人工肝血漿置換治療重型肝炎65例護(hù)理體會(huì)

王力智

【摘 要】目的：人工肝血漿置換術(shù)治療重型肝炎的護(hù)理措施及要點(diǎn)。方法：65例重型肝炎患者在常規(guī)藥物治療聯(lián)合血漿置換治療，每間隔3～7天治療1次，治療期間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中病情觀察及術(shù)后護(hù)理。結(jié)果：65例在血漿置換后臨床癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，最終病情好轉(zhuǎn)出院53例（81.53%），死亡6例（10.7%）。血漿置換82例次，出現(xiàn)不良反應(yīng)7例次（13.2%）。結(jié)論：對患者術(shù)前的心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中病情觀察和術(shù)后留置靜脈導(dǎo)管護(hù)理是人工肝血漿置換治療重型肝炎成功的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】血漿置換；重型肝炎

重型肝炎病情兇險(xiǎn)，內(nèi)科綜合治療使肝衰竭逆轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)甚少[1]。血漿置換是目前臨床上應(yīng)用最廣泛、最成熟的一種人工肝技術(shù)，新鮮冷凍血漿中含有的凝血因子、清蛋白、補(bǔ)體、調(diào)理素等有助于肝細(xì)胞再生和肝功能的恢復(fù)[2]。與常規(guī)內(nèi)科治療比較，人工肝技術(shù)在改善早、中期重型肝炎的遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢[3]。同時(shí)，積極、有效的護(hù)理干預(yù)有助于重型肝炎的恢復(fù)，故將血漿置換治療重型肝炎的護(hù)理綜述如下，以更好地服務(wù)患者，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年10月～2016年3月住院的重型肝炎（65例）患者，其中男32例，女34例，平均年齡48歲。

1.2 方法

患者入院后均按重型肝炎進(jìn)行常規(guī)治療，擇期行血漿置換治療。首次治療前行單針雙腔導(dǎo)管股靜脈置管，以肝素化生理鹽水1000～1500ml預(yù)沖管路，設(shè)定需要的參數(shù)，血液流速為80～120ml/min，血漿分離和輸入血漿的速度為25～30ml/min，每次血漿置換量2500～3000ml。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 治療前護(hù)理

心理護(hù)理重型肝炎患者由于病情重、病程長、預(yù)后差，易產(chǎn)生焦慮、悲觀、恐懼等心理健康問題，在很大程度上影響了患者病情。同時(shí)，可向患者介紹成功的病例，增強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 治療室準(zhǔn)備

室內(nèi)用紫外線消毒30～40 min。保持室溫恒定，以夏天26～28℃，冬天28～30℃為宜。術(shù)中補(bǔ)充的血漿及體液應(yīng)先放置在37～38℃的水中預(yù)熱，治療儀溫度調(diào)為38～39℃。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前做好治療室及儀器的消毒，常規(guī)檢查患者的血型、肝、腎功能、凝血功能等。

3 術(shù)中護(hù)理

3.1 建立通道

穿刺置管及管路護(hù)理穿刺置管及管路護(hù)理對于人工肝技術(shù)尤為重要。穿刺前做好充分的準(zhǔn)備，首選股靜脈。

3.2 血漿的使用

血漿置換前，護(hù)士再次詢問患者的血型及有無血漿過敏史，告訴患者治療過程中可能出現(xiàn)的不適，如口麻、皮膚瘙癢、皮疹等，以避免其精神緊張。冰凍血漿在使用前必須放入36～38℃恒溫水浴箱中快速融化，并不斷輕輕地?fù)u動(dòng)血漿，直到完全融化止。融化后的血漿在10℃放置不超過2h，在4℃存放也要在24h內(nèi)用完，以免凝血因子失活。為了避免浪費(fèi)和減少不良反應(yīng)，每次只融化3～5袋，現(xiàn)用現(xiàn)融。

3.3 過敏反應(yīng)

過敏反應(yīng)發(fā)生率為0%～12%，因?yàn)樾迈r冰凍血漿含有各種異性蛋白質(zhì)。治療過程中嚴(yán)密觀察患者有無過敏反應(yīng)的發(fā)生，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.4 低血壓

本組有1例在血漿置換治療開始30min內(nèi)出現(xiàn)胸悶、心悸，心率加快達(dá)100次/分以上，血壓下降等血容量下降，立即減慢血流速度，給氧氣吸入，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量及使用升壓藥物后，癥狀很快緩解，血壓恢復(fù)正常。

3.5 嚴(yán)密觀察病情

嚴(yán)密觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)及生命體征的變化，由于血漿用量多，體外循環(huán)的血流速度快，故應(yīng)使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察，每30min記錄1次生命體征。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 觀察病情

病情觀察在嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、呼吸、氧飽和度的同時(shí)，加強(qiáng)觀察患者意識(shí)、瞳孔，盡早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)癥狀，如有無行為異常，定向力、計(jì)算力下降，雙手撲翼樣震顫陽性等。并且重型肝炎患者的凝血功能較差，特別是治療中應(yīng)用肝素，增加了出血的危險(xiǎn)，因此，要加強(qiáng)巡視，密切觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，如有無牙齦出血、鼻出血、穿刺處滲血、皮下出血點(diǎn)、皮膚淤斑等。

4.2 留置導(dǎo)管

留置導(dǎo)管相關(guān)性感染患者可表現(xiàn)為體溫升高、插管處疼痛、局部皮膚發(fā)紅，甚至局部膿腫形成等。治療結(jié)束后用肝素鈉稀釋液封管，保持插管通暢；并且保持插管處皮膚及敷料清潔、干燥。應(yīng)每班觀察敷料情況，若污染立即更換。更換敷料時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)局部有無紅腫、疼痛，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。

4.3 拔管護(hù)理

拔管后護(hù)理根據(jù)治療效果，進(jìn)行血漿置換治療3～4次后，給予拔除腹股溝血漿置換管道。由于管道留置時(shí)間長，并且重型肝炎患者凝血功能障礙，故拔針后容易出血，因此，應(yīng)延長按壓時(shí)間，用無菌紗布覆蓋，手工壓迫30min后，沙袋壓迫6h，觀察包扎肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度和顏色，并且指導(dǎo)患者24h內(nèi)最好不要下床，穿刺部位肢體不要用力過度。

5 出院指導(dǎo)

囑患者注意休息，避免過度疲勞，保持樂觀的情緒，生活要有規(guī)律，禁煙禁酒，定期檢查，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。

6 討論

人工肝已成為肝衰竭治療的有效措施。在各種基于血液凈化技術(shù)的人工肝方法中，應(yīng)用最普遍、效果最明顯的當(dāng)屬血漿置換，但其日益受到血漿資源減少的制約。在血液透析、濾過、吸附等治療肝衰竭效果有限的情況下，如何挖掘、組合應(yīng)用血液凈化技術(shù)與方法成為必然的選擇。這需要臨床肝病醫(yī)生與血液凈化工作者的密切配合，確定肝衰竭患者最佳的人工肝治療條件和時(shí)機(jī)，制定理想的治療模式、間隔、置換、濾過量及吸附時(shí)間等。

參考文獻(xiàn)

[1]李夢東，王宇明.實(shí)用傳染病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：401

[2]劉玉斌，等.人工肝血漿置換治療重型肝炎80例多因素分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（35）：7637

[3]Yusuf S，Zhao F，Mehta SR.Effects of clopidogrel in addition toaspirin in patients with acute coronary syndromes without STsegmente levation[J].N Engl Med August，2001，345（7）：494-502

[4]成軍，張玲霞，斯從文.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2001，19（1）：56-62

[5]朱華云.人工肝治療重型肝炎并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（27）：3491-3491