肩胛上神經(jīng)阻滯治療早期凍結(jié)肩的效果及其作用機(jī)制研究

宋衛(wèi)軍，袁景和，高東梅，呂德林

凍結(jié)肩是常見的一種肩頸良性疾病，多發(fā)于40～60歲人群，又被稱為“五十肩”。凍結(jié)肩根據(jù)病情發(fā)展分為疼痛期、僵硬期和緩解期3個(gè)階段，其中疼痛期是患者早期階段，患者臨床主訴癥狀為肩部疼痛，尤其在夜間或患側(cè)臥位時(shí)，疼痛明顯加劇，嚴(yán)重影響患者日常生活、工作，給患者帶來極大困擾。凍結(jié)肩病情發(fā)展屬于“疼痛-炎癥-疼痛”的一個(gè)惡性循環(huán)，患者需盡早治療，以減少疾病帶來的痛苦。對于早期凍結(jié)肩臨床主要通過藥物或神經(jīng)阻滯治療，以減輕患者疼痛，暫緩病情進(jìn)展。但大量研究表明，常規(guī)藥物痛點(diǎn)注射治療的療效比較緩慢，患者治療時(shí)間長，花費(fèi)大，且效果不理想。本研究以90例早期凍結(jié)肩患者為研究對象，探討了肩胛上神經(jīng)阻滯治療早期凍結(jié)肩的效果及其作用機(jī)制研究，擬為臨床該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年3月～2017年3月醫(yī)院收治的90例凍結(jié)肩患者臨床資料，其中男59例，女 31 例；年齡 43～61（53.69±7.34）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)?。徊〕?～10個(gè)月；未接受過其他抗炎、功能鍛煉等治療；疼痛VAS評分＞5分。排除：合并肩頸部其他疾病，對本研究所用藥物過敏，復(fù)發(fā)或多次治療者。根據(jù)治療方法不同分為兩組，其中45例采用痛點(diǎn)注射治療的為對照組，45例采用肩胛上神經(jīng)阻滯治療的為研究組，兩組在性別、年齡、病程等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法鎮(zhèn)痛液配制：25 mg潑尼松龍+5 ml 1%利多卡因+生理鹽水配置成20 ml懸浮液。（1）對照組：采用痛點(diǎn)注射治療，選取患側(cè)肩部壓痛明顯的3～5個(gè)敏感痛點(diǎn)，常規(guī)消毒，進(jìn)針回抽無血后，每個(gè)痛點(diǎn)注射 1～2 ml鎮(zhèn)痛液，1 次/w。 （2）研究組：行肩胛上神經(jīng)阻滯治療：患者取坐位，背對手術(shù)醫(yī)師，雙臂自然下垂，在患側(cè)肩胛岡中、外1/3交點(diǎn)、向上1.5～2 cm處垂直皮面進(jìn)針，直達(dá)骨質(zhì)為止，回抽無血后，注射2 ml鎮(zhèn)痛液，1次/w。

兩組均持續(xù)治療3 w，并在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展及旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，注意循序漸進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于凍結(jié)肩療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患側(cè)肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；有效：患側(cè)肩部疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能顯著改善；無效：患側(cè)肩部疼痛癥狀輕微減輕或無明顯變化，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)仍表現(xiàn)疼痛不適，且活動(dòng)范圍受限。在治療前后，采用視覺模擬評分法（VAS），評估患者疼痛程度；同時(shí)取患者空腹血2 h，采用Centaur全自動(dòng)化學(xué)分析儀（德國西門子）檢測血清環(huán)氧合酶-2（COX-2）和 轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）水平，試劑盒均來源于美國 Adlitteranl Diagnostic Laboratories。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組治療總有效率及顯效率均明顯高于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后疼痛VAS評分變化 隨著治療后時(shí)間的延長，兩組疼痛VAS評分均顯著逐漸下降，且研究組在各時(shí)點(diǎn)評分均小于對照組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組治療后VAS評分變化（n=45）

2.3 兩組治療前后COX-2及TGF-β水平變化隨著治療后時(shí)間的延長，兩組COX-2水平均顯著逐漸下降，而TGF-β水平顯著上升，且研究組在各時(shí)點(diǎn)的變化均大于對照組（P＜0.05，表3）。

3 討論

凍結(jié)肩又稱肩周炎，是指肩關(guān)節(jié)臨近肌肉組織、關(guān)節(jié)囊及滑囊等軟組織出現(xiàn)慢性炎癥粘連，而引起的肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，且肩部活動(dòng)范圍受限。病情進(jìn)展一般經(jīng)過3個(gè)階段，在患病早期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。而晚期患者除了疼痛外，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉及肌腱增厚粘連，并出現(xiàn)肌肉萎縮。目前臨床對于凍結(jié)肩的治療主要有藥物、手術(shù)、中醫(yī)按摩推拿等。肩胛上神經(jīng)阻滯是通過在病灶處注射鎮(zhèn)痛藥物，阻斷肩關(guān)節(jié)周圍感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及交感神經(jīng)，切斷患者痛覺反射弧的信號(hào)傳遞，另外還可以解除肩關(guān)節(jié)周圍肌肉及血管痙攣。潑尼松龍具有較強(qiáng)的抗炎作用，可有效減緩患者肩部炎癥反應(yīng)，降低病情惡化的可能。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率及顯效率均明顯高于對照組（P＜0.05），表明肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合潑尼松龍對早期凍結(jié)肩患者療效顯著。這是因?yàn)橥袋c(diǎn)注射僅能從減緩患者疼痛方面起到一定作用，而肩胛上神經(jīng)阻滯可以通過神經(jīng)阻滯來阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，減少致痛因子的釋放。另外還可改善肩部血運(yùn)情況，減少肩部肌肉及血管痙攣，因此，療效更為顯著。同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)，兩組治療后疼痛VAS評分均明顯下降（P＜0.05），且研究組在各時(shí)點(diǎn)均低于對照組（P＜0.05），也證實(shí)肩胛上神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果更好。這主要是由于肩胛上神經(jīng)阻滯可從病理上阻斷“疼痛-炎癥-疼痛”這一惡性循環(huán)，所以，鎮(zhèn)痛效果較好。

表3 兩組治療前后COX-2及TGF-β水平變化（n=45）

COX-2是環(huán)氧合酶的一種，在機(jī)體收到外傷、感染等刺激時(shí)，可激活其表達(dá)。臨床研究表明，在炎癥組織中，COX-2含量較高[12]。在本研究中，隨著治療后時(shí)間的延長，兩組COX-2水平均顯著逐漸下降，且研究組在各時(shí)點(diǎn)均大于對照組（P＜0.05），表明兩種治療方法均可有效降低COX-2的表達(dá)，而肩胛上神經(jīng)阻滯治療的效果更明顯。大量研究表明，非甾體等抗炎藥可通過抑制COX-2的表達(dá)，減輕疼痛癥狀，與本研究結(jié)果一致[13-14]。同時(shí)胡曦丹等[15]研究發(fā)現(xiàn)，抑制COX-2的表達(dá)，是控制炎癥和疼痛管理的重要環(huán)節(jié)。

TGF-β是一類轉(zhuǎn)化生長因子，參與炎癥、組織修復(fù)及胚胎發(fā)育等過程，對細(xì)胞的生長、分化和免疫具有重要調(diào)節(jié)作用。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后TGF-β水平顯著逐漸上升，且研究組在各時(shí)點(diǎn)均大于對照組（P＜0.05），表明肩胛上神經(jīng)阻滯可促進(jìn)TGF-β的表達(dá)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，可通過局部注射TGF-β促進(jìn)傷口愈合，且有利于新的肉芽組織生成[16]。筆者認(rèn)為，治療后TGF-β水平的升高，可能與肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合潑尼松龍對患者鎮(zhèn)痛效果更顯著，減少病灶炎癥反應(yīng)相關(guān)。但具體的作用機(jī)理，還需進(jìn)一步研究。

總之，肩胛上神經(jīng)阻滯對早期凍結(jié)肩的臨床療效顯著，其作用機(jī)制可能與減低COX-2水平，促進(jìn)TGF-β的表達(dá)有關(guān)。