纖維支氣管鏡操作箱及插管模型在兒科教學(xué)中的應(yīng)用

劉劍霞 徐穎

氣管插管是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能，也是臨床麻醉的重要組成部分。纖維支氣管鏡作為可視化氣管插管工具，在困難氣道、單肺通氣等特殊患者的氣管插管中發(fā)揮重要作用[1-2]。小兒纖維支氣管鏡操作難度更大，初學(xué)者操作不熟練、信心不足可能會對患兒造成不必要的痛苦及創(chuàng)傷[3]，這使得纖維支氣管鏡在兒科麻醉醫(yī)師的臨床培訓(xùn)受到限制，培訓(xùn)所需的時間明顯延長。近年來，氣管插管模型被廣泛用于教學(xué)，我科采用特制的纖維支氣管鏡操作箱與插管模型聯(lián)合運用于教學(xué)培訓(xùn)，有利于初學(xué)者熟悉基本操作，可反復(fù)練習(xí)且避免氣道損傷。本研究的目的是探討纖維支氣管鏡操作箱及插管模型在兒科麻醉醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2016年5月—2017年10月在我科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的麻醉專業(yè)住院醫(yī)師共20人，均未接受過纖維支氣管鏡操作培訓(xùn)，隨機分為試驗組10人（男4人，女6人）及對照組10人（男5人，女5人）。

1.2 方法

試驗組及對照組在操作前按以下步驟進(jìn)行培訓(xùn)：第一課為共同課程，掌握小兒氣道解剖特點，了解纖維支氣管鏡的基本理論及操作方法；第二課，對照組觀看纖維支氣管鏡操作視頻，熟悉操作步驟，試驗組進(jìn)行纖維支氣管鏡操作箱與插管模型訓(xùn)練并接受考核；第三課為共同課程，帶教老師在多位患者身上親自示范，講解重要解剖結(jié)構(gòu)、插管步驟、操作要領(lǐng)。

纖維支氣管鏡操作箱訓(xùn)練：纖維支氣管鏡操作箱為特制的多孔暗箱，箱內(nèi)橫向分為4層，每層均有統(tǒng)一口徑、不同方向、不同數(shù)量小孔，關(guān)閉箱門后箱內(nèi)情況不可見，專門用于纖維支氣管鏡操作培訓(xùn)（圖1）。培訓(xùn)者需操作纖維支氣管鏡從入口處小孔進(jìn)入，通過箱內(nèi)不同方向的小孔，進(jìn)入操作箱最后一層。培訓(xùn)后將進(jìn)行統(tǒng)一考核，操作箱最后一層標(biāo)注有16個簡單漢字，培訓(xùn)者需通過不同路徑進(jìn)入此處并記錄對應(yīng)漢字，在10分鐘內(nèi)完成操作并答對所有漢字標(biāo)識者通過考核。

圖1 纖維支氣管鏡操作箱

圖2 插管模型

插管模型訓(xùn)練：培訓(xùn)者操作纖維支氣管鏡在插管模型（圖2）上進(jìn)行模擬插管，培訓(xùn)后將進(jìn)行統(tǒng)一考核，順利插入指定支氣管并正確識別所有解剖標(biāo)識者通過考核。

兩組住院醫(yī)師通過培訓(xùn)后，分別進(jìn)行臨床操作考核。每位住院醫(yī)師對3位患兒進(jìn)行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，兩組住院醫(yī)師共行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管60例，每組30例?；純耗挲g3～6歲，氣道評估Mallampati氣道分級評定為Ⅰ～Ⅱ級，均不是困難氣道。插管失敗定義為操作3分鐘未能成功氣管插管，改由帶教老師插管。分別統(tǒng)計兩組一次氣管插管成功率、術(shù)后咽痛發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組住院醫(yī)師一般資料包括性別、年齡、學(xué)歷及參加規(guī)范化培訓(xùn)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05（表1）。

試驗組一次氣管插管成功22例，成功率73.3%，對照組一次氣管插管成功10例，成功率33.3%，試驗組一次插管成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組術(shù)后咽痛1例，發(fā)生率3.3%，對照組術(shù)后咽痛4例，發(fā)生率13.3%，試驗組術(shù)后咽痛發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

纖維支氣管鏡在臨床麻醉的實施中起著非常重要的作用，其作為可視化氣管插管工具，適用于各種困難氣道患者[4-7]，例如張口受限、頭頸部活動受限，口腔、咽部及聲門上新生物、氣道腫瘤等，也被用于單肺通氣患者的支氣管插管，因此纖維支氣管鏡是麻醉醫(yī)師必須掌握的一項臨床技能。

纖維支氣管鏡操作較為復(fù)雜，不僅需要熟悉氣道的解剖結(jié)構(gòu)，同時需要反復(fù)練習(xí)提高操作熟練度，避免口咽部及氣道損傷[8]。小兒氣道黏膜嬌嫩，較成人更易受到損傷，出現(xiàn)水腫甚至出血等并發(fā)癥，同時小兒舌體肥大，纖維支氣管鏡操作空間小、難度大[9-10]，初學(xué)者操作不熟練可能導(dǎo)致氣管插管失敗，還可能對患兒造成一定的創(chuàng)傷[11-12]，因此我科嘗試采用特制纖維支氣管鏡操作箱及插管模型用于教學(xué)實踐。住院醫(yī)師在接受基礎(chǔ)理論教學(xué)后，通過操作箱及模型進(jìn)行模擬操作，住院醫(yī)師可以大膽操作、反復(fù)練習(xí)，避免一開始就在患者身上操作的心理壓力，也減少了操作并發(fā)癥的發(fā)生。我科采用的特制纖維支氣管鏡操作箱，專門用來訓(xùn)練纖維支氣管鏡方向與角度的操作技巧，受訓(xùn)者需在規(guī)定時間內(nèi)調(diào)整纖維支氣管鏡方向通過各個小孔，通過反復(fù)多次的練習(xí)并通過考核后，受訓(xùn)者基本能夠達(dá)到“指哪去哪”的操作水平，而通過插管模型訓(xùn)練住院醫(yī)師可以熟悉插管流程、掌握解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)合長期的教學(xué)經(jīng)驗，經(jīng)過理論及操作學(xué)習(xí)后，帶教老師會進(jìn)行臨床示教，在多位患者身上親自示范，講解重要解剖結(jié)構(gòu)、插管步驟、操作要領(lǐng)。

在本教學(xué)研究中，試驗組一次插管成功率明顯高于對照組，說明采用特制纖維支氣管鏡操作箱及插管模型的培訓(xùn)方式更有效更易掌握。在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，帶教老師可以從容的進(jìn)行指導(dǎo)及示范，通過模擬操作考核，帶教老師能清楚了解每個住院醫(yī)師的操作熟練度，避免操作不熟練造成患者氣道損傷，師生心理壓力得到緩解，學(xué)生信心也得到加強。

采用特制纖維支氣管鏡操作箱及插管模型的培訓(xùn)方式具有以下優(yōu)點：（1）避免一開始就在患者身上操作的心理壓力，也減少了操作并發(fā)癥的發(fā)生；（2）帶教老師可以從容的進(jìn)行指導(dǎo)、講解及示范；（3）帶教老師能清楚了解每個住院醫(yī)師的操作熟練度。（4）通過培訓(xùn)后，一次氣管插管成功率高，并發(fā)癥少。

綜上所述，采用纖維支氣管鏡操作箱及插管模型在兒科麻醉醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)中的效果好。

表1 住院醫(yī)師一般資料