目視化管理在眼科顯微貴重器具處理中的應(yīng)用探討

隨著?？萍夹g(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械日益精細(xì)化和復(fù)雜化，尤其是眼科顯微器械纖細(xì)精巧，精密度高，運(yùn)送、清洗、包裝、滅菌操作均需特別關(guān)注，方法不當(dāng)極易損壞。加之眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和免疫機(jī)制的特殊性，一旦發(fā)生感染，往往造成不可逆的并發(fā)癥，這就對(duì)眼科手術(shù)器械的清洗消毒管理提出了更高的要求[1]。因此，保證眼科手術(shù)器械的清洗質(zhì)量和性能完好，對(duì)保證手術(shù)安全、延長器械使用壽命、降低醫(yī)療成本都非常重要[2]。目視化管理亦稱為“看得見的管理”，在管理的過程中，以視覺信號(hào)顯示為基本手段，使工作人員在自主理解、接受管理的情況下，參與到各環(huán)節(jié)的工作中，從而實(shí)現(xiàn)高效直觀的管理[3]。我院針對(duì)眼科顯微器械集中化管理后存在損壞率較高等其它問題，應(yīng)用目視化管理，通過視覺導(dǎo)致人的意識(shí)改變，從而規(guī)范工作人員的行為，使其按照管理者的要求規(guī)范操作，以減少差錯(cuò)和風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[4]，取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，開放床位1 600張，年手術(shù)量為21 600多臺(tái)次（日手術(shù)量60～90臺(tái)），其中眼科手術(shù)量為1 933多臺(tái)次；2007年實(shí)行手供一體化管理，2016年6月實(shí)行眼科器械的集中化管理。2016年7—9月共處理眼科顯微器械394余包，共7 261余件，其中因轉(zhuǎn)運(yùn)、操作不當(dāng)?shù)仍驌p壞36件，損壞率為0.5%，損壞的器械主要為人工晶體鑷、撕囊鑷、角膜剪、迪針等尖端精細(xì)器械。針對(duì)該類問題，積極分析查找原因，于2016年10月始將目視管理運(yùn)用于消毒供應(yīng)中心眼科顯微器械集中處理管理，截止12月份共處理顯微器械486余包，共8 814件，損壞11件，損壞率降為0.12%。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 成立目視管理小組 由科室護(hù)士長組織質(zhì)量監(jiān)控員、手術(shù)器械包裝人員、消毒員成立目視管理小組，小組成員分工負(fù)責(zé)目視管理相關(guān)概念、工具、實(shí)施方法的培訓(xùn)，制定具體實(shí)施計(jì)劃，組織落實(shí)，總結(jié)分析措施落實(shí)后的效果等工作。

1.2.2 原因分析 目視管理小組成員以小組會(huì)議形式，采用頭腦風(fēng)暴法分析討論眼科顯微器械損壞的環(huán)節(jié)與原因，并通過二八定律的原則確定主要環(huán)節(jié)與原因進(jìn)行整改，達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。主要原因：（1） 認(rèn)知缺乏。在2016年6月之前，眼科顯微器械因周轉(zhuǎn)問題的存在均由手術(shù)室護(hù)士自行清洗、包裝后送供應(yīng)室滅菌，工作人員對(duì)眼科顯微器械的識(shí)別與性能不熟悉，相關(guān)專業(yè)知識(shí)與處理技能相對(duì)欠缺。（2）各環(huán)節(jié)操作不當(dāng)。一是分類清洗環(huán)節(jié)，工作人員在分類預(yù)處理時(shí)清洗工具選擇不當(dāng)，動(dòng)作粗暴，同時(shí)對(duì)顯微器械進(jìn)行裝載時(shí)超出保護(hù)墊的邊緣，在清洗過程中發(fā)生與金屬籃筐的碰撞，導(dǎo)致器械尖端變鈍、變形、錯(cuò)位或折斷等；二是包裝環(huán)節(jié)，因包裝時(shí)未注意重要部位的保護(hù)或放置位置不當(dāng)；三是裝載滅菌環(huán)節(jié)，消毒員不注意裝載方法，使包內(nèi)器械移位、包裹擠壓或倒置，均增加了器械損壞率的發(fā)生；四是運(yùn)送環(huán)節(jié)，保護(hù)意識(shí)差，與其它手術(shù)包混放、動(dòng)作幅度大、隨意顛倒等導(dǎo)致器械擠壓或碰撞使器械損壞。

1.2.3 目視管理工具的應(yīng)用 （1）看板目視化。有研究顯示，使用眼科器械圖譜對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，能夠延長眼科器械的使用壽命[5]。針對(duì)工作人員認(rèn)知缺乏的原因，管理小組成員對(duì)眼科所有顯微器械按大家的認(rèn)知度進(jìn)行分類，一類為大家認(rèn)知度較高的常規(guī)器械，另一類為普遍認(rèn)知度較低的重點(diǎn)器械，對(duì)重點(diǎn)器械逐一留取圖片并進(jìn)行整合制作成器械標(biāo)準(zhǔn)圖，注明器械名稱，用紅圈標(biāo)注關(guān)鍵易損傷部位，列出零部件拆卸方法，形成眼科器械識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)圖看板，并將其做為培訓(xùn)的一種方式。由目視管理組專門負(fù)責(zé)培訓(xùn)的人員定期組織這部分重點(diǎn)器械的培訓(xùn)，并對(duì)關(guān)鍵部位的結(jié)構(gòu)、材質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行分析，提高工作人員對(duì)器械、?？浦R(shí)技能的認(rèn)知度與保護(hù)意識(shí)，進(jìn)而關(guān)注操作中的細(xì)節(jié)，確保顯微器械的處理質(zhì)量。

（2）流程圖解目視化。目視流程圖解在實(shí)際管理實(shí)踐中效果明顯，可有效提高工作質(zhì)量與工作效率[6]。針對(duì)顯微器械在回收清洗操作環(huán)節(jié)存在問題，根據(jù)眼科顯微器械的回收清洗流程拍攝圖片，將防護(hù)要求、交接方式、清點(diǎn)檢查、裝載注意點(diǎn)等以流程圖解的形式展示，促使器械處理各環(huán)節(jié)操作的標(biāo)準(zhǔn)化、流程化；同時(shí)對(duì)相關(guān)設(shè)備的運(yùn)行前檢查、操作規(guī)程、觀察要點(diǎn)、運(yùn)行參數(shù)的操作流程圖粘貼于設(shè)備顯目處，確保設(shè)備狀態(tài)良好，安全運(yùn)行。

（3）安全管理目視化。圖譜目視化：目視化管理可以增強(qiáng)護(hù)理人員的安全意識(shí)，降低不良事件的發(fā)生率[7]。梳理部分貴重顯微器械在手工清洗消毒環(huán)節(jié)存在的問題及需要注意的相關(guān)事項(xiàng)，制作浸泡刷洗圖，圖中列出浸泡時(shí)需保護(hù)的部件、打開或者拆卸的位置，重點(diǎn)刷洗的部位、刷洗的方向、管道沖洗的使用工具及其沖洗方向、消毒制劑的選擇等內(nèi)容，確保操作的規(guī)范性，避免誤操作導(dǎo)致?lián)p壞；針對(duì)機(jī)械清洗裝載環(huán)節(jié)存在的問題，制作問題對(duì)比圖，將裝載過程中清洗容器的選擇、保護(hù)墊的使用、器械擺放的要求留取圖譜，并用紅色的“√”與“×”標(biāo)識(shí)，使工作人員對(duì)準(zhǔn)確的裝載技術(shù)要求一目了然；針對(duì)眼科顯微手術(shù)器械包裝環(huán)節(jié)存在的問題，制作標(biāo)準(zhǔn)擺放圖，通過標(biāo)準(zhǔn)擺放圖展示單個(gè)眼科顯微器械包內(nèi)器械在器械盒內(nèi)正確的擺放位置及方法、保護(hù)要求、數(shù)量的設(shè)置，給具體的操作者目視化的指引。標(biāo)識(shí)提醒目視化：為了保證眼科顯微器械在操作、運(yùn)送各環(huán)節(jié)被關(guān)注，避免動(dòng)作幅度過大造成器械移位、撞擊造成損傷，制作顏色鮮艷的（綠色）“精密貴重”標(biāo)識(shí)圖，在手術(shù)器械包裝區(qū)完成包裝后粘貼于包裝上，放置于規(guī)定位置，提醒下一環(huán)節(jié)操作人員在裝載、卸載、運(yùn)送等環(huán)節(jié)注意需按要求放置、動(dòng)作輕柔并單獨(dú)處理、做好交接等事項(xiàng)。定位目視化：為避免眼科顯微器械在整個(gè)操作過程中因與其它物品混放造成擠壓，或者放置位置不當(dāng)造成碰撞跌落等現(xiàn)象的發(fā)生，設(shè)置專門的放置工具與位置，并明顯標(biāo)識(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，目視管理前后眼科顯微器械處置損壞率比較采用χ2檢驗(yàn)，臨床滿意度比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 目視化管理運(yùn)用前后眼科顯微器械損壞率比較

目視化管理運(yùn)用于眼科顯微器械處理的管理后，器械的損壞率比目視化管理運(yùn)用前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.588，P＜0.01）。見表1。

表1 目視化管理運(yùn)用前后眼科顯微器械損壞率（%）比較

2.2 目視化管理運(yùn)用前后眼科顯微器械各環(huán)節(jié)處理質(zhì)量滿意度比較

目視化管理運(yùn)用于眼科顯微器械處理的管理后，器械的各環(huán)節(jié)處理質(zhì)量滿意度比目視化管理運(yùn)用前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 目視化管理運(yùn)用前后眼科顯微器械各環(huán)節(jié)處理質(zhì)量滿意度比較[（±s），分]

表2 目視化管理運(yùn)用前后眼科顯微器械各環(huán)節(jié)處理質(zhì)量滿意度比較[（±s），分]

運(yùn)用前3個(gè)月 8.07±1.530 8.00±1.390 7.40±1.831 8.13±1.167 8.53±1.042運(yùn)用后3個(gè)月 9.20±0.997 9.07±1.015 9.00±1.017 9.13±1.008 9.13±1.008 t值 -3.400 -3.395 -4.184 -3.553 -2.267 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

目視化管理工具運(yùn)用于護(hù)士眼科顯微器械的培訓(xùn)能夠縮短培訓(xùn)時(shí)間，提高培訓(xùn)效果。眼科顯微器械在消毒供應(yīng)中心處理的開始階段發(fā)生損壞率高的主要原因?yàn)榻邮罩芭嘤?xùn)的次數(shù)和全面性不夠，未充分考慮到顯微器械精細(xì)易損的特殊性，導(dǎo)致科內(nèi)人員在處理過程中對(duì)器械認(rèn)知不足，保護(hù)意識(shí)差。針對(duì)存在問題，科內(nèi)首要任務(wù)是有效培訓(xùn)。有研究表明，利用圖片直接觀察法培訓(xùn)護(hù)士效果良好，護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的滿意度高[8]。器械圖譜在護(hù)士的培訓(xùn)過程中，能夠啟發(fā)護(hù)士深入思考，激發(fā)他們的想象力和理解力[9，5]。我科將重點(diǎn)顯微器械制作成眼科器械識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)圖看板，同時(shí)運(yùn)用色彩目視化工具，用紅圈標(biāo)注關(guān)鍵易損壞部位，并將之作為培訓(xùn)工具之一結(jié)合相應(yīng)的培訓(xùn)方式對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，能夠有效縮短培訓(xùn)時(shí)間，提高培訓(xùn)效率。

流程圖解目視化管理工具，形成標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，提升管理內(nèi)涵。將器械處理操作程序與設(shè)備操作的每個(gè)動(dòng)作按順序分解并且以圖片的形式展示，同時(shí)將操作要求與重點(diǎn)關(guān)注部分用簡潔明了的詞語注明，形象直觀地顯示出操作流程與管理重點(diǎn)，將管理者的要求、意圖讓大家看得見[10]。讓科室的每個(gè)工作人員均能以相同的方式解讀流程，同一標(biāo)準(zhǔn)理解要求，達(dá)到流程不會(huì)隨意更改，質(zhì)量不會(huì)因人而異，實(shí)現(xiàn)眼科顯微器械管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。

圖譜目視化、標(biāo)識(shí)提醒目視化、定位目視化的運(yùn)用，確保工作質(zhì)量。針對(duì)眼科顯微器械損壞率高的主要原因，在器械處理的清洗、包裝區(qū)域分別制作浸泡刷洗圖、問題對(duì)比圖、標(biāo)準(zhǔn)擺放圖等；在器械包裝、運(yùn)送環(huán)節(jié)制作專門的“精密貴重”標(biāo)識(shí)提醒卡、存放眼科顯微器械的“定位圖”。形象直觀的對(duì)科室各個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)把控點(diǎn)加以規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)清晰明了，對(duì)錯(cuò)一目了然，易于掌握更易于執(zhí)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并排除隱患，做到了防患于未然[11，6]，營造了一個(gè)高質(zhì)量的工作現(xiàn)場，促進(jìn)科室質(zhì)量的持續(xù)提高。

目視化管理運(yùn)用于眼科顯微器械的管理效果確切。在日?；顒?dòng)中，我們是通過“五官”（視覺、嗅覺、聽覺、觸覺、味覺）來感知事物的，其中，最常見的是“視覺”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人的行動(dòng)的60%是從“視覺”的感知開始的，因此，在管理工作中，強(qiáng)調(diào)各種管理狀態(tài)、管理方法清楚明了，一目了然，從而更容易明白，易于遵守，讓員工自主地完全理解、接受、執(zhí)行各項(xiàng)工作。目視管理能有效提高護(hù)士工作質(zhì)量與滿意度從而有利于消毒供應(yīng)室工作的開展[12-13]，我科于2016年10月始將目視管理運(yùn)用于消毒供應(yīng)中心眼科顯微器械的管理后，效果確切，具體體現(xiàn)在眼科顯微器械的清洗質(zhì)量與服務(wù)滿意度明顯提升，損壞率得到很好的控制。