǔ)。最后，創(chuàng)新型人才培養(yǎng)體系還應(yīng)該包括人文精神和科學(xué)精神的培養(yǎng)和熏陶。人文精神和科學(xué)精神不僅是一個人成功的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療的靈魂所在。培養(yǎng)創(chuàng)新型人才，必須重視在臨床和科研實(shí)踐中培養(yǎng)醫(yī)師正確的人生觀、價值觀和科學(xué)觀。第四要營造有利于創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的制度環(huán)境。創(chuàng)新人才的培養(yǎng)還有賴于制度創(chuàng)新。與發(fā)達(dá)國家相比，我國醫(yī)療行業(yè)存在創(chuàng)新活力不足的弊端。要從根本上解決問題，必須從制度建設(shè)著手，變革舊的醫(yī)療管理制度和人才培養(yǎng)模式，積極構(gòu)建有利于創(chuàng)新人才成長的制度體系。要突破體制性制約創(chuàng)新機(jī)構(gòu)的學(xué)術(shù)組織，以實(shí)現(xiàn)臨床與科研的有機(jī)結(jié)合與互動，以高水平的科研帶動高水平的臨床醫(yī)療；要在人才引進(jìn)、培養(yǎng)等環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合改革，不斷完善人才的選拔機(jī)制和培養(yǎng)模式；要通過制度保障推動創(chuàng)新醫(yī)學(xué)培養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)師的創(chuàng)造力培養(yǎng)和人文培育?！?/p>

“最后還必須加強(qiáng)醫(yī)療創(chuàng)新實(shí)踐和質(zhì)量監(jiān)控。因?yàn)閷?shí)施醫(yī)療創(chuàng)新必須建立相對平等的上下級關(guān)系，以創(chuàng)新型團(tuán)隊(duì)為前提，帶動創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)?！标愔医淌谡f，“我們必須堅(jiān)持以人為本，注重醫(yī)師的不斷學(xué)習(xí)，引導(dǎo)興趣，調(diào)動臨床醫(yī)生的積極性，從多方面培養(yǎng)醫(yī)師的創(chuàng)新能力；必須注意臨床醫(yī)生的想象力，培養(yǎng)創(chuàng)新思維，要通過典型引路，鼓勵創(chuàng)新，引導(dǎo)創(chuàng)新，啟發(fā)創(chuàng)新。還要尊重每一名醫(yī)師的個性，鼓勵醫(yī)生在“模仿”中創(chuàng)新，充分展現(xiàn)自己的個性特長。同時，要注意各種激勵手段的綜合運(yùn)用，對在創(chuàng)新實(shí)踐中表現(xiàn)突出的醫(yī)師給予多種形式的肯定和鼓勵。總之，培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才是一個綜合過程，是需要在建立創(chuàng)新型發(fā)展的社會基礎(chǔ)上全醫(yī)院、全科室共同構(gòu)筑的系統(tǒng)工程。貫徹啟發(fā)式工作模式，使每位員工具備創(chuàng)新觀念，實(shí)現(xiàn)臨床與科研融合是培養(yǎng)創(chuàng)新型人才的關(guān)鍵，而良好的制度和創(chuàng)新文化環(huán)境是保證醫(yī)學(xué)人才健康成長不可忽視的重要因素?！?/p>

說到他供職的科室，陳忠教授欣慰地介紹說，安貞醫(yī)院血管外科1984年成立，是國內(nèi)最早進(jìn)行頸動脈狹窄治療的科室，自1985年汪忠鎬院士在國內(nèi)率先實(shí)施了頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)起，安貞醫(yī)院從未間斷過頸動脈狹窄疾病的治療?！罢嬲诡i動脈狹窄疾病能夠得以大規(guī)模篩查診斷治療，還得益于原國家衛(wèi)生計(jì)生委成立腦卒中防治辦公室后，王隴德院士親自領(lǐng)導(dǎo)的腦卒中防治工程目前已經(jīng)開展了六年，成績斐然，不僅大大提高了腦卒中患者篩查率及檢出率，更重要的是培養(yǎng)了一大批除省、市中型醫(yī)院以外的大批基層醫(yī)院中心開展對頸動脈狹窄疾病、對腦卒中的篩查，給予充分的重視并且能夠得以進(jìn)行更多的診斷治療措施，尤其是在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的推廣上。北京安貞醫(yī)院血管外科作為國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程辦公室任命的的第一批腦卒中篩查中心、也是第一批頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)培訓(xùn)基地的重點(diǎn)單位之一，我們這幾年中一共診斷治療了上千例慢性頸動脈硬化狹窄性疾病。近六年診斷和手術(shù)治療的病例數(shù)之高，超過了既往20多年治療數(shù)量的總和，而且治療數(shù)量還在逐年上升。”陳忠教授隨后表示，“未來我們也一定會把頸動脈硬化狹窄性疾病作為血管外科重要的診治病種之一，進(jìn)一步加大腦卒中患者的篩查，進(jìn)一步加大慢性頸動脈硬化狹窄性疾病的診斷及治療工作。除了提高我們科室診斷治療數(shù)量和質(zhì)量以外，還要幫助其他兄弟單位特別是基層醫(yī)院開展和普及頸動脈硬化狹窄疾病的診斷和治療。”

采訪到最后陳忠教授表示，血管外科畢竟還是一個年輕的學(xué)科，人才隊(duì)伍還比較薄弱。盡管從事血管外科疾病治療的人員從早年的幾十人發(fā)展到現(xiàn)今，已有數(shù)千人，但是隨著我國血管疾病病例數(shù)量的日益增加，專業(yè)人員數(shù)量仍有較大缺口，特別是臨床技術(shù)水平的不斷更新與提高，血管外科從業(yè)醫(yī)師在不同地區(qū)、不同等級的醫(yī)院存在著學(xué)術(shù)水平參差不齊、發(fā)展速度快慢不等、診療標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一、技術(shù)操作缺乏規(guī)范等一系列問題，特別是在相應(yīng)的專業(yè)醫(yī)生準(zhǔn)入方面缺乏規(guī)范性的制度保證，專業(yè)醫(yī)生的手術(shù)質(zhì)量也沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)踐中還存在一些醫(yī)生技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，材料選擇不得當(dāng)，有些不該出現(xiàn)的并發(fā)癥甚至死亡事件時有發(fā)生，甚至由此引發(fā)醫(yī)患糾紛等問題。同時，由于缺乏統(tǒng)一的專業(yè)化醫(yī)療常識宣傳平臺，患者對疾病的病理過程、自然轉(zhuǎn)歸、以及腔內(nèi)和手術(shù)治療難以避免的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，也大大地限制了血管腔內(nèi)和手術(shù)技術(shù)的開展和推廣。因此，加強(qiáng)對血管外科醫(yī)生，尤其是對基層醫(yī)生在血管外科疾病診治中的系統(tǒng)化培訓(xùn)以及規(guī)范化治療、科學(xué)化準(zhǔn)入的實(shí)施和推廣極其重要。

專家簡介

陳忠，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科主任；系中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科醫(yī)師委員會主任委員；中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組副組長；中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會副會長；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會理事會常務(wù)理事兼血管外科專家委員會主任委員；中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會副主任委員兼主動脈瘤專家委員會主任委員；國家心血管病專家委員會血管外科專業(yè)委員會第一屆委員會副主任委員；國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治專家委員會副主任委員；國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業(yè)委員會副主任委員；中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會介入醫(yī)學(xué)工程分會第三屆委員；首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系副主任。曾參與國家“863”課題、國家自然科學(xué)基金等多項(xiàng)研究課題。是北京市“十、百、千”百級人才；曾獲國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程突出貢獻(xiàn)專家等多項(xiàng)獎勵和榮譽(yù)。