全胃切除術(shù)患者的術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理1例報告

張琳 李瑤林

【摘 要】目的：總結(jié)全胃切除術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理的經(jīng)驗。方法：對1例胃癌患者在全麻下行全胃切除術(shù)患者，術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理，包括靜脈營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食營養(yǎng)。結(jié)果：患者手術(shù)后當(dāng)天開始靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，術(shù)后第2天開始鼻腸管給以腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后第7天開始經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后12天順利出院。結(jié)論：對全胃切除術(shù)患者加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理，包括靜脈營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食營養(yǎng)的護(hù)理，可保障手術(shù)治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】胃癌；全胃切除術(shù)；術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理

胃癌是我國常見惡性腫瘤之一，2005年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位。好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2：1。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵[1-2]。外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。經(jīng)腹全胃切除術(shù)用于胃癌的治療，臨床上經(jīng)常用于賁門癌，胃上、中部癌，彌漫浸潤型胃癌等的治療。手術(shù)方式復(fù)雜，時間長，術(shù)后患者病情危重且不穩(wěn)定，對醫(yī)護(hù)人員挑戰(zhàn)大，需進(jìn)行全面觀察和護(hù)理，尤其是術(shù)后早期禁食，腸外營養(yǎng)支持，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，飲食護(hù)理[3]。2018年1月，我院收治1例胃癌，胃體后壁黏膜可見一巨大潰瘍的患者，在全麻下行全胃切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例報告

患者，女，62歲，因胃脹1個月，持續(xù)性加重入院，入院時心率80次/min，血壓123/96 mmHg。門診胃鏡提示：胃體后壁黏膜可見一巨大潰瘍，覆白苔，表面潰瘍，觸之易出血，門診以“胃占位”收入我科。入院后第6天在全身麻醉下行胃癌根治術(shù)（全胃切除術(shù)），術(shù)后返回病房，留置胃管1根，術(shù)后第1天拔除；鼻腸管1根；尿管1根，術(shù)后第1天拔除；腹腔引流管3根，術(shù)后10天拔除，手術(shù)后當(dāng)天禁食水，開始給予靜脈營養(yǎng)，補(bǔ)充的有脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）1440 ml，10%氯化鈉80 ml，10%葡萄糖酸鈣注射液30 ml，普通胰島素10 U，脂溶性水溶性維生素組合包裝粉針1盒，丙氨酰谷氨酰胺注射液100 ml，脂溶性維生素Ⅱ粉針1瓶，復(fù)方氨基酸注射液18AA-V 500 ml，采用控制輸液泵控制速度，速度為200 ml/h。術(shù)后第5天停止靜脈補(bǔ)充卡文，在原有基礎(chǔ)上更換為給予10%葡萄糖注射液500 ml，10%氯化鉀30 ml注入，胰島素改為5 U。術(shù)后第7天停止靜脈補(bǔ)充各種營養(yǎng)素，術(shù)后第2天開始經(jīng)鼻腸管輸注0.9%氯化鈉注射液250 ml，輸注速度為30 ml/h，術(shù)后第3天，經(jīng)鼻腸管輸注白普力500 ml，輸注速度30 ml/h，術(shù)后第4天經(jīng)鼻腸管輸注百普力500 ml，輸注速度60 ml/h，術(shù)后第5天經(jīng)鼻腸管輸注舒益健40g+溫水500 ml，米湯500 ml，輸注速度90 ml/h，as術(shù)后第6天，輸注舒益健40g+溫水500 ml，米湯500 ml，排骨湯500 ml，輸注速度100 ml/h，術(shù)后第7天經(jīng)鼻腸管輸注舒益健40g+溫水500 ml，米湯500 ml，排骨湯500 ml ，果汁500 ml，輸注速度120 ml/h，之后每天均輸注自備的湯水2000 ml，輸注速度120 ml/h，直到術(shù)后第12天拔除鼻腸管，于是停止腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后第7天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后第10天開始半流質(zhì)，術(shù)后12天順利出院。

2 術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理

2.1腸外營養(yǎng)

因胃腸減壓期間引流出大量含有各種電解質(zhì)如鉀、鈉、氯等的胃腸液，加之患者禁食水，易造成水，電解質(zhì)，和酸堿失衡和營養(yǎng)缺乏。因此，術(shù)后需及時輸液補(bǔ)充患者所需的水電解質(zhì)和營養(yǎng)素，必要時輸血清清蛋白或全血，易改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口的愈合。詳細(xì)記錄24小時出入液量，為合理輸液提供依據(jù)。腸外營養(yǎng)制劑，葡萄糖時PN的主要能源物質(zhì)，成人常用量為4～5 g/（kg.d），供給機(jī)體非蛋白質(zhì)熱量需要的50%～70%。常用濃度為25%，50%，臨床上應(yīng)用時應(yīng)注意：高濃度葡萄糖因滲透壓高，對靜脈壁刺激大，不宜從周圍靜脈輸入，由于人體利用葡萄糖的能力有限，約5 mg/（kg.min），在應(yīng)激狀態(tài)下其利用率低下，過量或者過快輸入均可導(dǎo)致糖代謝紊亂，且多余的糖將轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官，成脂肪肝浸潤。因此，目前PN強(qiáng)調(diào)糖和脂肪雙能量來源，葡萄糖糖代謝依賴于胰島素，對手術(shù)創(chuàng)傷致胰島素不足的患者必須補(bǔ)充外源性胰島素，一般每8～10 g葡萄糖給予1 U胰島素。脂肪乳制劑是PN的另一種重要能源，成人常用量為1～2 g（kg.d），供給機(jī)體非蛋白質(zhì)熱量需要的20%～30%。常用濃度為10%、20%、30%。臨床應(yīng)用意義在于提供必須脂肪酸，維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織的恒定。因其滲透壓與血液相似，可經(jīng)外周靜脈輸注，但輸注速度不宜太快。復(fù)方氨基酸是PN的唯一氮源，其營養(yǎng)價值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，正常機(jī)體氨基酸需要量為0.8～1.0/（kg.d）。近年，谷氨酰胺在營養(yǎng)支持中的作用受到重視，Gln屬于非必須氨基酸，在手術(shù)，創(chuàng)傷，感染等應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)源性產(chǎn)生的谷氨酰胺不能滿足機(jī)體需求，嚴(yán)重缺乏將影響器官功能。電解質(zhì)，腸外營養(yǎng)時需補(bǔ)充鉀，鈉，氯，鈣，鎂及磷。常用制劑為10%氯化鉀，10%氯化鈉，10%葡萄糖酸鈣等。維生素，常用制劑有水溶性維生素及脂溶性維生素。水溶性維生素在體內(nèi)無貯存，PN時應(yīng)每日給予，脂溶性維生素在體內(nèi)有一定貯存，禁食時間超過2-3周才需要補(bǔ)充。該患者手術(shù)后當(dāng)天就給予靜脈營養(yǎng)支持治療，因為患者年齡較大，外周血管條件差，靜脈營養(yǎng)支持時間長，術(shù)后有可能涉及到化療，綜合考慮后，經(jīng)得患者同意后，于是在入院后第3天患者右肘上置入一抗高壓式中心靜脈導(dǎo)管，置管長度是35 cm，外露0 cm，臂圍24 cm，PICC置管后相關(guān)護(hù)理，置管后，彈力繃帶加壓包扎2 h，告知患者如果出現(xiàn)活動性出血或腫脹不適，要及時通知護(hù)士，指導(dǎo)患者活動置管側(cè)上肢腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)?？尚形杖?，旋腕及上肢抬高的外展運(yùn)動，切忌用力過猛，每日堅持散步。置管側(cè)肢體可進(jìn)行日?；顒樱鹛嶂匚?，如打羽毛球，游泳，等過度運(yùn)動。建議每天飲水1000 ml以上，每天早晚溫?zé)崴菔?，促進(jìn)血液循環(huán)，指導(dǎo)患者保持局部清潔干燥，勿擅自撕下貼膜，如果貼膜出現(xiàn)卷曲，松動，潮濕，穿刺點及周圍皮膚紅，腫，疼痛，滲出，PICC外露刻度有變化，要及時告知護(hù)士，及時給予相應(yīng)處理，一般置管后24 h進(jìn)行首次PICC維護(hù)，之后，如果沒有特殊情況，每周維護(hù)1次，置管后當(dāng)天給予抗凝劑治療，以預(yù)防血栓，置管當(dāng)天給予多磺酸粘多糖（喜療妥）涂擦周圍皮膚，一天2次，指導(dǎo)患者涂抹貼膜周圍，避免貼膜上涂擦，涂擦喜遼妥后用保鮮膜覆蓋，以免衣服將藥膏蹭掉，輸液時置管側(cè)肢體自由擺放，適當(dāng)抬高。睡覺時，保持舒適體位，盡量避免壓迫置管側(cè)肢體，沐浴前使用保鮮膜將貼膜上下10 cm嚴(yán)密包裹，切忌浸濕貼膜。治療間歇期或出院后每隔7天到醫(yī)院更換貼膜和外漏接頭并沖管，保持功能狀態(tài)。

2.2腸內(nèi)營養(yǎng)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對術(shù)中放置鼻腸管的胃癌根治患者，術(shù)后早期經(jīng)鼻腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，對改善患者的全身營養(yǎng)狀況，維護(hù)腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)腸功能早期恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)傷口和腸吻合口的愈合等都有益處。鼻腸管要妥善固定，我科室采用3M膠布，采用工型固定，和高舉平臺固定，首先將膠布剪成3 cm×3 cm工字形，一邊粘于鼻部，粘貼前用清水將鼻部清潔干凈，另一邊環(huán)形包繞管道。再將膠布剪成3 cm×3 cm的膠布，高舉平臺固定，將管道留有一定的弧度，這樣固定更牢固，指導(dǎo)患者妥善固定鼻腸管，防止管道滑脫，移動，扭曲和受壓，管道每天要交接，每班行管道滑脫風(fēng)險評估，評估管道狀態(tài)，并在護(hù)理記錄單上記錄，鼻腸管上貼紅色高危管道標(biāo)識，在輸注前后，連續(xù)輸注過程中每間隔4 h，使用特殊藥物前后，需用溫開水20～30 ml沖洗管道。不輸注時鼻腸管應(yīng)每日早晚各沖洗1次，輸注管應(yīng)每日更換，輸注的原則量由少到多，濃度由稀到稠，速度由慢到快，溫度在38～40℃左右，溫度較低時可用加熱器。一般在我科全胃切除術(shù)后第2天開始經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，第2天給予0.9%氯化鈉注射液250 ml以30 ml/h持續(xù)泵入，用專門的腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制速度，在輸注的過程中患者若出現(xiàn)惡心、腹脹、腹瀉、便秘、心慌、嗆咳等不適，要及時停止輸注，給予及時調(diào)整。若患者無不適，術(shù)后第3天給予百普力500 ml，以30 ml/h泵入，百普力是為復(fù)方制劑，其主要成分為水，麥芽糊膠精，乳清蛋白水解物，植物油，維生素，礦物質(zhì)和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素，在室溫下使用，打開前先搖勻，該產(chǎn)品密閉，室溫（10～30℃）保存，已打開的瓶子在冰箱4℃條件下最多存放24小時，術(shù)后第4天仍然給予百普力500 ml以60 ml/h泵入，輸注完后的空瓶不要丟棄，留下待用。術(shù)后第5天，經(jīng)鼻腸管給予自備的湯水1000 ml，以90 ml/h泵入，自備的湯水剛好可用之前打白普力的空瓶裝，指導(dǎo)患者自備的湯水可以是營養(yǎng)粉，米湯，排骨湯，雞湯，一般不建議術(shù)后早期輸注魚湯，主要是因為魚湯是高蛋白的物質(zhì)，不利于吻合口的愈合，湯一定要清淡，少油，也可以輸注果汁，如橙汁，西瓜汁等，也可以輸注各種蔬菜汁，如胡蘿卜汁等，在自制湯水的過程中，我科采用雙層紗布過濾三次，在輸注的過程中，為了避免溫度過低，我科采用專門加熱器，也有自制簡易的加熱器，比如指導(dǎo)患者用玻璃瓶裝熱水，將管道纏繞于瓶身上，并給以毛巾包裹，或者用暖手袋，或者暖寶寶貼，方法都同前，注意纏繞的時候盡量靠近輸注的營養(yǎng)管離患者近的一端，這樣加熱過的液體可用盡快進(jìn)入腸道內(nèi)。術(shù)后第6天經(jīng)鼻腸管輸注自備湯水1500 ml，速度調(diào)至100 ml/h，術(shù)后第7天，給予自備湯水2000 ml經(jīng)鼻腸管輸注，速度調(diào)至120 ml/h輸注。

2.3飲食護(hù)理

全胃切除術(shù)后早期禁食、禁飲，禁食期間經(jīng)靜脈營養(yǎng)支持供給機(jī)體所需的營養(yǎng)，還可通過鼻腸管等進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，由于失去胃的儲存功能及考慮到吻合口的愈合，患者完全恢復(fù)經(jīng)口飲食往往需延遲到術(shù)后第7天，一般情況下按3，3，3原則進(jìn)食：術(shù)后第7天開始，進(jìn)食溫開水，清流質(zhì)半量，每次50～80 ml，一日6，7次；然后再進(jìn)食3天流質(zhì)，每次100～150 ml流質(zhì)飲食是一種食物呈液體狀態(tài)，在口腔內(nèi)能融化為液體，易吞咽易消化無刺激性的食物如米湯，蛋花湯，菜湯等，一日6，7次；然后再進(jìn)食3天半流質(zhì)，半流質(zhì)時一種食物比較稀，軟，爛，易咀嚼，易吞咽，易消化含粗纖維少，無強(qiáng)烈刺激呈半流質(zhì)狀態(tài)的食物。如米粥，面條，混沌等；術(shù)后2周后逐步過渡到軟食，軟食介于半流質(zhì)到普通飲食中間的一種飲食，食物易于消化，便于咀嚼，食物碎，爛，軟，少油膩，少纖維素如軟米飯，煮爛的青菜，肉泥，魚泥等，開始時少量多餐，以后逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐步過渡到普食，普食基本與健康然飲食相似，飲食中熱量要充足，各種營養(yǎng)素種類要齊全，數(shù)量要充足，營養(yǎng)平衡。術(shù)后早期不宜進(jìn)食富含纖維素及易產(chǎn)氣的食物，如豆類，奶類，糖類，粗纖維蔬菜，忌生，冷，硬和刺激性食物[4]；避免進(jìn)食過甜過熱食物，進(jìn)餐后平臥10～20 min，以防出現(xiàn)傾倒綜合征，注意少量多餐，進(jìn)食時要控制速度，細(xì)嚼慢咽。雖然大部分患者最后能接近正常人的飲食，但是由于沒有了胃的貯存功能，終生不能暴飲暴食。過度暴飲暴食可導(dǎo)致腸穿孔，腸扭轉(zhuǎn)壞死等并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

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