超聲造影與MRI增強掃描對不確定性盆腔腫塊良惡性判斷的比較研究

袁鯤 朱云曉 黃羽君 王松娟 林冬梅 劉龍 郝軼

【摘要】目的 比較超聲造影（CEUS）與MRI增強掃描對不確定性盆腔腫塊良惡性的診斷價值。方法 對46例常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)不確定性（使用國際卵巢腫瘤分析中的簡易準則判斷）盆腔腫塊行實時CEUS以及MRI增強掃描檢查，2名超聲科醫(yī)師及2名放射科醫(yī)師在結(jié)合患者病史以及血清腫瘤標(biāo)志物前后分別對檢查結(jié)果獨立作出診斷，以術(shù)后病理結(jié)果（n = 43）或臨床治療后的最終隨訪診斷結(jié)果（n = 3）作為金標(biāo)準，對比結(jié)合病史及腫瘤標(biāo)志物前后2種影像技術(shù)的診斷價值。結(jié)果 結(jié)合患者病史及腫瘤標(biāo)志物前，CEUS對不確定性盆腔腫塊的診斷準確度為67.4%，低于MRI增強掃描的80.4%，兩者比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;結(jié)合病史和（或）結(jié)合腫瘤標(biāo)志物后，2種影像技術(shù)對不確定性盆腔腫塊的診斷準確度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。CEUS結(jié)合患者病史和腫瘤標(biāo)志物對不確定性盆腔腫塊診斷準確度為91.3%，與不結(jié)合任何病史資料的CEUS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 在結(jié)合患者病史和血清腫瘤標(biāo)志物的情況下，CEUS與MRI增強掃描對不確定性盆腔腫塊的診斷準確度相當(dāng)，CEUS對不確定性盆腔腫塊的良惡性判斷具有良好的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】超聲造影;磁共振成像;盆腔腫塊;病史;診斷

【Abstract】Objective To compare the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） and enhanced magnetic resonance imaging （MRI） in indeterminate pelvic masses. Methods CEUS and MRI were performed on 46 cases of sonographically indeterminate pelvic masses according to International Ovarian Tumor Analysis （IOTA） simple rules. Two independent sonographers and two radiologists reviewed the images before and after combining with medical history and serum tumor markers， respectively. The results of CEUS and MRI were compared with pathologic findings （n = 43） or follow-up data after clinical treatment （n = 3） as gold standard. The diagnostic values of CEUS and MRI before and after combining with medical history and tumor markers were compared. Results The diagnostic accuracy of CEUS in indeterminate pelvic masses was 67.4% without combining with medical history and tumor markers， which was lower than 80.4% of MRI. There was a statistical significance （P < 0.05）. However， there was no statistical significance between them after combining with tumor markers and/or medical history （both P > 0.05）. The accuracy of CEUS combined with medical history and tumor markers in diagnosing pelvic masses was 91.3%， which was statistically different from CEUS without considering any medical histories （P < 0.05）. Conclusion When combining with medical history and tumor markers， CEUS yields an equivalent diagnostic accuracy in differentiating malignant from benign pelvic masses compared with MRI. CEUS has high clinical value for diagnosing indeterminate pelvic masses.

【Key words】Contrast-enhanced ultrasound; MRI; Pelvic mass; Medical history; Diagnosis

女性盆腔腫塊大多數(shù)來源于女性生殖系統(tǒng)，以卵巢腫瘤居多。2008年國際卵巢腫瘤分析（IOTA）小組提出了鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性的10條標(biāo)準，稱簡易準則（SR）[1]。也有學(xué)者將SR應(yīng)用到附件區(qū)其他來源腫瘤的鑒別診斷[2]。SR由5項惡性包塊超聲特征（M特征）和5項良性包塊超聲特征（B特征）共同構(gòu)成，1個包塊如果有至少1項惡性特征且沒有良性特征，則被劃分為惡性，反之亦然。如果包塊同時沒有或同時兼具這兩類特征，則劃分為不確定性包塊，需結(jié)合其他方法協(xié)助診斷。目前，此類腫塊多采用MRI檢查明確性質(zhì)。眾所周知，MRI具有多種成像模式，軟組織分辨率高，其增強掃描更有助于判斷腫塊內(nèi)部的血流供應(yīng)，因而在超聲檢查發(fā)現(xiàn)不確定性附件腫塊的診斷中具有較高臨床價值[3-6]。近年研究顯示，超聲造影（CEUS）技術(shù)可對病灶內(nèi)微循環(huán)進行評估，為獲得灌注相關(guān)的組織病理學(xué)信息提供了一種無創(chuàng)的檢查方法，因而能在不確定性附件腫塊中獲得比普通超聲更多的診斷信息[7-9]。本研究旨在比較CEUS和MRI增強掃描在結(jié)合病史和（或）腫瘤標(biāo)志物前后對不確定性盆腔腫塊的診斷價值，同時比較結(jié)合病史和（或）腫瘤標(biāo)志物后CEUS對盆腔腫塊的診斷準確度有無提升，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

本研究為回顧性分析，研究對象為2019年2月至2021年2月在中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院就診時經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的46例不確定性盆腔腫塊患者，均為女性，年齡14～68歲。納入標(biāo)準：①依據(jù)SR常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)的難以定性的盆腔腫塊，準備在本院住院或行手術(shù)治療;②尿妊娠試驗人絨毛膜促性腺激素（hCG）陰性;③同時接受CEUS和MRI增強掃描檢查;④有手術(shù)病理結(jié)果或臨床治療后的最終隨訪診斷結(jié)果;⑤所有患者行CEUS前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準：精神疾病患者。本研究方案經(jīng)中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：KY-2020-061-01）。

二、儀 器

二維超聲及CEUS采用日立公司Arietta 70彩色多普勒超聲儀，腹部探頭型號C251，頻率1～5 MHz;腔內(nèi)探頭型號C41V1，頻率2～10 MHz。采用Bracco公司SonoVue造影劑，使用劑量為每次2.4 mL。 MRI檢查采用GE 1.5 T Signa超導(dǎo)型MRI儀，采用拜耳公司扎噴酸葡胺對比劑，使用劑量為0.2 mL/kg體質(zhì)量。

三、檢查方法

超聲檢查時患者取仰臥位，行常規(guī)婦科經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查，CEUS前掃查并記錄子宮及附件的一般情況，選擇最清晰的切面顯示病變并轉(zhuǎn)換至造影成像模式。將2.4 mL的造影劑SonoVue團注至肘靜脈，隨后使用5 mL生理鹽水推注沖管。同時啟動計時器，觀察圖像并實時存儲至少3 min。在注射造影劑后的1 min內(nèi)，探頭保持穩(wěn)定不動。MRI掃描采用體部8通道相控陣線圈，平掃序列為T1加權(quán)像（軸位）、T2加權(quán)像（軸位、冠狀位和矢狀位）及彌散成像（軸位），層厚6 mm，層間距1 mm，掃描視野250 mm×250 mm，隨后行MRI增強掃描，在注射對比劑后18 s T1壓脂序列增強（軸位）掃描。

四、圖像分析

由2名超聲科醫(yī)師（均有7年超聲工作經(jīng)驗）在不知道任何臨床資料及病理結(jié)果的情況下，獨立閱讀CEUS圖像。盆腔腫塊CEUS表現(xiàn)為快速增強、增強水平呈高或等增強的病灶歸類于惡性病灶，而增強較慢、增強水平為低或造影顯示病灶內(nèi)部無實性增強成分歸類于良性病灶。MRI圖像分析由2名放射科醫(yī)師（分別有6年及10年放射科工作經(jīng)驗）協(xié)商進行，醫(yī)師通過T1、T2加權(quán)像分析病灶內(nèi)部成分，囊性及含有脂肪成分的病灶歸于良性病灶，含有實性成分且MRI增強掃描顯示病灶內(nèi)實性成分明顯增強的病灶歸于惡性病灶。再分別給出患者的病史（包括年齡、月經(jīng)史、主訴和專科體格檢查）、患者血清腫瘤標(biāo)志物[包括癌抗原125（CA125）、糖鏈抗原199（CA199）、人附睪蛋白4（HE4）和甲胎蛋白（AFP）]及病史+血清腫瘤標(biāo)志物，其間隔時間均>1周，各醫(yī)師再次讀圖，綜合病史信息以及造影圖像對病灶的良惡性重新判定。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例（%）表示，采用配對χ2檢驗。以術(shù)后病理結(jié)果或臨床治療后的最終隨訪診斷結(jié)果作為金標(biāo)準，分別比較結(jié)合患者病史和腫瘤標(biāo)志物前后CEUS與MRI增強掃描對盆腔腫塊定性診斷的準確度，同時，比較結(jié)合患者病史和腫瘤標(biāo)志物前后CEUS對盆腔腫塊定性診斷的準確度。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、總體情況

共納入46例不確定性盆腔腫塊患者，其中3例因臨床病史及多種檢查資料懷疑是輸卵管炎癥，臨床采取保守抗炎治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失，出院后6個月內(nèi)復(fù)查超聲顯示包塊明顯縮小或消失;其余43例行手術(shù)切除后均取得術(shù)后病理。良性病灶共24例，患者年齡（44.5±13.2）歲;惡性病灶共22例，患者年齡（53.6±11.0）歲，見表1。1例典型病例的CEUS及MRI增強掃描圖像資料如圖1所示。

二、2種方法診斷不確定性盆腔腫瘤良惡性的準確度比較

在未結(jié)合病史及腫瘤標(biāo)志物的情況下，MRI增強掃描對不確定性盆腔腫塊的診斷準確度高于CEUS（P < 0.05），見表2。結(jié)合病史及腫瘤標(biāo)志物后，2種影像學(xué)方法診斷不確定性盆腔腫瘤良惡性的準確度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表3～5。

三、結(jié)合病史及腫瘤標(biāo)志物前后CEUS診斷不確定性盆腔腫塊良惡性的準確度比較

CEUS在結(jié)合病史和腫瘤標(biāo)志物的情況下對不確定性盆腔腫塊的診斷準確度高于不結(jié)合任何病史資料，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表6～8。

討論

超聲檢查在盆腔腫塊的診斷與鑒別診斷中起著非常重要的作用[10]。IOTA的超聲SR通過使用標(biāo)準化的術(shù)語和定義描述卵巢腫瘤的良性征象和惡性征象，將卵巢腫瘤分為良性、惡性和不確定性3類。在現(xiàn)有的影像檢查方法中，MRI因其成像優(yōu)勢被認為是不確定性盆腔腫塊診斷效能較佳的影像學(xué)檢查方法[5， 11]。CEUS在普通超聲的基礎(chǔ)上實時動態(tài)觀察病灶的微循環(huán)灌注，提高腫瘤血管形態(tài)學(xué)方面的顯示，豐富了腫瘤良惡性術(shù)前評估的內(nèi)容，提高盆腔腫塊的診斷準確度[12-13]。

目前研究顯示，CEUS能較好地分辨盆腔囊實性腫塊內(nèi)的實性成分是有活性（有血供）的組織還是囊內(nèi)出血、機化而形成的“類實性”的假象，且盆腔惡性病變CEUS主要表現(xiàn)為快速增強、增強水平呈高或等增強，而盆腔良性病變則表現(xiàn)為增強較慢、增強水平多為低或等信號。惡性病灶的灌注特征可能與腫塊內(nèi)部大量新生血管生成并引起血液灌注量、血流速度等改變有關(guān)。上述CEUS的典型表現(xiàn)可為定性盆腔腫塊提供依據(jù)[12-14]。本研究基于上述良惡性腫塊的血供特點，在未結(jié)合患者病史和腫瘤標(biāo)志物的情況下，單用CEUS對不確定性盆腔腫塊診斷準確度為67%，低于單用MRI增強掃描的80%，分析原因可能是讀取超聲圖片獲得的信息不如超聲動態(tài)掃查時獲取病灶內(nèi)部及周圍結(jié)構(gòu)的信息多，而MRI檢查對軟組織對比度及分辨率比超聲更具優(yōu)勢，可以多切面觀察病灶的解剖結(jié)構(gòu)和位置，多種成像參數(shù)優(yōu)勢辨別病灶內(nèi)部的組織成分，再加上MRI增強掃描能評估腫塊內(nèi)部的血供，在未結(jié)合病史資料及腫瘤標(biāo)志物的情況下較CEUS能獲取更多的診斷信息[5-6]。

結(jié)合患者病史后，CEUS診斷不確定性盆腔腫塊的準確度高于未結(jié)合病史的準確度，而與同樣結(jié)合患者病史的MRI增強掃描比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，應(yīng)重視病史信息對腫塊良惡性判斷的指向作用，如炎性包塊[9]。本研究中的3例輸卵管炎性包塊CEUS均表現(xiàn)為早期快速且不均勻的高增強。此時若未能結(jié)合患者漸進性盆腔疼痛伴發(fā)熱等病史信息，往往會誤診為惡性腫塊。此外，患者的年齡、月經(jīng)史、主訴、專科體格檢查等病史信息均可能幫助判斷腫塊的性質(zhì)。本研究中的1例輸卵管癌，內(nèi)部實性成分的CEUS表現(xiàn)為增強時間與強度同步于正常子宮肌層，此時單純通過CEUS難以做出判斷，而患者有絕經(jīng)后陰道流液的病史，CEUS與病史相結(jié)合能增強超聲醫(yī)師對附件腫塊良惡性的診斷信心。

CEUS結(jié)合腫瘤標(biāo)志物的診斷準確度高于未結(jié)合腫瘤標(biāo)志物的準確度，與MRI增強掃描結(jié)合腫瘤標(biāo)志物診斷準確度相近。盆腔惡性腫瘤患者腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199或HE4多有明顯升高，但有時盆腔惡性腫瘤（如肉瘤）內(nèi)部組織伴有較多壞死時，其CEUS可能會表現(xiàn)為低增強[15-19]。若脫離血清腫瘤標(biāo)志物的提示，僅根據(jù)CEUS特征判斷容易造成誤判。雖然本研究中也有2例子宮內(nèi)膜異位囊腫和2例成熟畸胎瘤腫瘤標(biāo)志物CA125或CA199輕度升高，但結(jié)合其CEUS囊內(nèi)實性成分呈現(xiàn)無增強的特征，不難做出正確的判斷。

CEUS聯(lián)合患者病史和腫瘤標(biāo)志物后，其診斷準確度明顯提高，本研究中其與MRI增強掃描聯(lián)合患者病史和腫瘤標(biāo)志物的診斷準確度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示CEUS聯(lián)合患者病史和腫瘤標(biāo)志物的診斷能力足以媲美MRI增強掃描[20]。臨床病史和血清腫瘤標(biāo)志物能豐富診斷的信息量，從而提高操作者診斷信心，這種診斷效能的提升對于CEUS更加明顯。

本研究的局限性在于病例病種分布較分散，未就CEUS與MRI增強掃描對某一種疾病的診斷效能進行比較。另外，本研究的超聲受試者工作經(jīng)驗均為7年，沒有與從事婦科超聲檢查的高年資醫(yī)師進行一致性檢驗。目前，關(guān)于CEUS與MRI增強掃描對盆腔不確性腫塊的定性診斷及診斷效能評估等研究工作已在本單位常規(guī)展開，有望在不久的將來積累更多的病例，對本結(jié)果進行更加客觀合理的分析、總結(jié)。

綜上所述，不確定性盆腔腫塊良惡性的判斷需要緊密結(jié)合臨床資料，這對于提高超聲診斷效能很有幫助。相比于MRI增強掃描，CEUS具有操作簡單、靈活、經(jīng)濟、實時動態(tài)觀察、無輻射、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢[21]。CEUS結(jié)合患者病史及血清腫瘤標(biāo)志物，對不確定性盆腔腫塊的診斷準確度可與MRI增強掃描相媲美。

參 考 文 獻

[1] Timmerman D， Testa A C， Bourne T， et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer. Ultrasound Obstet Gynecol， 2008， 31（6）： 681-690.

[2] Tongsong T， Wanapirak C， Tantipalakorn C， et al. Sonographic diagnosis of tubal cancer with IOTA simple rules plus pattern recognition. Asian Pac J Cancer Prev， 2017， 18（11）： 3011-3015.

[3] Chandramohan A， Bhat T A， John R， et al. Multimodality imaging review of complex pelvic lesions in female pelvis. Br J Radiol， 2020， 93（1116）： 20200489.

[4] Kaijser J， Vandecaveye V， Deroose C M， et al. Imaging techniques for the pre-surgical diagnosis of adnexal tumours. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol， 2014， 28（5）： 683-695.

[5] Anthoulakis C， Nikoloudis N. Pelvic MRI as the “gold standard” in the subsequent evaluation of ultrasound-indeterminate adnexal lesions： a systematic review. Gynecol Oncol， 2014， 132（3）： 661-668.

[6] Sadowski E A， Rockall A G， Maturen K E， et al. Adnexal lesions： imaging strategies for ultrasound and MR imaging. Diagn Interv Imaging， 2019， 100（10）： 635-646.

[7] Szymanski M， Socha M W， Kowalkowska M E， et al. Differentiating between benign and malignant adnexal lesions with contrast-enhanced transvaginal ultrasonography. Int J Gynaecol Obstet， 2015， 131（2）： 147-151.

[8] Delaney L J， Machado P， Torkzaban M， et al. Characterization of adnexal masses using contrast-enhanced subharmonic imaging： a pilot study. J Ultrasound Med， 2020， 39（5）： 977-985.

[9] Dutta S， Wang F Q， Fleischer A C， et al. New frontiers for ovarian cancer risk evaluation： proteomics and contrast-enhanced ultrasound. Am J Roentgenol， 2010， 194（2）： 349-354.

[10] Bromley B. Pelvic ultrasound： a powerful tool in managing the patient with an adnexal mass. Menopause， 2017， 24（6）： 599-601.

[11] Haggerty A F， Hagemann A R， Chu C， et al. Correlation of pelvic magnetic resonance imaging diagnosis with pathology for indeterminate adnexal masses. Int J Gynecol Cancer， 2014， 24（7）： 1215-1221.

[12] 戴晴. 卵巢惡性腫瘤的超聲評價及研究進展. 腫瘤影像學(xué)， 2016， 25（1）： 1-5.

[13] 張偉， 徐琳， 馬永紅， 等. 超聲造影診斷附件區(qū)腫塊的Meta分析. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2018， 26（1）： 51-55.

[14] 許愛玲， 聶芳， 高峻， 等. 超聲造影和國際卵巢腫瘤分析組織（IOTA）簡單評價法鑒別診斷附件區(qū)腫瘤良惡性的價值比較. 中華超聲影像學(xué)雜志， 2018， 27（11）： 986-990.

[15] 楊麗新， 徐士丞， 陳瑩， 等. 超聲造影評估子宮肌層腫瘤的形態(tài)學(xué)特征. 解剖學(xué)研究， 2018， 40（6）： 514-516.

[16] 許怡韻， 李芒， 蔡艷， 等. 超聲造影聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物對卵巢良惡性腫瘤的診斷價值. 中國醫(yī)師雜志， 2019， 21（8）： 1146-1148.

[17] Skates S J， Greene M H， Buys S S， et al. Early detection of ovarian cancer using the risk of ovarian cancer algorithm with frequent CA125 testing in women at increased familial risk- combined results from two screening trials. Clin Cancer Res， 2017， 23（14）： 3628-3637.

[18] 陶潔， 趙肖波， 孫靜， 等. 超聲聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物預(yù)測附件包塊良惡性質(zhì)的臨床價值. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2012， 28（2）： 127-130.

[19] 胡燕， 朱燕英， 張文輝， 等. 卵巢上皮性腫瘤患者術(shù)前檢測血清sE-CAD的臨床意義及其與CA125的相關(guān)性研究——附77例報告.? 新醫(yī)學(xué)， 2010， 41（2）： 101-103.

[20] 廖建梅， 楊舒萍， 王霞麗， 等. 經(jīng)陰道三維超聲造影與磁共振檢查在診斷卵巢腫瘤中的應(yīng)用比較. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 35（11）： 1011-1014.

[21] Moss H A， Berchuck A， Neely M L， et al. Estimating cost-effectiveness of a multimodal ovarian cancer screening program in the United States： secondary analysis of the UK collaborative trial of ovarian cancer screening （UKCTOCS）. JAMA Oncol， 2018， 4（2）： 190-195.

（收稿日期：2021-10-08）

（本文編輯：林燕薇）