盆底肌康復訓練在前列腺電切術(shù)后尿失禁老年人的應用進展

張培

良性前列腺增生是的老年男性常見疾病，多發(fā)病?！?】經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是目前國內(nèi)外治療前列腺增生的“金標準”【2】，且安全有效，術(shù)后恢復快，痛苦小。但術(shù)后并發(fā)癥不容忽視，尿失禁是術(shù)后并發(fā)癥之一。尿失禁是影響老年人身心健康、自我認知與生活質(zhì)量的綜合征之一。國際尿控協(xié)會稱其為“社交癌”【3】。減少前列腺電切術(shù)后尿失禁的發(fā)病對提高老年患者的生活質(zhì)量有重要意義。目前，康復措施主要有盆底肌康復、膀胱訓練與生活方式調(diào)節(jié)等。研究表明盆底肌康復為首選，其康復率較高，成本較低，不受時間和空間的限制，且方法簡單，易于老年人掌握[4]。本文在回顧相關(guān)文獻的基礎上，對此療法在尿失禁老年人康復中的應用現(xiàn)狀進行綜合分析和總結(jié)，為今后相關(guān)研究提供參考。為此，探討盆底肌康復訓練對前列腺電切術(shù)后尿失禁老年人的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1字尿失禁的定義，分類及原因

1.1尿失禁的定義 尿失禁是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。國際尿控協(xié)會的定義：尿失禁是指“確定構(gòu)成社會和衛(wèi)生問題，且客觀上能被證實的不自主的尿液流出。

1.2 前列腺電切術(shù)后尿失禁的類型 TURP 術(shù)后尿失禁可分為急迫性尿失禁和壓力性尿失禁，急迫性尿失禁最常見，是逼尿肌不穩(wěn)定引起的運動急迫性尿失禁，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、夜尿排尿間隔<2 h；不能拖延和控制排尿；壓力性尿失禁主要原因是尿道括約肌的損傷，咳嗽、噴嚏、笑、體位改變和重力活動等腹壓增加時引起的尿失禁。逼尿肌的不穩(wěn)定性大部分隨著肥大前列腺的解除而自愈，但大都需較長時間（平均約 1 個月，長者可達 6 個月）。

1.3 TURP術(shù)后發(fā)生尿失禁的機制 TURP術(shù)后發(fā)生尿失禁主要原因有：①尿道內(nèi)括約肌熱力損傷或尿道發(fā)生術(shù)后瘢痕性狹窄。健康男性控尿一般依靠后尿道近端尿道括約?。≒US）及下遠端尿道括約肌（DUS）進行控尿，而 TURP可能會損傷 PUS，導致尿道括約肌整體阻力不足；而手術(shù)損傷、感染所形成的瘢痕還會進一步破壞尿道黏膜閉合機制，這兩個原因均可形成壓力性尿失禁[5]。②術(shù)后出現(xiàn)特發(fā)性逼尿肌過度活動（DetrusorInstability，DI）。TURP術(shù)在解除增生導致的尿道梗阻同時，會使尿道閉合壓下降、功能性尿道縮短，如果術(shù)后局部炎性水腫較嚴重，就會刺激逼尿肌發(fā)生無抑制性收縮誘發(fā)運動急迫性尿失禁[5]。從臨床數(shù)據(jù)分析，TURP術(shù)后25%的暫時性尿失禁者為尿道內(nèi)括約肌損傷型；余下則為 DI型或混合型。

2 老年人排尿行為訓練及影響因素

2.1老年人排尿行為訓練 在拔除尿管前夾閉尿管定時放尿，以訓練膀胱舒縮功能及排尿反射，拔除尿管后要進行排尿行為訓練，幫助患者訓練排尿的習慣；剛拔除尿管時告知患者如果有尿意應立即去排尿，勿憋尿，然后定時排尿，先在短時間內(nèi)定時排尿，再慢慢延長，有尿意時不要急著上廁所，而是放松心情、放松膀胱、抑制尿意，再緩步走向廁所；告知患者最好在飯前、飯后、睡前將尿液排空，在打噴嚏、咳嗽、提重物時應事先緊縮括約肌，以免尿液外漏；如患者發(fā)生尿失禁在晚間睡眠時，可教會使用陰莖套集尿袋，以保證患者夜間睡眠，利于尿失禁的恢復[6]

2.2 訓練時機對控制排尿效果的影響 吳誠潔[2]研究表明：盆底?。虻劳饫s?。┯柧氃皆?，次數(shù)越多，發(fā)生尿失禁機會越少，反之尿失禁的發(fā)生率則高。訓練次數(shù)多的患者是因術(shù)前在指定護士的指導下已熟練掌握了盆底肌的鍛煉方法，術(shù)后留置導尿管期間（3～5 d）仍能按術(shù)前鍛煉的經(jīng)驗和方法繼續(xù)訓練，所以使尿道外括約肌能較有力地協(xié)調(diào)收縮關(guān)閉，達到有效地控制排尿。

2.3 年齡對控制排尿的影響 黃亮[3]等研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡對控制排尿有一定的影響，71 歲以上的患者尿失禁發(fā)生率和尿失禁持續(xù)時間明顯較 70 歲以下的患者高。原因可能與老年患者機體出現(xiàn)盆底肌體積、力量變小，持續(xù)尿道壓力、支撐膀胱的功能減退，以及尿道外括約肌收縮無力和身體耐力不足、訓練難以奏效有關(guān)。

3 盆底肌康復的歷史回顧

1948 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)生 Amold Kegel 首次針對女性產(chǎn)后尿失禁、子宮脫垂和陰道緊縮度降低等問題創(chuàng)建了 Kegel 運動。通過研究發(fā)現(xiàn)，該運動對女性尿失禁康復效果也很顯著[7]，但由于康復措施復雜，需對其做詳細說明，且患者在訓練過程中動作不正確，則會影響效果。由于其動作掌握度低，學者在此基礎上創(chuàng)建了盆底肌訓練（pelvic floor muscle training，PFMT），即患者有意識地對以恥骨與尾骨肌群為主的盆底肌肉進行自主性收縮鍛煉，以增強尿道阻力，從而加強控尿能力[8]，此方法強調(diào)持續(xù)重復性。進入 21 世紀之后，由于老年人特別是老年女性尿失禁患病率高[9]，盆底肌康復成為首選的康復措施，被積極推廣。2006 年盆底肌康復項目（pelvic floor rehabilitation program，PRAP）被提出并納入巴西坎皮納斯大學的護理專業(yè)課程[10]。

4 盆底肌訓練的意義

盆底的肌肉筋膜和韌帶是連接外括約肌的主要組織，對維持尿道外括約肌收縮有著重要作用。盆底肌訓練可以增強盆底肌的收縮尿道功能，增加尿道關(guān)閉壓，使尿道壓高于膀胱內(nèi)壓，并能反射性抑制膀胱的不穩(wěn)定收縮，使尿道保持閉合狀態(tài)同時抑制排尿急迫感，從而降低尿失禁的發(fā)生率。通過盆底肌訓練可促進前列腺創(chuàng)面炎癥、水腫的吸收，減少炎癥對尿道括約肌的刺激，達到有效控尿。盆底肌訓練主要是通過加強盆底肌運動力量和張力為膀胱、尿道提供結(jié)構(gòu)支撐，使患者可實現(xiàn)主觀意識控制膀胱行為，有效改善膀胱逼尿肌的不穩(wěn)定性。使老年患者TURP術(shù)后尿失禁的防控得到進一步加強。

5 盆底肌康復訓練的方法

（1）入院時即由指定護士告知患者及家屬盆底肌訓練的意義，征得同意取得配合后開始實施。（2）可取仰臥位，坐位及站立姿勢。仰臥姿勢：雙膝屈曲約45度，雙膝用力向內(nèi)收縮內(nèi)側(cè)肌肉或提起臀部或收縮肛門，每次收縮5～10 s，然后放松10 s，重復100次。坐姿：全身自然放松坐在椅子上，雙膝微分，上身微向前傾，雙手平放在大腿旁或大腿上。盆底肌適量上抬椅面，收縮會陰肌肉離開椅面，適量維持5～10 s，然后放松10 s，重復100次。站姿：雙膝微分與雙肩垂直，收縮會陰肌肉，維持10 s，然后放松，重復100次。每日要逐漸增加訓練次數(shù)，患者出院后電話指導訓練，4周為1個療程，共兩個療程。（3）檢查盆底肌訓練方法正確：護士戴一次性手套，食指涂以石蠟油，輕插入患者肛門，囑患者做肛門會陰收縮運動，感覺肛門有收縮、強勁有力，且每次持續(xù)收縮 10 s 以上為有效，或告知患者在排尿過程中做中止排尿（憋尿）的動作?？娧┟穂4]研究表明在術(shù)前就進行專業(yè)的盆底肌訓練比術(shù)后再進行盆底肌訓練，術(shù)后出現(xiàn)短暫性尿失禁的持續(xù)時間明顯縮短，說明術(shù)前采用盆底肌訓練能使 DUS 有效收縮，有助于降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，且對縮短術(shù)后尿失禁的持續(xù)時間有一定積極作用。

6 小結(jié)

綜上所述，盆底肌康復訓練是一種簡單易操作易于推廣和有效治療尿失禁的基本方法，訓練過程中要求患者配合，由于患者年齡偏大，在實施過程中應制定因人而異相應的鍛煉計劃。只有這樣才能使患者的依從性提高而達到更好地效果。對于行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的患者，早期進行盆底肌訓練可以降低前列腺切除術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，縮短尿失禁持續(xù)時間，減少和減輕手術(shù)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，減輕患者心理負擔和經(jīng)濟負擔，提高了TURP術(shù)后的治愈率和老年患者的生命質(zhì)量。

參考文獻

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