心房顫動(dòng)治療進(jìn)展

王玉兵　殷躍輝

[摘要]心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是最常見的心律失常之一，在人群中患病率高。房顫不但引起心衰，導(dǎo)致栓塞和中風(fēng)，而且明顯增加致殘率和致死率，嚴(yán)重危害人們的健康。因此房顫的預(yù)防和治療一直備受關(guān)注。房顫的治療包括上游治療、急性房顫發(fā)作的治療、抗凝治療、心室率控制及節(jié)律控制等多層面治療。近年來房顫的治療取得了很大進(jìn)展，已逐步形成患者參與的多學(xué)科房顫團(tuán)隊(duì)共同合作的綜合管理模式。本文就心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。

[關(guān)鍵詞]心房顫動(dòng)；抗凝治療；心室率控制；節(jié)律控制；綜合管理

[中圖分類號] R541.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（a）-0028-05

[Abstract]Atrial fibrillation（AF） is one of the most common arrhythmias，whose prevalence is high in the population.AF not only causes heart failure，leads to systemic embolism and stroke，but also significantly increases morbidity and mortality and seriously impacts on people′s health.Therefore，prevention and treatment of AF have been widely concerned.Treatment of AF includes upstream treatment，treatment of acute AF，anticoagulant therapy，rate control，and rhythm control.In recent years，treatment of AF has had substantial developments and AF management has gradually formed an integrated management mode：patients and multidisciplinary AF medical teams participate together in the management.This review aims to discuss the current treatment status and progress of the treatment of AF.

[Key words]Atrial fibrillation；Anticoagulant therapy；Rate control；Rhythm control；Integrated management

心房顫動(dòng)，簡稱房顫，是一種嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，指心房規(guī)律的電活動(dòng)消失取而代之的是快而無序的顫動(dòng)波，是臨床上最常見的心律失常之一。房顫在人群中患病率高，Chugh等[1]報(bào)道：2010年全球房顫總?cè)藬?shù)達(dá)3350萬，占世界人口的0.50%；我國流行病學(xué)資料[2]顯示：我國的房顫患病率為0.77%，80歲以上人群高達(dá)7.50%，估計(jì)我國有房顫患者1000萬；預(yù)計(jì)到2050年全球的房顫人數(shù)將至少增加一倍[3]。房顫是一個(gè)全球性健康問題，嚴(yán)重危害人們的健康，不僅促進(jìn)、加重心衰[4]，引起栓塞、使中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加[5]，而且增加死亡[6-7]，給家庭和社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，房顫的預(yù)防和治療至關(guān)重要，主要包括房顫的上游治療，急性房顫發(fā)作的處置、栓塞預(yù)防、心室率控制及節(jié)律控制。本文就房顫的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1急性房顫發(fā)作的處理

急性房顫發(fā)作是指首發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或長程持續(xù)性房顫的加重期[8]。急性房顫發(fā)作時(shí)往往心室率過快且不規(guī)則，臨床上常常出現(xiàn)明顯癥狀，如心悸、呼吸困難、心衰加重、心絞痛等，因此需要及時(shí)治療。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫發(fā)作往往需要盡快控制心室率，可選用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或洋地黃制劑；對于出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、誘發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心力衰竭、甚至誘發(fā)室性心動(dòng)過速的房顫患者，應(yīng)立即予以電復(fù)律治療。

對于急性房顫發(fā)作的患者抗凝治療也是不可或缺的，因?yàn)榉款澇掷m(xù)時(shí)間超過48 h左房內(nèi)即可形成血栓導(dǎo)致栓塞。目前指南推薦急性房顫發(fā)作轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)應(yīng)給予相應(yīng)的抗凝治療以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。房顫持續(xù)時(shí)間未超過24 h的患者， 在轉(zhuǎn)復(fù)前可不給予抗凝治療；房顫持續(xù)時(shí)間≥48 h或不詳?shù)幕颊呋虺掷m(xù)時(shí)間<48 h但CHA2DS2-VASc評分≥2分的高危卒中患者，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需緊急復(fù)律時(shí)，在無抗凝禁忌情況下，復(fù)律前應(yīng)給與普通肝素、低分子肝素或一種非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，復(fù)律后還需繼續(xù)口服華法林或新型口服抗凝藥治療至少4周。如果急性房顫持續(xù)時(shí)間≥48 h或持續(xù)時(shí)間不確定，而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定擇期復(fù)律的患者，在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)給予抗凝治療3周，并于復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療4周，之后是否抗凝治療根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)評估決定，如果患者無腦卒中危險(xiǎn)因素4周后可停用抗凝藥，如果患者存在腦卒中風(fēng)險(xiǎn)則需長期抗凝治療[9]。

1.1房顫的抗凝治療

1.1.1栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)的評估

血栓栓塞是房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其腦動(dòng)脈栓塞所致的缺血性腦卒中是房顫致殘率和致死率高的主要原因。有房顫的患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，據(jù)國外資料顯示在非瓣膜性房顫患者中缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的2.3～6.9倍[5，10]，瓣膜性房顫患者腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的17.56倍[5]，因此房顫抗凝治療至關(guān)重要。研究顯示合理的抗凝治療能顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，并能延長生命，指南推薦瓣膜性房顫患者均需采取華法林抗凝治療；對于非瓣膜性的房顫患者首先應(yīng)全面評估腦卒中和抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)，然后采取合理的抗凝措施。目前腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評估采用的是2010年歐洲房顫指南推薦的CHA2DS2-VASc栓塞風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)，栓塞危險(xiǎn)因素包括：射血分?jǐn)?shù)≤40%的充血性心力衰竭（C，1分）、高血壓（H，1分）、年齡超過75歲（A，2分）、糖尿?。―，1分）、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞史（S，2分）、血管疾病（V，1分）、年齡65～74歲（A，1分）和女性（Sc，1分）。CHA2DS2-VASc評分≥2分的房顫患者為高危栓塞患者，需抗凝治療。在評估栓塞風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)對房顫抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，目前主要采用HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)[11]，抗凝治療出血危險(xiǎn)因素包括：收縮壓>160 mmHg的高血壓（H，1分），肝腎功能異常（A，各1分），腦卒中（S，1分），出血史或出血傾向（B，1分），不穩(wěn)定INR（L，1分），年齡>65 歲老年人（E，1分）以及合用藥物（包括抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥等）與嗜酒（D，各1分）。HAS-BLED評分≥3分為抗凝治療高出血風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED評分≥3分并不是抗凝絕對禁忌但抗凝治療需謹(jǐn)慎，在開始抗凝治療之后應(yīng)定期監(jiān)測，并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆因素。

1.1.2口服抗凝藥

1.1.2.1維生素K拮抗劑 華法林是最早用于房顫的抗凝藥物，是維生素K拮抗劑，主要通過抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成而達(dá)到抗凝的作用。華法林能有效降低房顫患者的血栓栓塞事件，一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示非瓣膜性房顫患者使用華法林抗凝治療，腦卒中的相對風(fēng)險(xiǎn)降低64%，使用華法林一級預(yù)防可降低腦卒中年發(fā)生率絕對風(fēng)險(xiǎn)2.7%，二級預(yù)防可使每年腦卒中的絕對風(fēng)險(xiǎn)降低8.4%[12]。華法林抗凝效果肯定，廣泛用于高卒中風(fēng)險(xiǎn)的非瓣膜性房顫患者的抗凝治療，并被唯一推薦用于瓣膜性房顫患者。然而華法林治療有效窗口很窄，個(gè)體差異大，易受多種食物、藥物等影響，治療過程中需不斷監(jiān)測INR水平，并根據(jù)INR值調(diào)整用藥劑量，導(dǎo)致患者依從性差，臨床應(yīng)用受到限制。資料顯示國內(nèi)房顫患者華法林臨床應(yīng)用率不到20%[13]。

1.1.2.2非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs） NOACs是一類針對特異性凝血因子的藥物，可特異性阻斷凝血鏈中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括Ⅱa抑制劑和Ⅹa因子抑制劑，前者有達(dá)比加群，后者包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。研究顯示這些NOACs其抗凝療效不劣于甚或優(yōu)于華法林，同時(shí)能顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。與華法林相比，NOACs具有可固定劑量使用、無須頻繁監(jiān)測凝血功能、與藥物及食物等相互作用少等優(yōu)點(diǎn)，使其在臨床的應(yīng)用得到迅速增加，將開啟抗凝治療新時(shí)代。目前指南優(yōu)先推薦NOACs （ⅠA類推薦）[17]用于適合NOACs的非瓣膜性房顫患者的抗凝治療。但是NOACs也存在不足：NOACs仍不適用于機(jī)械瓣膜置換后房顫及有嚴(yán)重腎功能不全的房顫患者；缺乏有效的抗凝效果監(jiān)測方法以及尚缺乏相應(yīng)的拮抗劑或僅有較少拮抗劑臨床應(yīng)用，導(dǎo)致出血時(shí)處理起來棘手。因此，NOACs的安全性和有效性仍需進(jìn)一步研究。

1.1.3非藥物抗凝治療——左心耳封堵或切除

無論是華法林還是NOACs都存在出血風(fēng)險(xiǎn)等不足，使得口服抗凝藥在臨床應(yīng)用率低，停藥率高，而且部分患者有長期使用抗凝藥物的禁忌，這使得探索預(yù)防房顫栓塞的其他有效抗凝方法很有必要。房顫時(shí)心房內(nèi)容易形成血栓，而且非瓣膜性房顫患者的左房內(nèi)血栓90%以上來源于左心耳，因此，封堵或切除左心耳阻斷了血栓來源可能會達(dá)到減少房顫栓塞的作用。盡管PROTECT-AF研究[18]早期結(jié)果顯示W(wǎng)ATCHMAN封堵器預(yù)防腦卒中的有效性與長期華法林抗凝治療相當(dāng)而不良事件的發(fā)生率比華法林組高，但隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累和器械的改進(jìn)，左心耳封堵術(shù)安全性得到了大大提高[19-21]，而且長期的隨訪結(jié)果顯示左心耳封堵在預(yù)防缺血卒中方面不劣于華法林而且更能降低主要出血事件尤其出血性卒中及死亡[22]，使得左心耳封堵成為房顫栓塞預(yù)防治療的重要措施之一。2016年ESC指南[17]推薦：需長期抗凝治療而口服抗凝藥有禁忌的房顫患者可行左心耳封堵預(yù)防卒中（Ⅱb推薦）；接受心臟外科手術(shù)的房顫患者可考慮外科封堵或切除左心耳預(yù)防卒中（Ⅱb推薦）。

2心室率控制和節(jié)律控制

房顫患者選擇節(jié)律控制還是心室率控制一直是爭論不休的話題，波瀾不斷。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為恢復(fù)并維持竇性心律可改善患者癥狀及預(yù)后，然而AFFIRM研究[23]結(jié)果顯示：與心室率控制相比，藥物節(jié)律控制在房顫患者的死亡率及腦卒中發(fā)生率降低并無優(yōu)勢，這使得一度將心室率控制作為房顫患者的首選治療。但對AFFIRM研究進(jìn)一步分析[24]發(fā)現(xiàn)節(jié)律控制本有獲益，但被抗心律失常藥物不良反應(yīng)帶來的死亡率增加所抵消，因此人們對房顫節(jié)律控制措施仍不斷探索。隨著對房顫的發(fā)生和維持機(jī)制研究的深入，導(dǎo)管消融技術(shù)被應(yīng)用于房顫患者的節(jié)律控制治療，而且較抗心律失常藥物能更有效地維持竇性心律[25]，能更好地改善臨床預(yù)后，房顫節(jié)律控制再次進(jìn)入人們的視線。但房顫患者選擇節(jié)律控制還是心室率控制需充分評估患者個(gè)體情況后選擇個(gè)體化治療方案。

2.1心室率控制

心室率控制是房顫患者不可或缺的部分，是基礎(chǔ)治療，并且心室率控制在臨床實(shí)踐中簡單易行并且避免了抗心律失常藥物的副作用等優(yōu)點(diǎn)。目前心室率控制主要用于轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后不能長期藥物維持的房顫患者、無房顫復(fù)律指征的永久性房顫患者和無癥狀的老年房顫患者。《2015中國房顫認(rèn)識和治療建議》[8]推薦使用β阻滯劑、地高辛、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓和維拉帕米）或聯(lián)合治療控制心室率；不推薦胺碘酮作為控制房顫的心室率的一線藥物，但其他藥物治療無效或有禁忌時(shí)可口服胺碘酮控制心室率。目前心室率控制目標(biāo)尚不確定，有研究顯示嚴(yán)格心室率控制（靜息心率<80次/min）并不比寬松的心室率（靜息心率<110次/分）有益，因此指南[9]認(rèn)為房顫患者心室率控制應(yīng)以控制癥狀為目標(biāo)，對于左心功能正常的無癥狀的房顫患者，可進(jìn)行寬松的心室率控制，對于有癥狀的房顫患者應(yīng)嚴(yán)格控制心室率。

2.2節(jié)律控制

節(jié)律控制是指能恢復(fù)和維持竇性心律的治療措施，目前節(jié)律控制的方法有藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融和外科迷宮術(shù)。藥物復(fù)律和電復(fù)律是僅能暫時(shí)性轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性，之后需長期抗心律失常藥物治療維持竇性心律。與抗心律失常藥物治療相比，導(dǎo)管消融能更有效地增加竇性心律維持率和改善生活質(zhì)量[25]，并且消融成功后患者有可能不需要長期口服抗凝藥預(yù)防栓塞，因此被認(rèn)為是房顫節(jié)律控制和栓塞預(yù)防的更好選擇。

3電復(fù)律和藥物復(fù)律

在我國，目前房顫復(fù)律仍以藥物復(fù)律和電復(fù)律為主要手段。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫首選電復(fù)律；對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，可先采取藥物復(fù)律后再電復(fù)律。當(dāng)轉(zhuǎn)復(fù)成功后需使用抗心律失常藥物來維持竇性心律。

目前，我國轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物主要有IC類（氟卡尼、普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特、多非利特、維納卡蘭）抗心律失常藥物?！?015中國房顫認(rèn)識和治療建議》[8]推薦氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭可用于無器質(zhì)性心臟病房顫患者的復(fù)律治療；伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者選擇靜脈胺碘酮。維持竇性心律的藥物選擇原則以安全性第一為準(zhǔn)則。國內(nèi)臨床常用胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、索他洛爾、決奈達(dá)隆和β受體阻滯劑等藥維持竇性心律。無器質(zhì)性心臟病及心衰患者可選擇普羅帕酮；年輕患者、冠心病患者可選用索他洛爾；合并器質(zhì)性心臟病或心衰患者可選用胺碘酮或多非利特；決奈達(dá)隆作為胺碘酮類似物可用于維持竇性心律治療，但不能用于心功能Ⅲ或Ⅳ級（NYHA分級）心力衰竭患者及永久性房顫患者；β受體阻滯劑雖不是復(fù)律藥物但可用于高血壓、冠心病和心衰患者預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。

4導(dǎo)管消融

隨著Haissaguerre等[26]發(fā)現(xiàn)肺靜脈是房顫的重要觸發(fā)灶，消融這些異位觸發(fā)灶可以治愈房顫，因此導(dǎo)管消融受到了人們的青睞。資料顯示導(dǎo)管消融是陣發(fā)性房顫的一種有效治療措施，能使80%患者維持竇性心律[27]，而且導(dǎo)管消融治療能降低卒中率和死亡率[28]。目前指南明確指出導(dǎo)管消融可以作為陣發(fā)性房顫患者的一線治療[9，17]。而且隨著對房顫的發(fā)生和維持機(jī)制不斷深入研究，導(dǎo)管消融在房顫治療中的地位越來越高，其適應(yīng)癥已從陣發(fā)性房顫擴(kuò)展到持續(xù)性房顫甚至長程持續(xù)房顫。然而由于房顫觸發(fā)和維持機(jī)制復(fù)雜，其消融策略多種多樣，不同電生理中心有不同消融術(shù)式，不同消融術(shù)式的結(jié)果不同，即使同一消融術(shù)式的結(jié)果亦相差甚遠(yuǎn)，因此目前最佳導(dǎo)管消融術(shù)式仍在探索中?，F(xiàn)有的主要術(shù)式為環(huán)肺靜脈口或前庭的電隔離，或在此基礎(chǔ)上行額外消融（左房線性消融和/或復(fù)雜碎裂電位消融）、非肺靜脈觸發(fā)灶消融、神經(jīng)節(jié)叢消融或轉(zhuǎn)子消融等，但對于肺靜脈外的消融能否獲益尚存爭議。目前指南[29]推薦陣發(fā)性房顫主要采取環(huán)肺靜脈口或前庭電隔離的消融策略，而對于非陣發(fā)性房顫推薦采取環(huán)肺靜脈口或前庭電隔離加額外消融的消融策略。

綜上所述，房顫是臨床上最常見的心律失常之一，嚴(yán)重危害了人們的健康。房顫的治療是心血管病學(xué)的重要任務(wù)之一，是一個(gè)長期綜合性管理的過程，在對伴發(fā)疾病的上游治療基礎(chǔ)上需從栓塞預(yù)防、心室率控制及節(jié)律控制等多層面對房顫患者進(jìn)行綜合治療以取得理想的治療效果。

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（收稿日期：2018-01-15 本文編輯：閆 佩）