超聲評(píng)分聯(lián)合病史預(yù)測(cè)兇險(xiǎn)型前置胎盤兇險(xiǎn)程度的價(jià)值

楊德蘭 朱寶菊

[摘要]目的 探討超聲評(píng)分聯(lián)合病史預(yù)測(cè)兇險(xiǎn)型前置胎盤（PPP）兇險(xiǎn)程度的價(jià)值。方法 回顧性分析2017年5～12月我院產(chǎn)科收治并終止妊娠的58例PPP患者的臨床資料。根據(jù)超聲評(píng)分聯(lián)合病史進(jìn)行PPP及胎盤植入的產(chǎn)前診斷，術(shù)后評(píng)估其診斷符合率、敏感度及特異度，并繪制受試者工作特征性曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積（AUC），計(jì)算各類型胎盤植入的綜合評(píng)分界值。結(jié)果 所有患者術(shù)前均考慮PPP；術(shù)后證實(shí)超聲評(píng)分聯(lián)合病史對(duì)PPP合并胎盤植入的診斷符合率為93.1%（54/58），敏感度為94.5%（52/55），特異度為66.7%（2/3）。根據(jù)ROC曲線，計(jì)算粘連型與植入型AUC為92.5%，約登指數(shù)最大者對(duì)應(yīng)的分值為7.5分，敏感度、特異度分別為76.9%、84.6%，因此考慮粘連型與植入型的界值為8分。植入型與穿透型AUC為92.7%，約登指數(shù)最大者對(duì)應(yīng)的分值為11.5分，敏感度、特異度分別為89.5%、81.8%，因此考慮植入型與穿透型的界值為12分。結(jié)論 對(duì)于孕晚期懷疑PPP的孕婦，可行超聲評(píng)分聯(lián)合病史進(jìn)行兇險(xiǎn)程度的預(yù)測(cè)，提前制定相應(yīng)處理方案，盡可能提高圍生期母嬰生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]兇險(xiǎn)型前置胎盤；超聲評(píng)分；病史；兇險(xiǎn)程度

[中圖分類號(hào)] R714.46 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（b）-0008-05

The value of ultrasound score combined with medical history for predicting the risk degree of pernicious placenta previa

YANG De-lan ZHU Bao-ju

Department of Gynecology and Obstetrics，the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，He′nan Province，Zhengzhou 450014，China

[Abstract]Objective To explore the value of ultrasound score combined with medical history for predicting the risk degree of pernicious placenta previa.Methods Clinical data of 58 patients with pernicious placenta previa treated in obstetrics department of our hospital and given terminal pregnancy from May to December 2017 were retrospectively analyzed.Prenatal diagnosis of pernicious placenta previa and placenta accrete was performed according to the ultrasound score scale combined with medical history score.The coincidence rate of the diagnosis，the sensitivity，and the specificity were evaluated after operation.At the same time，the receiver operating characteristic curve （ROC curve） was plotted and the area under the curve （AUC） was calculated.The cut-off score for each type of placenta accrete was calculated.Results All patients were considered as pernicious placenta previa before surgery.Postoperatively，according to the ultrasound scoring combined with medical history，the coincidence rate of the diagnosis of pernicious placenta previa and placenta accreta，the sensitivity，and the specificity was 93.1% （54/58），94.5% （52/55），and 66.7% （2/3） respectively.According to the ROC curve，AUC of the adhesion type and the implant type was 92.5%.The corresponding value of the maximum index was 7.5 points，and the sensitivity and specificity was 76.9% and 84.6% respectively.Therefore，the boundary value of the adhesions and implants was 8 points.AUC of the implants and penetrating was 92.7%，and the corresponding value of the largest one was 11.5 points，and the sensitivity and specificity was 89.5% and 81.8% respectively.Therefore，the boundary value of the implants and penetrating types was 12 points.Conclusion For pregnant women who are suspected to the pernicious placenta previa during the third trimester，ultrasound score combined with medical history can be used to predict the degree of risk before delivery.So，it can make the corresponding treatment plans in advance，to improve the quality of maternal and child perinatal life as much as possible.

[Key words]Pernicious placenta previa；Ultrasound score；Medical history；Risk degree

兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，多伴有胎盤植入[1]。術(shù)中易發(fā)生難以控制的大出血、失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、高子宮切除率，甚至孕婦死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，極度威脅孕婦生命安全[2]。PPP作為產(chǎn)科危重癥之一，產(chǎn)前診斷是否合并胎盤植入對(duì)孕晚期的處理非常關(guān)鍵。目前主要運(yùn)用超聲及磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）進(jìn)行PPP的產(chǎn)前診斷及兇險(xiǎn)程度的預(yù)測(cè)，由于胎盤植入的醫(yī)學(xué)影像圖特異性差異較大，臨床上時(shí)有過度診斷或漏診的情況，最終導(dǎo)致PPP血管介入術(shù)的過度使用或使用不足。超聲檢查作為產(chǎn)前診斷PPP的首要檢查方法[3]，國(guó)外學(xué)者Cali等[4]和國(guó)內(nèi)學(xué)者種秩文等[5]先后提出胎盤植入的超聲評(píng)分系統(tǒng)概念，指出超聲評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)胎盤植入的兇險(xiǎn)程度和植入類型有一定的臨床價(jià)值。本單位參照種秩文團(tuán)隊(duì)編制的胎盤植入超聲評(píng)分量表試用一段時(shí)間后，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)加以修訂，編制超聲診斷評(píng)分量表，并聯(lián)合病史進(jìn)行綜合評(píng)分預(yù)測(cè)PPP的兇險(xiǎn)程度，為臨床處理方案提供客觀依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年5～12月于我院產(chǎn)科住院，并終止妊娠的58例PPP患者的臨床資料。入院后均行彩色多普勒超聲檢查評(píng)估胎盤位置及胎盤植入情況，高度懷疑穿透型胎盤植入者行MRI檢查聯(lián)合診斷。依據(jù)超聲評(píng)分量表及病史進(jìn)行綜合評(píng)分，滿分為18分。所有孕婦均為單胎妊娠，年齡為20～43歲，平均（31.2±4.5）歲；孕次為2～7次，平均（3.3±1.3）次；剖宮產(chǎn)次為1～2次，平均（1.2±0.4）次；人流或順產(chǎn)次為0～4次，平均（1.2±0.9）次；終止妊娠孕齡在30+4～39周，平均（36.4±1.4）周；妊娠30+4周1例，因陰道出血急診入院，觀察過程中出血加重后行急診手術(shù)；妊娠39周1例，孕晚期無陰道出血史而延期入院。因陰道出血行急診手術(shù)8例，余50例患者均擇期手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有剖宮產(chǎn)史，孕晚期超聲或MRI檢查診斷為前置胎盤，入院后行超聲檢查，進(jìn)行綜合評(píng)分（超聲評(píng)分聯(lián)合病史）并于我院剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并心、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；或合并重度貧血；或合并凝血功能異常及免疫功能低下。本研究方案已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢查均經(jīng)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與檢查方法

彩色多普勒超聲診斷儀（韓國(guó)三星品牌，型號(hào)ws80A），凸陣探頭，經(jīng)腹頻率為3～5 MHz，經(jīng)會(huì)陰頻率為5～7 MHz。

受檢孕婦適度充盈膀胱200～300 ml，取平臥位，經(jīng)腹部超聲探頭頻率為3～5 MHz，著重觀察胎盤位置、厚度、胎盤后間隙的連續(xù)性、胎盤內(nèi)血竇的大小及胎盤基底部血流信號(hào)，胎盤位于前壁時(shí)注意觀察膀胱后壁的連續(xù)性，同時(shí)了解胎盤與子宮肌層的分界，測(cè)量肌層的厚度及胎盤后方的彩色血流信號(hào)。腹部脂肪肥厚、后壁胎盤、胎先露較低經(jīng)腹檢測(cè)困難者，改為膀胱截石位，使用探頭頻率為5～7 MHz的經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，必要時(shí)加用MRI聯(lián)合檢查。所有操作均由主治及以上資質(zhì)的超聲科醫(yī)師完成，診斷困難者由2名醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行檢查。

1.3 產(chǎn)前PPP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)和病史評(píng)估

基于種秩文團(tuán)隊(duì)制定的胎盤植入超聲評(píng)分量表，本單位試用一段時(shí)間后，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)加以修訂，編制超聲診斷評(píng)分量表，該超聲評(píng)分量表包括6個(gè)方面，每項(xiàng)賦值2分，滿分為12分。具體評(píng)分見表1。據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者[6-7]的研究報(bào)道，前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增高，再根據(jù)本單位臨床經(jīng)驗(yàn)編制胎盤植入病史評(píng)分，具體如下：①既往1次剖宮產(chǎn)史評(píng)1分，≥2次剖宮產(chǎn)史評(píng)2分；②無產(chǎn)前出血評(píng)0分，有產(chǎn)前出血評(píng)2分；③既往1次陰道分娩或流產(chǎn)史評(píng)1分，≥2次陰道分娩或流產(chǎn)史評(píng)2分。每項(xiàng)分值累計(jì)，滿分為6分。

1.4 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

PPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮妊娠28周后出現(xiàn)胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部[8]。

胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后組織病理學(xué)提示子宮平滑肌內(nèi)見到胎盤絨毛組織是診斷胎盤植入的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但在臨床工作中，因組織病理標(biāo)本獲取較少，多采用組織病理學(xué)與臨床診斷相結(jié)合。臨床診斷主要依據(jù)為[10]：胎兒娩出后胎盤不能自行剝離或延遲剝離，需徒手剝離胎盤，剝出胎盤往往不完整或胎盤面粗糙，或術(shù)中證實(shí)胎盤穿透子宮漿膜層。

1.5 隨訪

58例PPP患者均隨訪至術(shù)后，根據(jù)術(shù)中臨床診斷或術(shù)后病理診斷結(jié)果，評(píng)估超聲評(píng)分聯(lián)合病史對(duì)PPP合并胎盤植入的診斷符合率、敏感度及特異度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)算超聲評(píng)分聯(lián)合病史對(duì)PPP合并胎盤植入的診斷符合率、敏感度及特異度。診斷符合率=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。繪制受試者工作特征性曲線（ROC），計(jì)算曲線下面積（AUC），計(jì)算各個(gè)類型胎盤植入的綜合評(píng)分界值。

2結(jié)果

2.1超聲評(píng)分聯(lián)合病史對(duì)PPP及胎盤植入的診斷情況

58例患者術(shù)前均考慮PPP，預(yù)測(cè)無胎盤植入者5例，胎盤粘連者21例，胎盤植入者13例，穿透型胎盤植入者19例；術(shù)后證實(shí)所有患者均為PPP，無植入者3例，胎盤粘連者23例，胎盤植入者18例，穿透型胎盤植入者14例。超聲評(píng)分聯(lián)合病史對(duì)PPP合并胎盤植入的診斷符合率為93.1%（54/58），敏感度為94.5%（52/55），特異度為66.7%（2/3）。具體見表2。

2.2 超聲評(píng)分聯(lián)合病史預(yù)測(cè)各類型胎盤植入的界值

2.2.1 粘連型與植入型 如圖1所示，AUC為92.5%，約登指數(shù)最大者對(duì)應(yīng)的分值為7.5分，敏感度、特異度分別為76.9%、84.6%。因此考慮粘連型與植入型的界值為8分，即<8分者考慮胎盤粘連，≥8分者考慮胎盤植入。

2.2.2 植入型與穿透型 如圖2所示， AUC為92.7%，約登指數(shù)最大者對(duì)應(yīng)的分值為11.5分，敏感度、特異度分別為89.5%、81.8%。因此考慮植入型與穿透型的界值為12分，即<12分者考慮胎盤植入，≥12分者考慮穿透型胎盤植入。

3討論

由于胎盤植入的超聲聲像圖特異性差異較大，臨床上時(shí)有過度診斷或漏診的情況。有學(xué)者報(bào)道，因胎盤植入超聲圖像不典型而將膀胱靜脈曲張誤認(rèn)為橫跨子宮肌層的血管（2/51）[11]。近幾年文獻(xiàn)報(bào)道，超聲診斷胎盤植入的敏感度為87%～95%，特異度為76%～98%，陽性預(yù)測(cè)值為82%～93%[12-13]。本研究提出超聲評(píng)分聯(lián)合病史進(jìn)行PPP及胎盤植入的產(chǎn)前診斷，58例患者術(shù)前均考慮PPP，預(yù)測(cè)無胎盤植入者5例，胎盤粘連者21例，胎盤植入者13例，穿透型胎盤植入者19例；術(shù)后證實(shí)所有患者均為PPP，無植入者3例，胎盤粘連者23例，胎盤植入者18例，穿透型胎盤植入者14例。超聲評(píng)分聯(lián)合病史對(duì)PPP合并胎盤植入的診斷符合率為93.1%，敏感度為94.5%，特異度為66.7%。林華蘭等[14]的研究顯示，單獨(dú)MRI對(duì)PPP合并胎盤植入的診斷符合率為75.86%（49/70），聯(lián)合彩色多普勒超聲診斷符合率為93.10%（64/70）。因此認(rèn)為，超聲評(píng)分聯(lián)合病史對(duì)PPP合并胎盤植入有一定的診斷價(jià)值。

與彩色多普勒超聲比較，MRI有組織分辨率高、成像范圍廣的優(yōu)勢(shì)，更容易反映胎盤與子宮肌層的關(guān)系，但其診斷胎盤植入的敏感度和特異性存在一定的爭(zhēng)議。張建紅等[15]認(rèn)為，對(duì)于胎盤粘連及淺層胎盤植入MRI優(yōu)于超聲，特別是胎盤位于子宮后壁者。Peker等[16]的研究顯示，MRI診斷胎盤植入的敏感度和特異度均為95%。王連云等[17]的研究顯示，低場(chǎng)MRI對(duì)胎盤植入的診斷符合率為67.2%（39/58），彩色多普勒超聲診斷符合率為53.4%（31/58），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)Meta分析顯示，MRI診斷胎盤植入的敏感度為94.4%，特異度為84%，與彩色多普勒超聲比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。也有學(xué)者主張MRI作為超聲診斷胎盤植入后的補(bǔ)充檢查[19]。由于MRI價(jià)格昂貴、操作時(shí)間長(zhǎng)、專業(yè)技術(shù)要求高，目前尚不作為PPP的篩查手段，主要用于彩色多普勒超聲診斷困難或高度懷疑穿透型前置胎盤的補(bǔ)充檢查。

本研究58例患者，術(shù)前根據(jù)超聲評(píng)分聯(lián)合病史進(jìn)行胎盤植入的診斷，誤診1例，漏診3例。誤診1例因既往有2次剖宮產(chǎn)史、1次順產(chǎn)史、1次人流史，伴產(chǎn)前少量陰道出血，彩色多普勒超聲檢查提示完全性前置胎盤、胎盤后間隙局部中斷，考慮胎盤植入、評(píng)分9分，術(shù)中證實(shí)為完全性前置胎盤但無胎盤植入。因此，對(duì)于既往妊娠病史較復(fù)雜且合并產(chǎn)前出血者，彩色多普勒超聲檢查時(shí)需仔細(xì)鑒別，不能簡(jiǎn)單依據(jù)病史做出診斷。漏診3例均是術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤局部粘連，而超聲聲像圖均不典型，說明超聲對(duì)小范圍的胎盤粘連仍有一定的局限性。

北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科種秩文團(tuán)隊(duì)編制胎盤植入超聲評(píng)分量表，并對(duì)該院180例PPP患者進(jìn)行回顧性研究，提出三種類型胎盤植入超聲評(píng)分界值：<3分為粘連型，3～9分為植入型，≥10分為穿透型。上述超聲評(píng)分界值與我院提出的超聲聯(lián)合病史綜合評(píng)分界值存在較大差別：<8分為粘連型，8～11分為植入型，≥12分為穿透型。由于胎盤大面積位于子宮體部和子宮下段，極少部分附著于子宮頸處，在胎盤植入超聲檢查方面，我院主要評(píng)估附著于子宮體部和子宮下段處的胎盤超聲聲像圖，對(duì)于宮頸管內(nèi)出現(xiàn)異常者納入子宮下段評(píng)估。在孕產(chǎn)史方面，該院?jiǎn)渭兛紤]剖宮產(chǎn)史，而我院結(jié)合剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)前出血情況、順產(chǎn)或流產(chǎn)史三個(gè)方面進(jìn)行病史評(píng)估，主要考慮三者均為胎盤植入的高危因素[20]。故我院設(shè)定的三種類型胎盤植入界值均較種秩文團(tuán)隊(duì)設(shè)定的界值高。

產(chǎn)前診斷PPP是否合并胎盤植入是后期治療的關(guān)鍵所在，而高效預(yù)測(cè)兇險(xiǎn)程度是改善孕產(chǎn)婦預(yù)后的根本。根據(jù)上述ROC曲線圖及各類型胎盤植入界值，本課題認(rèn)為超聲評(píng)分聯(lián)合病史對(duì)預(yù)測(cè)PPP兇險(xiǎn)程度有一定的臨床價(jià)值：分值越低胎盤植入的可能性越小，分值越高穿透型前置胎盤的可能性越大，術(shù)前需充分準(zhǔn)備，制定各類型胎盤植入的處理方案。本課題自提出超聲評(píng)分聯(lián)合病史預(yù)測(cè)PPP兇險(xiǎn)程度后，<8分者均采用常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量同普通剖宮產(chǎn)類似，而≥8分者實(shí)施腹主動(dòng)脈球囊阻斷法控制術(shù)中出血量，同時(shí)發(fā)現(xiàn)≥12分者術(shù)中出血兇猛且多為大面積穿透性胎盤植入。但本研究開展時(shí)間尚短，病例資料較少，尚需收集更多的病例資料進(jìn)一步明確各類型胎盤植入的界值，為臨床提供更加精準(zhǔn)的結(jié)果，從而更好的改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，對(duì)于孕晚期懷疑PPP的孕婦，分娩前可行超聲評(píng)分聯(lián)合病史進(jìn)行兇險(xiǎn)程度的預(yù)測(cè)，提前做好轉(zhuǎn)院或住院準(zhǔn)備，術(shù)前充分討論并制定合理的治療方案，盡可能提高圍生期母嬰生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-04-02 本文編輯：許俊琴）