模擬人聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床技能訓(xùn)練中的作用

張曼 曾憲東 張璐璐 李潤輝 陳北北 孟斐 張春陽 黃旭陽

古今中外名醫(yī)的成長都難以離開扎實(shí)的床邊醫(yī)學(xué)實(shí)踐，名醫(yī)出自臨床，臨床造就名醫(yī)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生（臨床專碩）需在3年時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、人文素質(zhì)、科研能力、外文能力以及臨床技能的培訓(xùn)等， “時(shí)間緊，任務(wù)重”，如何使臨床專碩具備良好的臨床基本技能，真正達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）要求，需要良好、優(yōu)化的教學(xué)方法、教學(xué)手段[1-3]。

本研究以心血管內(nèi)科（心內(nèi)科）臨床專碩為研究對象，觀察為期3個(gè)月，定期進(jìn)行模擬人操作訓(xùn)練及標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練的臨床專碩臨床基本技能考核結(jié)果，并與正規(guī)4個(gè)月臨床規(guī)培學(xué)員對比，探索確保“雙軌制”臨床專碩臨床基本技能培訓(xùn)質(zhì)量的可行的、具體的臨床教學(xué)模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選取2016年9月—2017年8月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的臨床專碩和規(guī)培學(xué)員各60名（全部學(xué)員均為應(yīng)屆畢業(yè)本科生，既往僅在校期間進(jìn)行實(shí)習(xí)和見習(xí)臨床培訓(xùn)，沒有工作或?qū)ｍ?xiàng)培訓(xùn)經(jīng)歷，首次輪轉(zhuǎn)為心內(nèi)科）。A組（對照組）為規(guī)培學(xué)員（n=60，通過國家考試后進(jìn)入我院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的應(yīng)屆畢業(yè)生），B組（實(shí)驗(yàn)組）為臨床專碩學(xué)員（n=60）。全部入選學(xué)員入科成績、年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 教學(xué)方法

（1）心內(nèi)科常規(guī)臨床基本技能培訓(xùn)內(nèi)容和具體要求（適用于規(guī)培學(xué)員和臨床專碩學(xué)員）：沈陽醫(yī)學(xué)院規(guī)定所有輪轉(zhuǎn)心內(nèi)科的規(guī)培或臨床專碩學(xué)員，參與心內(nèi)科的工作和學(xué)習(xí)，重點(diǎn)加強(qiáng)、加深心內(nèi)科專業(yè)知識、技能培養(yǎng)。具體要求：①理論課安排（每周二下午）：強(qiáng)化培訓(xùn)學(xué)員，必須系統(tǒng)全面地掌握心內(nèi)科基礎(chǔ)知識點(diǎn)，如基本概念、常見病多發(fā)病的診斷、處理和治療原則，適當(dāng)了解學(xué)科進(jìn)展。②臨床思維培養(yǎng)：組織臨床病例討論（每周一下午）。一個(gè)組織好的病例討論，不僅能拓展臨床專碩的臨床思維，同時(shí)能幫助學(xué)員回顧醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床相關(guān)知識，貫徹國內(nèi)或國際通用臨床指南，避免違背醫(yī)療原則的常見錯(cuò)誤。③臨床能力培訓(xùn)：分為技術(shù)性和非技術(shù)性兩部分。技術(shù)性指心內(nèi)科臨床操作，如心臟叩診、心肺復(fù)蘇等，需要掌握適應(yīng)證、禁忌癥、并發(fā)癥以及處理原則；非技術(shù)性指注重溝通交流能力、領(lǐng)導(dǎo)組織能力以及危機(jī)處置能力培訓(xùn)。具體時(shí)間安排如下：理論課安排在每周二下午；臨床病例討論在每周一下午；每周三下午副主任醫(yī)師查房；每周五上午全科大查房；每周五下午副主任醫(yī)師以上輪流講課學(xué)習(xí)，要求全體輪轉(zhuǎn)的臨床專碩學(xué)員全程參與。

（2）教學(xué)方法改革：A組為規(guī)培學(xué)員，采用常規(guī)臨床基本技能訓(xùn)練并在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)4個(gè)月；B組為臨床專碩學(xué)員，采用常規(guī)臨床基本技能訓(xùn)練并在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)3個(gè)月，每隔兩周固定時(shí)間（每周四下午）進(jìn)行模擬人訓(xùn)練，提高臨床操作實(shí)踐；標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練，提高臨床思維，將理論課知識與典型病例結(jié)合。針對臨床典型病例或科室臨床病例討論的典型病例，由專人（副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師）負(fù)責(zé)心內(nèi)科與此病例相關(guān)的實(shí)踐操作項(xiàng)目選定，于固定時(shí)間帶領(lǐng)臨床專碩學(xué)員進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練。另外，與標(biāo)準(zhǔn)化病人溝通，告知主要訓(xùn)練內(nèi)容，主訴表達(dá)等內(nèi)容。于固定時(shí)間帶領(lǐng)臨床專碩學(xué)員進(jìn)行問診、查體及相關(guān)輔助檢查參閱，最后討論、總結(jié)。

1.3 培訓(xùn)保障和內(nèi)容

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院是沈陽市執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試唯一考點(diǎn)，我院配備齊全的模擬人訓(xùn)練模型，有專門場地放置模擬人，配備專業(yè)教師維護(hù)和指導(dǎo)模擬人訓(xùn)練；另外，我院自行編輯臨床規(guī)培人員知識手冊，將需要掌握的模擬人訓(xùn)練內(nèi)容編輯成書，供學(xué)員參考和實(shí)際操作訓(xùn)練專用。以心內(nèi)科一個(gè)臨床典型病例為主題進(jìn)行模擬人和標(biāo)準(zhǔn)化病人專項(xiàng)訓(xùn)練。

1.4 考核方法

通過心內(nèi)科出科考核（包括：病例診斷判定100分，輔助檢查適應(yīng)證選擇100分，結(jié)果判定100分，針對疾病的特異治療100分，總分400分）和心肺復(fù)蘇操作大賽（觀察實(shí)戰(zhàn)操作能力100分，人文關(guān)懷及問診技巧100分，心肺復(fù)蘇相關(guān)知識問答100分：包括心電圖知識40分，搶救知識20分以及易導(dǎo)致猝死相關(guān)基礎(chǔ)病因知識40分，總分300分）并收集數(shù)據(jù)。出科考試評卷老師采用2名副高或副高以上職稱臨床教師，批卷人員固定，兩人交叉評分，取均值。心肺復(fù)蘇大賽聘請我院8名心內(nèi)科高級職稱臨床教師，現(xiàn)場打分，取均值積分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心內(nèi)科出科考試比較

與A組相比，B組在心內(nèi)科出科考試中，病例診斷的判定，輔助檢查結(jié)果判定分值明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與A組相比，B組總分?jǐn)?shù)增加，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

A組（n=60） 23.6±2.1 28/32 0/60（0%） 70.3±23.9 B組（n=60） 23.4±2.6 25/35 0/60（0%） 72.9±19.5 t值 0.680 - - 1.297 P值 0.483 - - 0.191 χ2值 - 0.588 0.00 -P值 - 0.744 1.00 -

表2 兩組間出科考試成績比較（±s）

表2 兩組間出科考試成績比較（±s）

注：與對照組對比，①P＜0.05；②P＜0.01

A組（n=60） 85.6±13.1 88.3±10.6 76.9±19.1 92.3±7.5 343.2±22.7 B組（n=60） 95.2±5.7① 88.8±10.1 89.9±8.7② 91.8±7.9 365.1±31.2 t值 2.122 0.904 3.233 1.302 1.995 P值 0.042 0.313 0.002 0.181 0.051

2.2 心肺復(fù)蘇操作大賽結(jié)果比較

在心肺復(fù)蘇操作大賽中，與A組相比，B組學(xué)員在實(shí)際操作、人文關(guān)懷、問診技巧方面明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與A組相比，B組總分?jǐn)?shù)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

臨床基本技能是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。加強(qiáng)臨床基本技能培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的重要內(nèi)容，也是臨床專碩教學(xué)改革的難點(diǎn)之一[4]。要想保證33個(gè)月的臨床能力培訓(xùn)質(zhì)量達(dá)到36個(gè)月臨床規(guī)培人員水平，教學(xué)方法的改革是保證“雙軌制”臨床基本技能培訓(xùn)質(zhì)量的不可或缺的一部分[5-6]。

傳統(tǒng)教學(xué)中臨床基本技能的培養(yǎng)以各學(xué)科講授為主，具體臨床實(shí)踐操作多在見習(xí)、實(shí)習(xí)中進(jìn)行訓(xùn)練，時(shí)間短、內(nèi)容多，學(xué)生系統(tǒng)訓(xùn)練和實(shí)踐機(jī)會偏少，臨床基本技能課程缺乏完整性和系統(tǒng)性[7-9]。如臨床專碩畢業(yè)時(shí)需達(dá)到3歲住院醫(yī)師水平，就急需一套完整、系統(tǒng)、規(guī)范的臨床基本技能培訓(xùn)方法來提高其實(shí)戰(zhàn)能力及臨床水平。

作為一個(gè)操作性極強(qiáng)的職業(yè)，醫(yī)生不僅要求扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更重要的是具備嫻熟的臨床技巧。但長久以來，由于在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中，臨床操作資源不夠充足，醫(yī)學(xué)院學(xué)生總是陷入“理論多、實(shí)踐少”的尷尬局面。尤其近年來，隨著患者的自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，學(xué)生們在患者身上進(jìn)行實(shí)踐的機(jī)會也相應(yīng)減少了許多。而“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的出現(xiàn)，就是為了彌補(bǔ)臨床操作資源上的這一空缺。

所謂“標(biāo)準(zhǔn)化病人”[10-11]，就是由健康人來扮演患有某些特定病癥的患者，由于經(jīng)過專門培訓(xùn)，這些假患者能夠相當(dāng)準(zhǔn)確地模仿相應(yīng)病例的癥狀，包括走路的姿勢、身體的動作、疼痛的程度、面部的表情、病史病狀的自述等。而醫(yī)學(xué)生則充當(dāng)“準(zhǔn)醫(yī)生”，根據(jù)這些“患者”表現(xiàn)出來的癥狀，詢問病史、判斷病情，作出正確的診斷。通過“標(biāo)準(zhǔn)化病人”訓(xùn)練能客觀全面地反映出醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的綜合水平，此外，通過“標(biāo)準(zhǔn)化病人”訓(xùn)練還能檢驗(yàn)出醫(yī)生在“行醫(yī)”過程中的人文關(guān)懷程度，這也是一般理論試卷測驗(yàn)所無法反映的[12-14]，比如：能為“患者”把聽診器焐焐暖、看到疼痛難挨的“患者”上前攙扶一把……這些小細(xì)節(jié)折射出的卻是良好的醫(yī)德與醫(yī)風(fēng)。

為了加強(qiáng)臨床專碩的臨床基本技能學(xué)習(xí)，使他們在學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科基本理論的同時(shí)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握各學(xué)科臨床基本技能并將人文關(guān)懷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)一步貫徹，從而達(dá)到提高臨床教學(xué)效果的目的。我們研究小組選取同一時(shí)間段入科的規(guī)培學(xué)員與臨床專碩學(xué)員為研究對象，盡管臨床專碩規(guī)培時(shí)間稍短，但是在培訓(xùn)中定期定時(shí)進(jìn)行模擬人訓(xùn)練以及標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練，模擬多種疾病，現(xiàn)場演練，以心內(nèi)科學(xué)習(xí)為例，觀察在心內(nèi)科培訓(xùn)中，規(guī)培學(xué)員及臨床專碩學(xué)員在心內(nèi)科常用操作技能的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等的能力，探討4個(gè)月規(guī)培學(xué)員與3個(gè)月臨床專碩出科時(shí)心內(nèi)科臨床基本技能的能力差別的原因。我們發(fā)現(xiàn)在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)3個(gè)月的臨床專碩學(xué)員在出科考試上成績優(yōu)異，尤其在對患者診斷、輔助檢查結(jié)果判定上較出色，優(yōu)于輪轉(zhuǎn)4個(gè)月的規(guī)培學(xué)員，在出科考試其他方面不劣于輪轉(zhuǎn)4個(gè)月的規(guī)培學(xué)員。另外，在心肺復(fù)蘇大賽中，總分?jǐn)?shù)、實(shí)際操作和人文關(guān)懷、問診技巧方面優(yōu)于4個(gè)月輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員，在基礎(chǔ)知識問答方面與4個(gè)月輪轉(zhuǎn)的規(guī)陪學(xué)員相當(dāng)。這說明采用模擬人訓(xùn)練實(shí)踐操作能力，配合標(biāo)準(zhǔn)化病人理論聯(lián)系實(shí)際，使臨床專碩學(xué)員更好的彌補(bǔ)“傳統(tǒng)教學(xué)中臨床實(shí)踐操作時(shí)間少，內(nèi)容多；系統(tǒng)性差”的缺陷，在扎實(shí)理論的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)良好的臨床技巧，并且溝通能力，臨床問診技巧和人文關(guān)懷方面得到極大的提高。醫(yī)學(xué)生尤其是臨床專碩的素質(zhì)得到極大提高，更符合新形勢下對臨床專碩的要求，符合社會需求。模擬人與標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合的培養(yǎng)模式對臨床專碩的臨床基本技能培訓(xùn)提升具有明確的作用，或許是一種值得推廣的臨床專碩培養(yǎng)方式。

表3 兩組間心肺復(fù)蘇操作大賽比較（±s）

表3 兩組間心肺復(fù)蘇操作大賽比較（±s）

注：與對照組對比，①P＜0.05；②P＜0.01

A組（n=60） 83.9±15.5 76.9±16.5 85.7±13.5 246.1±36.2 B組（n=60） 92.9±6.3① 93.4±5.9② 89.9±8.9 276.6±22.7①t值 2.095 3.401 1.897 2.379 P值 0.045 0.001 0.059 0.022

只有思想理念上高度重視、規(guī)章制度上落實(shí)嚴(yán)格、教學(xué)方法上與時(shí)俱進(jìn)，才能切實(shí)推進(jìn)臨床專碩培養(yǎng)模式的改革工作[15]。為了在學(xué)習(xí)過程中扎實(shí)、有效地提高臨床基本技能，本研究以心內(nèi)科為試點(diǎn)，觀察教學(xué)方法改革后的效果，探索“雙軌制”臨床專碩臨床基本技能培訓(xùn)模式，提高高校的“雙軌制”臨床專碩的臨床能力和技巧，一方面可以讓高校在學(xué)術(shù)界提升自己的地位，另外也可以增強(qiáng)“雙軌制”下臨床專碩的就業(yè)競爭能力，更加利于培養(yǎng)具有實(shí)踐能力的人才。本項(xiàng)目正是順應(yīng)了 “5+3”醫(yī)學(xué)教育體制改革需求，為教學(xué)改革的推進(jìn)提供理論和數(shù)據(jù)支持。