臨床傷口類型與特點(diǎn)

唐樂米

【摘 要】本文主要論述了傷口的種類與疤痕的愈合。文章總體大致分為四個(gè)部分。分別詳細(xì)闡述了傷口種類的不同與形成疤痕的原因和處理方法。詳細(xì)介紹了人體的皮膚結(jié)構(gòu)，以至更明晰疤痕的形成過程與形成部位的不同對(duì)人體的影響。同時(shí)，又闡述了出現(xiàn)傷口的處理方法和具體操作的注意事項(xiàng)，給人們提供良好正確的參考。本文主要對(duì)胸部和腹部手術(shù)切口進(jìn)行了分類列舉。

【關(guān)鍵詞】傷口；拆線換藥；疤痕

【中圖分類號(hào)】 R969.4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）08-238-01

1 傷口

1.1 傷口（切口）的種類及其預(yù)后 傷口是受傷破裂的地方，大多是指皮膚、肌肉、粘膜的破裂。根據(jù)受傷方式的不同，傷口的種類可分為擦傷，割傷，撞傷，燒傷和燙傷。不同傷口處理方法不同。想要預(yù)測(cè)傷口的病情發(fā)展并給予相應(yīng)的治療，就要了解傷口的特點(diǎn)。要進(jìn)一步了解身體各部位，皮膚各層次之間傷口的差別

1.2 手術(shù)傷口（切口）分級(jí) 手術(shù)切口根據(jù)創(chuàng)傷和污染的可能性分為三類：無菌切口、可能污染切口和污染切口；例如：呼吸道、消化道、口腔部位的手術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)、開顱術(shù)、閉合性骨折切開復(fù)位術(shù)等為無菌切口。闌尾、胃、子宮等部位的手術(shù)為可能污染切口。切口直接暴露于感染區(qū)域（如胃、十二指腸穿孔的手術(shù)）和與口腔相通的手術(shù)為污染切口。

手術(shù)切口還可分為：Ⅰ類（清潔）切口、Ⅱ類（清潔-污染）切口、Ⅲ類（污染）切口、Ⅳ類（污穢-污染）切口。例如：?jiǎn)渭兗谞钕偈中g(shù)、白內(nèi)障、卵巢手術(shù)、單純骨折切開復(fù)位術(shù)等為Ⅰ類切口。剖宮產(chǎn)、宮頸錐切、闌尾切除、膽囊切除為Ⅱ切口?；撔躁@尾炎、唇腭裂手術(shù)、扁桃體手術(shù)為Ⅲ類切口。

1.3 手術(shù)切口愈合分級(jí) 愈合分級(jí)是判定傷口愈合的標(biāo)準(zhǔn)。可分為三級(jí)：甲級(jí)愈合、乙級(jí)愈合和丙級(jí)愈合。甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合。乙級(jí)愈合：愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)。有血腫但未化膿。丙級(jí)愈合：指切口化膿，需要做切口切開引流。

1.4 不同傷口特征及臨床注意事情

擦傷主要特征：表皮脫落，血痕，滲血。局部疼痛，有輕度炎癥。

割傷的主要特征：傷口邊緣整齊，傷口或深或淺。

燒傷的主要特征：局部干燥疼痛，微腫而紅。

刺傷的主要特征：傷口較小較深，傷口內(nèi)有異物存在，易并發(fā)厭氧菌感染。

對(duì)于傷口的處理：先要對(duì)傷口進(jìn)行清潔處理，保證無菌規(guī)范操作。清潔時(shí)注意一些消毒劑刺激性較強(qiáng)，不可直接涂抹在傷口處。還要注意對(duì)異物的取出，一些傷口的異物不可直接拔出，以免損傷內(nèi)臟器官。

2 皮膚結(jié)構(gòu)層次及疤痕的形成

2.1 皮膚的結(jié)構(gòu)層次 皮膚層次可以分為三大部分：表皮、真皮、皮下組織。

表皮是皮膚的最外層，其覆蓋全身且具有保護(hù)作用。表皮內(nèi)沒有血管，因此劃傷后不會(huì)出血。表皮由外向內(nèi)又可以分為5層：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細(xì)胞層和基底層?；讓游挥诒砥ぷ钌钐?，成柵欄狀排列，只有一層細(xì)胞可以分裂；棘層與基底層合稱生長(zhǎng)帶，由4-8層帶棘的多角形細(xì)胞組成，細(xì)胞棘突很明顯，是表皮中最后的一層，可以不斷產(chǎn)生新細(xì)胞；顆粒層由2-4層菱形細(xì)胞組成，對(duì)光線反射有阻斷作用，可防止異物侵入，過濾紫外線；透明層由2-3層扁平無核細(xì)胞組成，可控制皮膚的水分，防止水分流失，呈無色透明，光線可以通過；角質(zhì)層是表皮最外層，由4-8層極扁平無核的角化細(xì)胞組成，含有角蛋白及角質(zhì)脂肪，無血管和神經(jīng)，可防止表面水分蒸發(fā)，有很強(qiáng)的吸水性。表皮還起到防止皮膚干燥和免疫監(jiān)督的作用。

真皮厚度為0.2厘米左右。大部分由蛋白質(zhì)組成。真皮可以讓皮膚富有延展性和彈性。保護(hù)毛細(xì)血管等物質(zhì)，能夠很好地形成離子通道，形成水分和營(yíng)養(yǎng)成分的吸收通道。

皮下組織位于真皮下方，屬于間葉組織，是一層比較疏松的組織。主要成分是脂肪細(xì)胞、纖維間隔和血管。脂肪細(xì)胞為圓形或卵圓形，胞質(zhì)內(nèi)充滿脂質(zhì)，少數(shù)線粒體和較多游離的核糖體。皮下組織分布于真皮和肌膜，是一個(gè)天然的緩沖墊，能緩沖外來壓力；同時(shí)又是熱的絕緣體，能儲(chǔ)存能量。除脂肪外，皮下組織還含有豐富的血管，淋巴管和神經(jīng)等。

2.2 疤痕的形成 皮膚疤痕是皮膚損傷達(dá)到一定程度后，組織通過自我修復(fù)所留下的結(jié)果。當(dāng)皮膚損傷到真皮甚至皮下組織時(shí)，疤痕的形成就不可避免了。在傷口愈合的過程中，肉芽逐漸纖維化。豐富的膠原沉積伴膠原構(gòu)型紊亂是形成疤痕的原因

疤痕可以分為增生性疤痕、疤痕疙瘩、淺表性疤痕、萎縮性疤痕、攣縮性疤痕、凹陷性疤痕和橋狀疤痕。增生性疤痕一般由外傷縫合時(shí)對(duì)位不良、皮膚治療過度、皮膚擦傷過深等原因造成。疤痕疙瘩為一般高于正常皮膚的腫塊。大多是疤痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1年內(nèi)，包括外科手術(shù)、撕裂傷、文身、灼傷、動(dòng)物咬傷等。增生性疤痕往往延續(xù)數(shù)月和幾年后，才漸漸發(fā)生退行性變化，表面顏色變淺，瘢痕逐漸變軟、平坦；發(fā)生于血供比較豐富的部位瘢痕增生期較長(zhǎng)；而發(fā)生于供血較差如四肢末端的部位瘢痕增生期較短。

疤痕的形成主要有三個(gè)階段：

第一階段，真皮組織內(nèi)的免疫細(xì)胞向切口聚集，釋放酶溶解血凝塊，抵抗病毒病原的入侵，刺激其生長(zhǎng)。

第二階段，表皮細(xì)胞和真皮纖維成分開始增生，形成初期的肉芽組織。

第三階段，傷口周圍纖維收縮，傷口緊致，傷口愈合，疤痕形成。

3 不同部位傷口拆線換藥時(shí)間特點(diǎn)

不同部位拆線換藥時(shí)間不同。面頸部傷口大約4～5天就可以拆除傷口縫線，四肢拆除縫線的時(shí)間約10-12日；下腹部時(shí)間為6～7日，胸部、上腹部、背部、臀部拆線時(shí)間為7-9日。減張縫線為14天。例如：眼睛3-4日，面部4-5日，頸部4-5日，頭皮7日，軀干6-14日，手足10-21日，關(guān)節(jié)14日。但如果遇到特殊情況，會(huì)延遲拆線時(shí)間。如嚴(yán)重貧血、消瘦；嚴(yán)重失水或水電解質(zhì)紊亂尚未糾正；老年患者及嬰幼兒。

對(duì)于普通感染傷口，分泌物不多，肉芽上皮生長(zhǎng)較好者，可以間隔1-2天換藥1-2次；分泌物較多的創(chuàng)面，應(yīng)每天或隔天換藥一次。而較大較深的傷口，應(yīng)每天換藥1-2次。例如：一位皮擦傷患者，傷口深部肌肉未受損也未感染，只需清創(chuàng)后消毒擦拭，便可抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)；而一臀部肌肉嚴(yán)重感染的患者則需要每日更換一次藥。當(dāng)有新肉芽生長(zhǎng)出時(shí)，則隔天一換藥。

4 常見胸、腹切口種類

常見的胸部切口種類分為前外側(cè)切口、后外側(cè)切口與側(cè)胸切口。

前外側(cè)切口：切口長(zhǎng)、術(shù)野大、顯露好、尤其是后縱隔顯露，較容易處理胸內(nèi)黏連。但切斷胸壁肌肉較多，創(chuàng)傷大，出血多，時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈?；颊邆?cè)臥位會(huì)影響順暢呼吸，不利于心肺功能差的患者。

后外側(cè)切口：能夠在術(shù)后實(shí)現(xiàn)肋間隙的正常解剖復(fù)原，更好地減輕術(shù)后疼痛，減少住院時(shí)間，利于患者的恢復(fù)。對(duì)于食管癌患者，選擇胸后外側(cè)切口，可以從右側(cè)顯露胸段食管無主動(dòng)脈弓的阻擋，術(shù)野好。右進(jìn)胸切除食管癌，可較方便的處理靜脈腫瘤，同時(shí)便于對(duì)上縱隔、氣管隆突下、及食管旁淋巴結(jié)的清掃。此切口進(jìn)行右胸，腹部?jī)蓚€(gè)切口，可以充分，全面，徹底的了解腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移情況。

側(cè)胸切口：需切斷背闊肌，切口長(zhǎng)且損傷大，病人恢復(fù)得慢，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥。

常見的腹部切口種類分為正中切口、旁正中切口、經(jīng)腹直肌切口、旁腹直肌切口、肋緣下切口、右下腹斜切口、橫切口、向上延伸的正中切口并切除劍突。切口種類多樣，要根據(jù)具體病情選擇適合的切口類型。不同切口種類決定了傷口疤痕的形成。

正中切口：是進(jìn)入腹腔最常用的切口。易于干燥，出血量小，便于操作且快速，暴露腹腔滿意，術(shù)后并發(fā)癥少。但腹部正中切口傷口易裂開。是在胃腸手術(shù)中常用的方法。

腹部橫切口：用撕扯法分離皮下脂肪、肌肉、腹膜。手術(shù)時(shí)間短，損傷小，術(shù)后疼痛輕，縮短拆線時(shí)間。主要運(yùn)用于子宮手術(shù)。

5 結(jié)論

臨床工作中，無論是手術(shù)切口還是意外傷口，都應(yīng)該按照傷口的位置和深度采取不同的處理方式。不同的傷口預(yù)后的情況也有所不同，傷口愈合時(shí)間，愈合疤痕等問題使我們通常所關(guān)心的，因此了解不同傷口的特點(diǎn)有助于我們更好地處理可能癥狀。

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