血清甲狀旁腺素檢測在維持性血液透析患者中的應(yīng)用

近年來，慢性腎衰竭有逐年增加的趨勢，需要透析人數(shù)也以每年7%的速度在增加，長期不徹底血透會導致中大分子毒物以及與蛋白結(jié)合力高的毒物如PTH、腫瘤壞死因子、白細胞介素等在體內(nèi)蓄積，PTH增高對心血管、免疫系統(tǒng)等產(chǎn)生負面影響[1-3]，進而引發(fā)一系列透析并發(fā)癥。據(jù)報道，70%以上MHD患者都有不同程度心血管并發(fā)癥，其生存質(zhì)量差，病死率高出常人數(shù)十倍[4]，是MHD患者主要致死原因。另外長期不徹底血透還可導致普遍的慢性炎癥狀態(tài)，炎癥標記物hs-CRP對預測患者心血管發(fā)病率和病死率也有很重要的作用[5]，筆者選擇本院60例血透患者用不同透析方法對PTH的清除效果及其與hs-CRP相關(guān)性作了初步研究，報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年7月—2017年6月在本院血透中心常規(guī)透析的患者60例作為MHD組，其中男35例，女25例，年齡31～67歲，平均（55.3±11.2）歲，原發(fā)病為高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎33例，糖尿病腎病15例，所有選擇對象經(jīng)臨床排除肝臟心臟疾病、妊娠及其他慢性疾病。按研究對象慣用透析方法不同再分為兩組，即血液透析組（HD）30例，其中男18例，女12例，平均年齡（53.5±12.5）歲，每周透析2次，每次4 h。血液透析+血液灌流組（HD+HP）30例，其中男17例，女13例，平均年齡（56.8±11.7）歲，每周透析2次，每次4 h透析+2 h血液灌流；正常對照組為健康人30例，男16例，女14例，平均年齡（57.1±10.4）歲，組間年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療及檢測方法

本次實驗所涉及儀器：德國費森尤斯4008S血液透析機，采用威高F14聚砜類空心纖維膜透析器，透析血流量為200～300 ml/min，普通肝素抗凝每次透析時間4 h；珠海健帆HA130血液灌流器，血流量為200 ml/min，治療時間 2h。

HD組患者只做普通血液透析治療，透析血流量為200～300 ml/min，透析時間為4 h。 HD+HP患者組采用血透治療聯(lián)合血液灌流，透析血流量為200～300ml/min，每次透析時間6 h。

所有健康對照組禁食10 h后于清晨空腹采取上肢靜脈血，所有MHD患者為透析前采血，分別抽取靜脈血5 ml，3 000 r/min離心15 min分離血清測定PTH和hs-CRP；HD+HP組和HD組經(jīng)過不同透析方法標準規(guī)范治療一次后再次抽取靜脈血5 ml測定PTH。PTH采用電化學發(fā)光法在羅氏Elecsys Cobas 601上檢測，試劑由上海羅氏診斷公司提供，hs-CRP采用免疫比濁法在貝克曼AU5800上檢測，試劑為四川邁克公司產(chǎn)品。

所有63例受檢對象即MHD組患者在治療前的PTH水平和hs-CRP濃度做相關(guān)性分析，并與健康人結(jié)果做比較分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗，相關(guān)性用直線相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種常用血液凈化方法對PTH的影響

分別測定MHD患者治療前后PTH水平，HD+HP組血清PTH治療前為（352.38±109.88） pg/ml，治療后為（149.95±61.93）pg/ml，經(jīng)統(tǒng)計分析有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.01），HD組治療后血 PTH 從（341.50±95.31）pg/ml降 至（298.95±82.56）pg/ml，經(jīng)統(tǒng)計分析差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 兩種血液凈化方法對PTH影響的比較（±s）

表1 兩種血液凈化方法對PTH影響的比較（±s）

HD+HP組 30 352.38±109.88 149.95±61.93 2.901 ＜0.01 HD組 30 341.50±95.31 298.95±82.56 1.613 ＞0.05

2.2 MHD組患者血清PTH、hs-CRP水平與健康人比較

MHD組全部60例血透患者血清PTH水平為（357.52±103.67）pg/ml，較正常對照組（健康人30例）（42.24±6.37）pg/ml顯著升高（P＜0.01）；MHD組患者血清hs-CRP水平（13.88±8.37）mg/L，較正常對照組（4.71±1.35）mg/L顯著升高（P＜0.01）；且MHD組患者血清PTH水平與血清hs-CRP呈正相關(guān)（r=0.432，P＜0.05），見表2

表2 MHD組患者血清PTH、hs-CRP水平與健康人比較

3 討論

PTH是一條單鏈多肽，最初合成時為115個氨基酸，后去掉N端31個氨基酸成為84個氨基酸殘基的PTH，分子量為9.5KD，其主要功能為通過調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣磷代謝達到降低血磷升高血鈣的作用，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎病中最常見并發(fā)癥之一，有文獻報到1933年Langmeand等人就發(fā)現(xiàn)PTH在體內(nèi)的積聚與腎小球濾過率有關(guān)，當腎小球濾過率小于60 ml/min時，PTH明顯升高[6-7]，幾乎所有的人體組織、器官都存在PTH及和它相對應(yīng)的蛋白受體，持續(xù)PTH高濃度對人體可造成嚴重毒副作用，長期PTH增高對慢性腎衰患者可致多臟器多組織多系統(tǒng)廣泛病變，如周圍神經(jīng)病變、腎性骨營養(yǎng)不良、多組織異位骨化、皮膚瘙癢等[8-10]。另外PTH通過影響炎性介質(zhì)釋放，減少淋巴細胞生成進而引起免疫功能紊亂，PTH還可以抑制骨髓正常造血功能，減少紅細胞生成引起貧血[11]。因此PTH作為一種毒性物質(zhì)，已被大多數(shù)學者公認為是尿毒癥患者多組織多臟器功能受損的誘因，進而致各種廣泛臨床癥狀。常規(guī)血透是通過透析膜微孔間隔與透析液進行物質(zhì)交換，達到去除中小分子毒素如尿素肌酐等的目的，但對中大分子毒物清除效果并不理想，樹脂型灌流器是由三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的柱體和經(jīng)獨特工藝處理的吸附劑兩部分組成，其表面積大吸附能力強，能較好地清除具有親脂疏水基團的中大分子目標物質(zhì)如PTH等[12-13]。我們將本院63例MHD患者用兩種血液凈化方式凈化血液，比較兩者對PTH的影響，結(jié)果表明兩種治療方式都有將PTH從體內(nèi)清除出去的能力，HD+HP組有較好的PTH清除效果，而HD組則較差，治療前后經(jīng)統(tǒng)計分析，HD+HP組治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），HD組治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與劉正剛等人的報道一致[14]，提示HD+HP是一種較好的血液凈化方式，實際運用中應(yīng)根據(jù)患者體內(nèi)毒性物質(zhì)水平，聯(lián)合檢測分析PTH水平，早期預防MHD患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，選擇有效凈化方式才能達到清除效果，改善患者生存質(zhì)量。

CRP是一種急性時相蛋白，以五聚體形式廣泛存在于血液、胸水、心包液、關(guān)節(jié)液等處，當人體受到細菌寄生蟲等異物入侵等應(yīng)急狀態(tài)時，誘導合成CRP，其生物學功能是通過激活補體和單核吞噬系統(tǒng)，清除病理物質(zhì)或病原體[15-17]，而且伴隨著疾病的好轉(zhuǎn)，CRP能從血循環(huán)中快速清除，因此CRP是感染性炎癥反應(yīng)敏感指標，有研究表明MHD患者體內(nèi)多種微炎性反應(yīng)指標異常表達，包括TNF-α、IL-1β、IL-6 、IL-8等，透析膜不相容、透析液中微生物污染、尿毒癥毒素在體內(nèi)蓄積及潛在感染血管通路等均為免疫應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生原因，從而激發(fā)免疫反應(yīng)[18]。慢性炎癥狀態(tài)影響患者心血管疾病發(fā)生及生存率，威脅患者生存[19-20]，本文結(jié)果顯示MHD組患者血清全段PTH水平與hs-CRP均高于對照組P＜0.01，且兩者呈正相關(guān)r=0.412，P＜0.05，表明在hs-CRP水平可能與PTH濃度持續(xù)過高有關(guān)，因此筆者認為對于MHD患者應(yīng)聯(lián)合檢測PTH和hs-CRP，可能會更準判斷患者病理狀態(tài)，為臨床合理治療提供可靠依據(jù)。血液透析影響因素很多，限于研究條件，本文未對MHD患者PTH水平與年齡、透析齡、血清磷、血壓水平、脈壓差等因素的關(guān)系及其相關(guān)性進行探討，有待于今后進一步研究。