TBL教學(xué)模式在實習(xí)生醫(yī)院感染知識培訓(xùn)中的應(yīng)用

繆玉秀 周琴 許蜜

醫(yī)院感染既是公共衛(wèi)生問題，也是臨床問題。隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求也在不斷變化，需要管理人員研究新的防范措施教育醫(yī)務(wù)人員遵守并執(zhí)行。醫(yī)學(xué)生進入臨床實習(xí)時，他們在課堂里所學(xué)的知識不能滿足醫(yī)院感染預(yù)防與控制的需要，實習(xí)生醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)就很重要。通過我院歷年對實習(xí)生的培訓(xùn)考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的崗前教育模式有所欠缺，2017年，筆者嘗試將TBL教學(xué)模式應(yīng)用于實習(xí)生醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)模式進行對照研究，探討TBL 教學(xué)模式的教學(xué)效果，為實習(xí)生醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年7—9月進行實習(xí)的醫(yī)學(xué)院校學(xué)生，包括臨床醫(yī)療、護理、藥學(xué)、檢驗、影像、康復(fù)六個專業(yè)的學(xué)生共245人，其中男生61人，女生184人，實習(xí)生的年齡21～25 歲，均值為21.2歲。將每個專業(yè)學(xué)生分開編號，通過抽樣軟件隨機抽樣分為兩組：一組為傳統(tǒng)教學(xué)組即對照組，122 人；另一組為TBL教學(xué)組即觀察組，123 人。兩組學(xué)生在年齡、性別、專業(yè)分布等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

1.2 方法

兩組學(xué)生由同一位院感專職人員任教，兩組的教學(xué)計劃、教學(xué)學(xué)時、教學(xué)目標(biāo)和進度均相同。2017年9月完成所有測試，兩組學(xué)生測試卷和主觀自我評估調(diào)查問卷相同，專業(yè)成績測試卷包括選擇題、判斷題、問答題。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，以教師采用PPT講授為主，學(xué)生通過教師講解獲得教學(xué)內(nèi)容和重點，課堂上老師也會強調(diào)重點要掌握的內(nèi)容和隨機提問。

1.2.2 觀察組 （1） 準(zhǔn)備階段。授課教師要依據(jù)教學(xué)目標(biāo)，確定學(xué)生自學(xué)要點（相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)），認真準(zhǔn)備課堂測試試題（選擇題形式）等。在授課前3天，對學(xué)生進行分組：將學(xué)生分為13個小組，每組9～10名學(xué)生，每組成員中由學(xué)生毛遂自薦產(chǎn)生一名小組長。教師向?qū)W生介紹TBL教學(xué)模式的過程：教學(xué)過程分為三個階段，①小組自學(xué)階段，即查文獻準(zhǔn)備資料并設(shè)計討論方案；②小組討論階段，即小組成員進行模擬病例討論發(fā)言；③應(yīng)用知識訓(xùn)練階段，即實施場景教學(xué)并輔以教師教學(xué)總結(jié)[1]，教師重點強調(diào)課前預(yù)習(xí)的重要性。

（2）實施階段。學(xué)生在課前根據(jù)教學(xué)內(nèi)容充分預(yù)習(xí)教材（傳統(tǒng)授課形式的PPT），提倡各小組成員通過網(wǎng)絡(luò)獲取相關(guān)教學(xué)視頻等。各小組成員在小組長的組織下，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，實地到臨床科室進行觀察、提出問題、小組討論、查閱資料、小組討論匯總等方式進行學(xué)習(xí)。

期間，教師深入學(xué)生之中，通過小組長了解各組學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，提供與臨床科室聯(lián)系等必要的幫助。在第一次集中授課前進行課堂測驗一，對各組回答錯誤的問題由其它小組成員講解，教師補充講解。老師對學(xué)生有疑惑的問題與學(xué)生進行互動，提出類似問題啟發(fā)學(xué)生思考并與其根據(jù)法律法規(guī)尋找正確的答案。對學(xué)生回答錯誤的問題重點探詢錯誤根源，引導(dǎo)學(xué)生正確理解法律法規(guī)的精髓，掌握預(yù)防與控制醫(yī)院感染的要點。

1.3 效果評估

1.3.1 主觀自我評估 把學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、團隊協(xié)作能力、溝通能力及成就感分為五個等級的評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分是10分。具體等級是≥9 分、8～8.9 分、6～7.9 分、5～5.9 分、＜5 分，讓對照組和觀察組的學(xué)生結(jié)合自己在教學(xué)實施過程中的實際情況，為自己的表現(xiàn)進行評價打分。

1.3.2 考試成績測試 在教學(xué)內(nèi)容結(jié)束后，對兩組學(xué)生同時進行培訓(xùn)效果測試，內(nèi)容包括醫(yī)院感染、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生、消毒隔離技術(shù)、職業(yè)暴露、抗菌藥物管理等，卷面總成績?yōu)?00分。

1.3.3 手衛(wèi)生依從性評價 手衛(wèi)生依從性采取直接觀察法，依據(jù)世界衛(wèi)生組織定義的五個手衛(wèi)生時機：清潔或無菌操作前、接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸患者血液體液及分泌物后，觀察是否采取了手衛(wèi)生措施，手衛(wèi)生依從性越高越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用SPSS19.0 軟件對比兩組數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，正態(tài)分布采用t檢驗，偏態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主觀自我評估比較

分析對照組與觀察組在不同教學(xué)模式下學(xué)生主觀評分，實驗組學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、團隊協(xié)作能力、溝通能力及成就感評分明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

2.2 學(xué)生醫(yī)院感染知識成績測評結(jié)果比較

分析對照組與觀察組學(xué)生醫(yī)院感染知識考核合格情況，觀察組平均分為（95.82±2.42）分，對照組平均分為（71.82±1.37）分，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 95.419，P＜0.05）。

2.3 兩組學(xué)生手衛(wèi)生依從性比較

培訓(xùn)后一個月，要求實習(xí)生所在科室監(jiān)控護士對實習(xí)生的手衛(wèi)生依從性進行直接監(jiān)測，將所有監(jiān)測資料交醫(yī)院感染管理辦公室專職人員匯總，對照組實習(xí)生操作次數(shù)730次，進行手衛(wèi)生345次，手衛(wèi)生依從率為47.26%，觀察組實習(xí)生786次，進行手衛(wèi)生次數(shù)401次，手衛(wèi)生依從率為51.02%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

3.1 TBL教學(xué)模式將醫(yī)院感染知識培訓(xùn)難點變得簡單

目前，醫(yī)院感染學(xué)未作為一門獨立的專業(yè)課在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立，僅在相關(guān)專業(yè)課中提及。我國醫(yī)院感染管理常以法律、法規(guī)、規(guī)范、制度等形式頒發(fā)。僅2016年，相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范就頒布了12個，不斷更新的知識需要醫(yī)院相關(guān)管理部門通過繼續(xù)教育培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員遵守并執(zhí)行。徐潤琳等[2]通過Kirkpatrick評估模型研究得出，新職工醫(yī)院感染知識培訓(xùn)要想中長期效果好，必須開展多樣化培訓(xùn)方式，建立理論與實踐交叉的培訓(xùn)模式。劉波等[3]研究表明，采用常規(guī)課堂培訓(xùn)效果，不同專業(yè)的實習(xí)生對醫(yī)院感染知識的掌握程度一致，與學(xué)生專業(yè)沒有關(guān)系。醫(yī)院感染定義、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念、銳器傷之后的處置程序等知識依舊是實習(xí)生醫(yī)院感染知識培訓(xùn)中的難點。譚易平[4]2010年對160名護理實習(xí)生進行醫(yī)院安全知識掌握的調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有38%的實習(xí)護生掌握醫(yī)院感染、職業(yè)危害預(yù)防知識。TBL教學(xué)方法在課前提出問題給學(xué)生，學(xué)生通過提前預(yù)習(xí)教材、查尋網(wǎng)絡(luò)資料等方式，并通過小組團隊的形式討論獲得知識。將團隊學(xué)習(xí)的高效性和以講座為導(dǎo)向?qū)W習(xí)的系統(tǒng)性相融合[5-7]。本研究采用TBL教學(xué)模式，在培訓(xùn)前交給學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)后，各小組學(xué)生沒有采用網(wǎng)絡(luò)下載視頻的方法自學(xué)，而是直接到臨床科室通過各科室的職業(yè)暴露應(yīng)急處理箱的模擬演練，采用小組集中討論、詢問、點評等方式掌握了難點。在第一課堂測驗時，能準(zhǔn)確回答實踐技能部分。然后通過小組討論和提問，將醫(yī)院感染知識與微生物學(xué)、流行病學(xué)等知識進行了融匯貫通。通過自學(xué)，對消毒隔離技術(shù)和醫(yī)療廢物分類處置等已有了感性的認識。課堂上小組討論時，學(xué)生從不同的視角提出了各自的問題，相互解答過程中又有新的收獲。本研究專業(yè)水平測驗中，觀察組學(xué)生對這些難點問題較好掌握，得分（95.82±2.42）分。在培訓(xùn)模式多元化條件下，選擇合適的培訓(xùn)模式，才能達到理想的培訓(xùn)效果[8]。

表2 兩組學(xué)生主觀自我評估的比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生主觀自我評估的比較（±s，分）

觀察組（n=123） 8.12±0.51 9.33±0.24 8.57±0.47 9.30±0.38 8.75±0.42對照組（n=122） 6.88±1.30 5.74±1.41 4.66±1.56 5.53±0.63 6.91±1.22 t值 9.843 27.834 26.607 56.768 15.809 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組學(xué)生手衛(wèi)生依從性比較（n，%）

3.2 TBL教學(xué)模式對教學(xué)要求更高

實習(xí)生進入醫(yī)院實習(xí)前，存在醫(yī)院感染基礎(chǔ)理論知識匱乏、醫(yī)院感染意識淡漠等問題[9]，采取新穎的培訓(xùn)方法可以解決此類問題。TBL 教學(xué)法是2002 年Larry K ichaelsen 提出的一種有助于促進學(xué)習(xí)者團隊協(xié)作精神的新型教學(xué)模式，其形式多樣，主要以團隊協(xié)作為基礎(chǔ)，是以教師講授和學(xué)生討論相結(jié)合的一種教學(xué)方法[10]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式只需要有PPT即可，教師只需要備好課。在教學(xué)過程中以灌輸為主，學(xué)生不會提出“出其不意”的問題。采用TBL教學(xué)模式后，教師需要根據(jù)學(xué)生必須掌握的內(nèi)容，提供不同的教材：（1）提供所有的防護用品樣品、醫(yī)療廢物容器、部分常用一次性醫(yī)療用品、滅菌包、消毒液等；（2）提供部分醫(yī)院感染診斷有分歧的病例；（3）提供已經(jīng)在院的多重耐藥菌患者信息等。教師需要熟悉醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)，解答學(xué)生的疑問。教師可以運用自己的臨床知識將醫(yī)院感染控制相關(guān)知識點集中的真實案例提供給學(xué)生，幫助實習(xí)生選取典型的、綜合程度較高的在院真實醫(yī)院感染病例，由學(xué)生通過觀察和查閱資料后對病例進行分析討論。TBL課堂教學(xué)的過程包含個人測試、團隊為單位的測試與應(yīng)用性練習(xí)等環(huán)節(jié)[11]，在應(yīng)用性練習(xí)環(huán)節(jié)，學(xué)生可能會根據(jù)看到的實際情況回答問題，因為難度相對較大，答案的對錯判斷需要教師引用不同的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范講解，對教師的綜合素質(zhì)與理論知識要求高。此種培訓(xùn)模式有效地調(diào)動了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，圍繞具體病例，有針對性地學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和危險因素、傳播途徑、隔離、正確防護措施等醫(yī)院感染知識。

3.3 TBL教學(xué)模式的局限性

本研究中，實習(xí)生的七步洗手法和手衛(wèi)生相關(guān)知識在所培訓(xùn)的醫(yī)院感染知識中，是非常簡單的知識，在培訓(xùn)后一個月，兩組實習(xí)生的手衛(wèi)生執(zhí)行率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組實習(xí)生的手衛(wèi)生依從性是51.02%，與我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率一樣。肖瑾瑛[12]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低的原因是手衛(wèi)生文化氛圍較差和無監(jiān)督提醒制度，與培訓(xùn)效果關(guān)系不大，需要帶教老師和醫(yī)院感染管理人員加強督導(dǎo)。也說明實習(xí)生醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)需要反復(fù)，不能只在崗前。TBL教學(xué)模式能使學(xué)生在團隊中學(xué)習(xí)，可以相互交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗和促進其主動學(xué)習(xí)[13]。實施TBL教學(xué)模式，團隊的分組構(gòu)建尤為重要。目前，教育者在構(gòu)建團隊時，多以學(xué)生的性別、平時成績、表現(xiàn)等因素作為分組依據(jù)，具有偶然性，如何科學(xué)構(gòu)建團隊，充分發(fā)揮組內(nèi)成員的個人能力和團隊的協(xié)同作用，需要研究與探討[14]。在本研究中，TBL教學(xué)模式學(xué)生分組較多，需要提供的教學(xué)器械比傳統(tǒng)教學(xué)所需的數(shù)量要大。因為學(xué)生課前預(yù)習(xí)很重要，所討論提出的問題不能預(yù)先限定范圍，就對教學(xué)者的要求很高，教師需要在課前仔細研究教學(xué)內(nèi)容，對問題及答案字斟句酌，使其既要涵蓋需要學(xué)生掌握的相關(guān)內(nèi)容，又要能引起討論，而醫(yī)院感染管理涉及的學(xué)科眾多，教師的解答不能模棱兩可，必須有據(jù)可查，實施TBL教學(xué)模式帶教老師的選擇范圍小，對醫(yī)院感染管理者也是一個挑戰(zhàn)。

實習(xí)是醫(yī)學(xué)生走上崗位的重要一個環(huán)節(jié)，無論采用何種培訓(xùn)教育方法，均是為了保障患者和實習(xí)生安全的需要。TBL 教學(xué)模式提倡以學(xué)生為課堂主體，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團隊合作的能力，不僅能激發(fā)起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還能鍛煉他們溝通交流的能力，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)[15]。