我國高端醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題與對(duì)策研究

董晶晶　曲巍

[摘 要]隨著生活水平的不斷提高，人們對(duì)保險(xiǎn)的要求也越來越多，普通的醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)不能滿足人們對(duì)健康保障的需求。一些企業(yè)高管、明星、商務(wù)差旅人士等高凈值人群認(rèn)為普通公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量不盡人意，對(duì)于藥品的使用和就醫(yī)的場(chǎng)所都有嚴(yán)格的限制，且存在保額低、境外產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷等問題，導(dǎo)致高端醫(yī)療保險(xiǎn)被越來越多的人關(guān)注。我國高端醫(yī)療保險(xiǎn)也存在一些問題，如高端醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模小、高端醫(yī)療資源發(fā)展不匹配、保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)同質(zhì)化、存在道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇?；诖?，本文提出了相應(yīng)的解決對(duì)策，希望能夠促進(jìn)高端醫(yī)療保險(xiǎn)不斷完善。

[關(guān)鍵詞]高端醫(yī)療；保險(xiǎn)；醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.14.086

[中圖分類號(hào)]F842.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2018）14-0-02

1 我國高端醫(yī)療保險(xiǎn)的含義與特點(diǎn)

高端醫(yī)療保險(xiǎn)又稱為全球醫(yī)療保險(xiǎn)，主要針對(duì)企業(yè)高管、商務(wù)差旅人士、明星等高凈值人群設(shè)計(jì)的具有保險(xiǎn)金額高、保障范圍廣、賠付比例高和可實(shí)現(xiàn)就醫(yī)直接墊付附加服務(wù)全面的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。并且在國內(nèi)購買高端醫(yī)療保險(xiǎn)可以在世界各地享受全球高端醫(yī)療保險(xiǎn)保障，如醫(yī)療門診、急診、各種檢查、手術(shù)和住院等都可以進(jìn)行保險(xiǎn)報(bào)銷。高端醫(yī)療保險(xiǎn)一般來說主要為高收入、高保障、高社會(huì)階層、高要求的高端人群提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，代表著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、技術(shù)高、服務(wù)的高檔次和服務(wù)對(duì)象的高端性。相對(duì)于普通商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病保險(xiǎn)，高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品具有5大特點(diǎn)：第一，保障額度高；第二，不限定醫(yī)院；第三，不限定醫(yī)療服務(wù)；第四，直接賠付；第五，個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)。24小時(shí)醫(yī)療咨詢?cè)?wù)熱線協(xié)助辦理就診預(yù)約，全天候私人醫(yī)生式高端服務(wù)，滿足客戶的尊貴之需。

2 我國高端醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

第一，從目前的市場(chǎng)情況來看，高端醫(yī)療險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模還相對(duì)較小。據(jù)2013年保險(xiǎn)福利調(diào)研報(bào)告顯示，市場(chǎng)流行的保險(xiǎn)福利項(xiàng)目中，雇主已經(jīng)對(duì)超過92%的企業(yè)管理人員提供了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)福利，但是高端醫(yī)療保險(xiǎn)福利在他們當(dāng)中的普及度只有2%。分析其原因，從市場(chǎng)規(guī)模上看，價(jià)格因素制約了高端醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展壯大，這主要和服務(wù)方醫(yī)院的收費(fèi)息息相關(guān)。保險(xiǎn)公司缺乏與高端醫(yī)療服務(wù)方的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)溝通，目前不能完全介入整個(gè)就醫(yī)流程去控制醫(yī)療費(fèi)用，于是將這種費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給消費(fèi)者，通過提高保費(fèi)來降低自身的風(fēng)險(xiǎn)。這種做法一方面是服務(wù)方醫(yī)院的費(fèi)用無法控制造成的，但一方面也制約了自身市場(chǎng)的發(fā)展。第二，我國高端醫(yī)療資源發(fā)展不匹配。一方面，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的高端醫(yī)療資源有限。另一方面，民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)匱乏，即使資金雄厚，但是技術(shù)和先進(jìn)設(shè)備不如大型公立醫(yī)院。同時(shí)，民營(yíng)醫(yī)院還存在人才短缺的問題，優(yōu)秀的高校畢業(yè)生大多數(shù)會(huì)去公立醫(yī)院。第三，我國高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)同質(zhì)化。一方面，保險(xiǎn)公司缺乏創(chuàng)新。另一方面，保險(xiǎn)公司缺乏資金投入新產(chǎn)品。各個(gè)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品出現(xiàn)雷同，缺乏對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的研發(fā)。高端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)由于產(chǎn)品同質(zhì)化而引發(fā)的保險(xiǎn)產(chǎn)品單純依靠?jī)r(jià)格爭(zhēng)奪保險(xiǎn)市場(chǎng)的情形不斷發(fā)生，各公司迫于壓力不斷壓低保費(fèi)，導(dǎo)致高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付率遠(yuǎn)高于正常水平。第四，我國高端醫(yī)療保險(xiǎn)存在道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇。例如，參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等，再者個(gè)人在投保高端醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司不能強(qiáng)制客戶進(jìn)行健康體檢，保險(xiǎn)公司只能通過客戶單方面在投保問卷上描述自己的身體健康狀況，另外，有些客戶本身也不清楚自己是否存在某些身體疾病，這種情況會(huì)直接導(dǎo)致國內(nèi)保險(xiǎn)公司中某些客戶發(fā)生逆向選擇行為。除了道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇給保險(xiǎn)公司帶來的阻礙，過度醫(yī)療也給保險(xiǎn)公司帶來了阻礙，由于高端醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)其他險(xiǎn)種具有高保額和就醫(yī)快捷方便、醫(yī)療服務(wù)舒適的特點(diǎn)，使這些人頻繁就醫(yī)，過度占用醫(yī)療資源。

3 完善我國高端醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策

3.1 加大高端醫(yī)療保險(xiǎn)普及化

（1）加大宣傳力度。一方面，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司內(nèi)部工作人員的宣傳與指導(dǎo)。另一方面，加強(qiáng)對(duì)全社會(huì)目標(biāo)客戶的宣傳。首先，保險(xiǎn)公司可通過“互聯(lián)網(wǎng)+”媒介渠道，利用數(shù)字化信息和網(wǎng)絡(luò)媒體的交互性來提高社會(huì)群眾對(duì)高端醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知。其次，通過在富人小區(qū)及高端會(huì)所的電梯間張貼廣告等途徑，加強(qiáng)高端醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度，擴(kuò)大推廣范圍，尋找潛在客戶，而保險(xiǎn)公司的營(yíng)銷部門要利用每一次與有需求的目標(biāo)客戶進(jìn)行溝通的機(jī)會(huì)，努力發(fā)展新客戶。

（2）暢通營(yíng)銷渠道。保險(xiǎn)公司要采用多種途徑進(jìn)行營(yíng)銷，積極尋找相關(guān)行業(yè)的戰(zhàn)略合作伙伴，可以與保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)代理公司、民營(yíng)醫(yī)院、健康管理公司等單位進(jìn)行合作。國內(nèi)很多公司客戶或者高端人群，都有通過經(jīng)紀(jì)代理公司購買保險(xiǎn)的習(xí)慣，因此保險(xiǎn)公司與經(jīng)紀(jì)代理公司進(jìn)行合作是重要的營(yíng)銷渠道之一。目前，越來越多的人認(rèn)識(shí)到健康的重要性，尤其是管理層的高收入人群，有健康的體質(zhì)才是奮斗的根本。健康管理公司慢慢成為財(cái)富人群基本所需，這些健康管理公司主要采用會(huì)員制，為高端客戶提供高端診療、家庭醫(yī)生、體檢和健康講座等一系列的個(gè)性化健康管理服務(wù)，健康管理公司的客戶群往往就是高端醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在客戶群，都是社會(huì)中的財(cái)富人群。一些房地產(chǎn)公司與健康管理公司進(jìn)行合作，共同建設(shè)了“第三代住宅”，就是在第二代住宅的基礎(chǔ)上加入醫(yī)療服務(wù)、人文環(huán)境等因素，為居戶提供身心健康和生活狀態(tài)方面的人文關(guān)懷，進(jìn)而形成全方位服務(wù)的住宅模式。而保險(xiǎn)公司可與健康管理公司合作，成為健康管理公司的第三方，為會(huì)員提供包括團(tuán)體高端醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的團(tuán)體保險(xiǎn)服務(wù)。

3.2 出臺(tái)高端醫(yī)療政策

（1）加強(qiáng)公立醫(yī)院高端醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化。目前，我國的醫(yī)療市場(chǎng)主要是公立大醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院最先掌握高端的醫(yī)療技術(shù)，政府應(yīng)對(duì)現(xiàn)有狀況進(jìn)行整合與改進(jìn)。針對(duì)“月子”中心、家庭產(chǎn)房等占用基本醫(yī)療資源過多的高端醫(yī)療不應(yīng)該在公立醫(yī)院中普遍存在，應(yīng)不斷規(guī)范高端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，將醫(yī)療資源合理、公正地配置給公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院。

（2）鼓勵(lì)創(chuàng)辦民營(yíng)高端醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。目前，我國民營(yíng)和營(yíng)利性醫(yī)院覆蓋面小、規(guī)模小，診療主要針對(duì)常見病的普通患者，國家相關(guān)部門應(yīng)該積極鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院制定相應(yīng)的優(yōu)惠政策。與此同時(shí)，民營(yíng)管理者也應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)管理知識(shí)，經(jīng)常到國外高端醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考察。

3.3 豐富高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品

（1）建立合理的創(chuàng)新機(jī)制。首先，關(guān)注個(gè)人高端需求。保險(xiǎn)公司要對(duì)現(xiàn)有的高端消費(fèi)群體進(jìn)行問卷調(diào)查，收集潛在客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求等多方面數(shù)據(jù)，根據(jù)高端消費(fèi)者需求進(jìn)行分析，然后對(duì)中產(chǎn)階層進(jìn)行滲透，包括為雇主提供全面的醫(yī)療解決方案，再逐漸向其他階層進(jìn)行滲透。其次，家庭團(tuán)體高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)。保險(xiǎn)公司應(yīng)加快家庭高端醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)及推廣，會(huì)有更多人希望獲得具有“個(gè)人定制”色彩的個(gè)性化高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，這對(duì)未來市場(chǎng)銷售具有舉足輕重的作用。

（2）加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)自主創(chuàng)新的激勵(lì)。保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新需要很多具有創(chuàng)新精神、又有一定保險(xiǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人才，僅僅依靠保險(xiǎn)公司來培養(yǎng)人才是很難實(shí)現(xiàn)的。因此，加快培養(yǎng)創(chuàng)新型人才，增加保險(xiǎn)專業(yè)的人才供給成為當(dāng)務(wù)之急。一是，由國內(nèi)高校和保險(xiǎn)公司進(jìn)行合作，建立若干個(gè)創(chuàng)新型人才培養(yǎng)基地，在大學(xué)生步入社會(huì)之前對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練；二是，各個(gè)高校可以多舉辦一些創(chuàng)新大賽，從中選拔出優(yōu)秀人才，由高校教師對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性培養(yǎng)；三是，采用“走出去”和“請(qǐng)進(jìn)來”的方式，部分高校與國外高校進(jìn)行師生交流，通過至少一年以上的交流學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提升學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)。

3.4 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范

（1）引入健康管理模式防范道德風(fēng)險(xiǎn)。健康管理的實(shí)質(zhì)是管理健康風(fēng)險(xiǎn)，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，但是回報(bào)顯而易見，是指通過個(gè)人或集體的努力，在有限的資源環(huán)境下達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。保險(xiǎn)公司可以針對(duì)被保險(xiǎn)人開放類似于健康講座等一系列活動(dòng)引導(dǎo)他們的個(gè)人行為，充分了解被保險(xiǎn)人的身體健康狀況，是目前高端醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域降低醫(yī)療費(fèi)用成本和控制風(fēng)險(xiǎn)的主要途徑。

（2）加強(qiáng)核保和保單條款設(shè)計(jì)防范逆選擇。為了解決高端醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的逆向選擇問題，可以采用兩種方法：一是加強(qiáng)核保的準(zhǔn)確性，完全掌握投保人群的風(fēng)險(xiǎn)狀況；二是加強(qiáng)保單條款設(shè)計(jì)的規(guī)范性。

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