1例頻發(fā)室早行射頻消融術(shù)并發(fā)急性心包填塞的護(hù)理

魏曉秋

【關(guān)鍵詞】射頻消融術(shù)；急性心包填塞；護(hù)理

射頻消融術(shù)（catheter radiofrequency ablation），是利用電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)某一部位釋放射頻電流而導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌的凝固性壞死，從而破壞某些快速心律失常起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。射頻消融目前為一項(xiàng)安全、有效的治療心律失常的介入方法。雖偶有損傷心肌致急性心包填塞的發(fā)生，發(fā)生率很低，據(jù)統(tǒng)計(jì)國內(nèi)僅為0.63%[1]。但是其最嚴(yán)重 的并發(fā)癥之一，常危及生命。

1 病歷介紹

患者女性 ，65歲 ，因陣發(fā)性心悸 ，加重一周，余于 2011年7月7日人 院。8年前無誘因出現(xiàn)心慌，自覺心跳不齊，自測(cè)脈搏有偷聽，無黑朦，暈厥。查體 ：T36.1°C，P62次/份，R20次/份 ，BP134/63mmHg。心電圖：頻發(fā)室早，動(dòng)態(tài)心電圖：短陣室速，24小時(shí)室早32246個(gè)，（475次成對(duì)室早），2陣短陣室速，口服可達(dá)龍無顯效。右下肢靜脈曲張30年。人院初步診斷：頻發(fā)室早（成對(duì)），短陣室速。入院后給予陪他樂克12.5mg、鎮(zhèn)源膠囊0.5g口服，抗室早?；颊哂猩漕l消融術(shù)指證，無手術(shù)禁忌癥，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，并向患者及家屬交待手術(shù)成功率在70%-90%左右，術(shù)中可能出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。于 2011年 7月 12日在 局麻下行心臟電生理檢查和射頻消融術(shù)。電生理檢查示：右側(cè)流出道偏游離壁室性早搏。術(shù)中見心影搏動(dòng)減弱，BP80/55mmHg考慮心包填塞，透視下急行心包穿刺，終止手術(shù)，留置豬尾導(dǎo)管，抽出不凝血液600ml，回輸500ml，反復(fù)心臟超聲提示少量心包積液，鹽酸布桂嗪100mg肌注，動(dòng)態(tài)觀察3小時(shí)，積液量無明顯增加，患者血壓160/90mmHg 心率80次/份，返回監(jiān)護(hù)病房，血流動(dòng)力 學(xué)穩(wěn)定，中心靜脈壓 8～12 cmH2O；床邊 x線胸片未見明顯 異常。予抗炎 、改善心功能癥狀，支持治療病情 穩(wěn)定 ，1天后拔出豬尾導(dǎo)管 。術(shù)后6天出院。藥物輔助治療，隨訪3個(gè)月，時(shí)有心慌，心率慢時(shí)室早較多，心率快時(shí)室早少，根據(jù)病情另擇日期行射頻消融術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前了解病情 護(hù)士對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 ，做到心中有數(shù)，如氣胸、血胸、血腫 、心律失常、心臟穿孔、心包填塞等，熟悉手術(shù)操作步驟和方法，準(zhǔn)備好急救物品及藥物。

2.2 術(shù)后護(hù)理 予心電、血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、節(jié)律、血壓及呼吸的變化，前 2小時(shí)每 30分鐘測(cè)血壓 1次，以后每小時(shí)1次，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，備好藥品及物品，如除顫器、起搏器及心包穿刺的用物，如出現(xiàn)血壓下降 ，心率減慢 ，面色蒼白 、大汗 、呼吸困難等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生。做到發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理及時(shí)。

2.3 心包穿刺引流 心包穿刺引流是緩解心包填塞的首要方法 ，立即配合醫(yī)生行心包穿刺放液，解除心包填塞癥狀 ，穿刺過程中，密切觀察心電示波、呼吸、血壓、面色、神志的變化，并準(zhǔn)確記錄抽液的性質(zhì)、顏色、量等，出血量較大，給予自體血液回輸，穿刺后如心包填塞癥狀不能緩解或繼續(xù)出血，立即于外科聯(lián)系手術(shù)治療。本例患者經(jīng)出血回輸后，用6F豬尾導(dǎo)管放人心，包引流后 ，沒有繼續(xù)出血及病情加重 ，考慮穿孔較小 ，漏出心包速度慢所致 。避免了開胸手術(shù)。

2.4 心包腔引流管的護(hù)理 留置管一般保留2— 4 d，最長(zhǎng)不超過7 d，注意保持引流通暢，固定妥善，每天予肝素生理鹽水沖洗引流管 2～3次，觀察引流液的顏色 、性質(zhì)、量。

2.5 注意觀察 心包引流處敷料有無滲血 、滲液 ， 每天換藥一次 。術(shù)后的各項(xiàng)操作應(yīng)遵守?zé)o菌原則 ，本例患者于術(shù)后第1天 ，豬尾導(dǎo)管無滲血滲液 ，無活動(dòng)性出血。

2.6 預(yù)防感染 監(jiān)護(hù)室注意保持空氣流通 ，每日進(jìn)行紫外線空氣消毒 ，保持病房整潔 ，限制探視 ，防止交叉感染 。嚴(yán)密觀察傷口情況有無紅腫加劇、波動(dòng)感及膿性分泌物，監(jiān)測(cè)生命體征尤體溫的變化。

2.7 心理護(hù)理 術(shù)前評(píng)估患者的心理 ，向患者及家屬做有關(guān)消融治療的介紹 ，讓其了解手術(shù)目的，性質(zhì) ，操作過程 ，以及并發(fā)癥 ，解除焦慮心理 ，使其愉快接受手術(shù)。由于手術(shù)意外產(chǎn)生發(fā)癥，，對(duì)患者身心造成了一定的刺激 ，患者緊張恐懼，消極 ，淡漠 ，我們加強(qiáng)與患者的溝通 ，常守護(hù)在患者床邊 ，及時(shí)了其心理變化和要求 ，用誠懇的態(tài)度 ，親切的安慰以及耐心的解釋 ，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣 ，積極配合治療 。

總之，心包填塞為射頻消融術(shù)危急的并發(fā)癥極為少見 ，一但發(fā)生將嚴(yán)重威脅患者生命 。因此 ，不管是導(dǎo)管室還是病房醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握其臨床表現(xiàn)，護(hù)士術(shù)前須做好充分的健康指導(dǎo)，術(shù)中和術(shù)后密切觀察病情變化.及早判斷心包填塞的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞先兆、排除心包填塞的可能 性。一旦證實(shí)有心包填塞伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，在 x線和造影劑介導(dǎo)下 ，立即進(jìn)行心包穿刺引流，并回輸引流出來的血液 ，以防患者血容量丟失。積極有準(zhǔn)備的護(hù)理配合則是及時(shí)診斷與搶救成功的關(guān)鍵因素之一 。

致謝：感謝沈陽軍區(qū)總院心內(nèi)科CCU提供病例。

參考文獻(xiàn)

[1]張維君，姜騰勇.心導(dǎo)管學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社[M].2005.657