恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素對(duì)乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者炎癥指標(biāo)及氧化應(yīng)激水平的影響

李珂　李明傳

中圖分類號(hào) R452 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）01-0098-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.01.25

摘 要 目的：前瞻性研究恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素對(duì)乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者炎癥指標(biāo)及氧化應(yīng)激水平的影響。方法：將2015年1月-2016年8月武漢科技大學(xué)醫(yī)院收治的85例乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者按單雙號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組（42例）和觀察組（43例）。對(duì)照組患者給予恩替卡韋0.5 mg，qd；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予水飛薊素140 mg，tid。兩組患者療程均為48周。觀察兩組患者治療后血清乙型肝炎病毒（HBV）DNA、HBV e抗原（HBeAg）陰轉(zhuǎn)率，比較兩組患者治療前后血清肝功能指標(biāo)[膽紅素（TBil）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）]、炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞介素18（IL-18）、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）]水平和Child-pugh評(píng)分，以及氧化應(yīng)激指標(biāo)[丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）]水平變化，并記錄其不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，兩組患者血清肝功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)和氧化應(yīng)激指標(biāo)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；給藥48周后，觀察組患者血清HBV DNA、HBeAg陰轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，給藥48周后兩組患者血清中肝功能指標(biāo)水平、Child-pugh評(píng)分、炎癥指標(biāo)以及MDA、NO水平均顯著降低（P<0.05），SOD水平顯著升高（P<0.05），且觀察組上述指標(biāo)改善程度高于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組和觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），停藥后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論：恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)而改善乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者的肝功能；且兩藥聯(lián)用效果優(yōu)于恩替卡韋單用。

關(guān)鍵詞 乙型病毒性肝炎；失代償期肝硬化；恩替卡韋；水飛薊素；肝功能；炎癥反應(yīng)；氧化應(yīng)激

ABSTRACT OBJECTIVE： To prospectively study the effects of entecavir combined with Silymarin on the inflammatory markers and oxidative stress level in patients with hepatitis B virus-related decompensated liver cirrhosis （HBV-DLC）. METHODS： A total of 85 HBV-DLC patients in Hospital of Wuhan Technology University during Jan. 2015-Aug. 2016 were divided into control group （42 cases） and observation group （43 cases） according to the single and double number random. Control group was given entecavir 0.5 mg， qd. Observation group was additionally given Silymarin capsules 140 mg， tid， on the basis of control group. Both groups were treated for 48 weeks. After treatment， HBV DNA and HBeAg negative conversion rate were observed. The levels of liver function indexes （TBil， AST， ALT）， the Child-pugh score and levels of inflammatory indexes （IL-18， IL-8， TNF-α）， the levels of oxidative stress indexes （MDA， SOD， NO） were compared between 2 groups before and after treatment. The occurrence of ADR was recorded. RESULTS： Before treatment， there was no statistical significance in liver function indexes， inflammatory factors or oxidative stress indexes of 2 groups （P>0.05）. After treatment for 48 weeks， serum HBV DNA and HBeAg negative conversion rate of observation group were higher than those of control group， but without statistical significance （P>0.05）. Compared with before treatment， liver function indexes levels， Child-pugh score， inflammatory indexes， MDA and NO levels of 2 groups were decreased significantly after treatment for 48 weeks （P<0.05）， while SOD level was decreased significantly （P<0.05）； the degree of improvement of above indexes in observation group was higher than control group （P<0.05）. There was no statistical significance in the incidence of ADR between control group and observation group （P>0.05）， and both were improved after drug withdrawal. CONCLUSIONS： Entecavir combined with Silymarin can inhibit inflammatory reaction and relieve oxidative stress reaction to improve the liver function of HBV-DLC patients； drug combination better than entecavir alone.

KEYWORDS Hepatitis B virus； Decompensated liver cirrhosis； Entecavir； Silymarin； Liver function； Inflammatory reaction； Oxidative stress

乙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝）是導(dǎo)致肝硬化發(fā)生的高危因素，一旦乙肝患者發(fā)生門(mén)靜脈高壓、腹水或上消化道出血等癥狀，則提示病情進(jìn)展至失代償期肝硬化，此時(shí)病情治療難度大，需長(zhǎng)時(shí)間口服保肝藥物[1]。目前，臨床治療失代償期肝硬化常見(jiàn)藥為恩替卡韋、阿德福韋酯等，可單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)用[2-4]。但恩替卡韋等抗病毒藥在長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)下可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)，加上失代償期肝硬化發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等均與之相關(guān)，單獨(dú)用藥療效有限。水飛薊素具有解毒、抗脂質(zhì)過(guò)氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜等多種作用，適用于肝硬化等疾病的治療?；诖耍狙芯繑M研究恩替卡韋與飛薊素聯(lián)合用藥對(duì)乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者的治療作用，并以恩替卡韋單用為對(duì)照，比較其療效，為臨床恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素治療乙型病毒性肝炎失代償期肝硬提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[5]；（2）肝功能Child-pugh評(píng)分低于6分的患者；（3）無(wú)抗病毒藥物干預(yù)史的患者；（4）近期無(wú)激素、干擾素類藥物使用史的患者；（5）臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并酒精性脂肪肝等其他肝病的患者；（2）妊娠期或哺乳期婦女；（3）腎、心、肺功能嚴(yán)重障礙的患者；（4）有甲狀腺疾病史的患者；（5）對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏的患者。

1.2 研究對(duì)象

以武漢科技大學(xué)醫(yī)院2015年1月-2016年8月收治的乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者為研究對(duì)象，共85例，按單雙號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組（n=42）與觀察組（n=43）。對(duì)照組中男性患者24例、女性18例，年齡21～62歲、平均年齡（40.10±2.61）歲，治療前HBV DNA平均為（5.16±1.30） lgcopies/mL。觀察組中男性患者25例、女性18例，年齡22～60歲、平均年齡（40.02±2.56）歲，治療前HBV DNA平均為（5.34±1.15） lgcopies/mL。對(duì)比兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237，規(guī)格：每片0.5 mg）0.5 mg，qd。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以水飛薊素膠囊（德國(guó)MADAUS GMBH公司，注冊(cè)證號(hào)：H20090217，規(guī)格：每粒140 mg），tid。兩組患者均連續(xù)用藥48周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

測(cè)定并記錄兩組患者治療48周后血清病毒學(xué)指標(biāo)轉(zhuǎn)歸情況，HBV DNA<500 copies/mL提示陰轉(zhuǎn)，HBV e抗原（HBeAg）轉(zhuǎn)變成HBV e抗體（HBeAb）提示陰轉(zhuǎn)；測(cè)定兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素（TBil）、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）等指標(biāo)，同時(shí)記錄治療前后Child-pugh評(píng)分[5]；治療前后清晨空腹抽取兩組患者外周血6 mL，分成2份，均以離心半徑為10 cm、3 000 r/min離心5 min，于-80 ℃冰箱中保存，備用。取其中一份血清樣品，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定其中炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞介素18（IL-18）、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）]水平，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司；取另一份血清樣品，分別采用硫代巴比妥酸比色法、黃嘌呤氧化酶法、硝酸還原酶法測(cè)定其中氧化應(yīng)激指標(biāo)[丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）]水平，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程研究所。并觀察記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)<5時(shí)行連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，組內(nèi)治療前后的比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清病毒學(xué)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

治療48周后，觀察組患者HBV DNA、HBeAg陰轉(zhuǎn)率均高于對(duì)照組，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 肝功能指標(biāo)測(cè)定及Child-pugh評(píng)分結(jié)果

治療前，兩組患者間TBil、AST、ALT水平及Child- pugh評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療48周后，兩組患者血清TBil、AST、ALT水平及Child-pugh評(píng)分均明顯降低（P<0.01），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.01），結(jié)果見(jiàn)表2[表中，t1（P1）為觀察組治療前后統(tǒng)計(jì)值，t2（P2）為對(duì)照組治療前后統(tǒng)計(jì)值，t3（P3）為兩組治療前統(tǒng)計(jì)值，t4（P4）為兩組治療后統(tǒng)計(jì)值。下表同]。

2.3 炎癥指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

治療前，兩組患者血清IL-18、IL-8、TNF-α水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療48周后，兩組患者血清IL-18、IL-8、TNF-α水平較治療前均明顯降低（P<0.01），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.01），結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 氧化應(yīng)激指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

治療前，兩組患者血清MDA、SOD、NO水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療48周后，兩組患者血清MDA、NO水平較治療前均明顯降低（P<0.01），SOD水平較治療前明顯升高（P<0.01），且觀察組患者上述血清氧化應(yīng)激指標(biāo)改善程度高于對(duì)照組（P<0.01），結(jié)果見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

用藥期間兩組患者未見(jiàn)明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組患者出現(xiàn)惡心嘔吐3例，輕度腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%；對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率4.76%。停藥后均自行好轉(zhuǎn)。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.573，P=0.449）。

3 討論

乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化的病程比肝功能代償能力長(zhǎng)，屬于肝硬化晚期[6]。受肝源不足、手術(shù)價(jià)格貴等影響，大部分患者選擇抗病毒藥治療。恩替卡韋作為臨床常見(jiàn)抗病毒藥，屬于脫氧鳥(niǎo)嘌呤核苷類似物，通過(guò)抑制HBV多聚酶發(fā)揮抗HBV作用，口服起效快，且耐藥率較低，被認(rèn)為是慢性乙肝治療的首選藥物。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，恩替卡韋抑制HBV作用比阿德福韋酯高至少300倍[7]，抗病毒作用強(qiáng)，可有效抑制HBV對(duì)肝細(xì)胞的影響，有利于減輕炎癥。殷燕等[8]研究表明，阿德福韋酯、恩替卡韋抗HBV作用無(wú)顯著差異，但恩替卡韋能更好地改善失代償期肝硬化患者肝功能及甲狀腺功能，安全性更高。本研究選擇恩替卡韋為對(duì)照組抗病毒藥物，治療48周，干預(yù)后患者血清HBV DNA、HBeAg陰轉(zhuǎn)率分別為90.48%、35.71%，與觀察組比較無(wú)顯著差異，也肯定了恩替卡韋在乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者抗病毒中的作用。

乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究表明，失代償期肝硬化與炎癥密切相關(guān)[9-10]。IL-18被認(rèn)為是損傷肝細(xì)胞的主要炎癥因子，主要由巨噬細(xì)胞分泌，其不僅可促進(jìn)輔助性T淋巴細(xì)胞因子的分化、增殖，而且可誘導(dǎo)IL-8等炎癥細(xì)胞因子大量釋放，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞局部炎癥發(fā)生，加快肝細(xì)胞壞死；同時(shí)，IL-18對(duì)巨核細(xì)胞有一定的刺激作用，致使NO產(chǎn)生，NO合酶上調(diào)，肝細(xì)胞中NO水平顯著升高，當(dāng)NO水平一旦高于NO生理濃度時(shí)，則能抑制線粒體呼吸作用及肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成致使組織細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化，進(jìn)一步損傷肝細(xì)胞。IL-8主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)中性粒細(xì)胞有趨化及激活作用，可能導(dǎo)致活性氧代謝產(chǎn)物產(chǎn)生，進(jìn)而引發(fā)炎癥反應(yīng)。TNF-α一方面在機(jī)體免疫防御系統(tǒng)中發(fā)揮作用，另一方面參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，肝細(xì)胞對(duì)TNF-α受體親和力強(qiáng)，TNF-α被認(rèn)為是肝損傷介導(dǎo)主要因子。

水飛薊素膠囊中主要含水飛薊賓、水飛薊丁等成分，具有抑制炎癥、改善氧化應(yīng)激、保護(hù)肝細(xì)胞膜、促肝細(xì)胞修復(fù)等多重功能[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清HBV DNA、HBeAg陰轉(zhuǎn)率略高于對(duì)照組，雖然兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也可在一定程度提示恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素治療乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化效果更好。并且，恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素聯(lián)合治療后患者血清IL-18、IL-8、TNF-α水平相比恩替卡韋單用下降更明顯，可能原因?yàn)樗w薊素對(duì)激活TNF-α相關(guān)刺激因子（由自由基介導(dǎo)）有一定的阻斷作用，通過(guò)減輕肝細(xì)胞活性氧以降低TNF-α水平，同時(shí)水飛薊素可有效阻斷TNF-α、核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）間正反饋調(diào)節(jié)過(guò)程，進(jìn)而以抑制肝炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

氧化應(yīng)激反應(yīng)作為乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化發(fā)病的另一重要病因，臨床常見(jiàn)指標(biāo)包括MDA、NO、SOD等。乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化發(fā)生時(shí)，局部組織細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化，表現(xiàn)出MDA、NO水平明顯升高，SOD水平明顯降低的特點(diǎn)。相關(guān)研究[13-14]表明，水飛薊賓（水飛薊素膠囊的主要成分）可通過(guò)降低非酒精性脂肪性肝炎患者血清及肝細(xì)胞中MDA水平，升高SOD水平（即抗脂質(zhì)過(guò)氧化）達(dá)到抑制炎癥的目的。本研究結(jié)果顯示，相比恩替卡韋單藥治療，恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素治療后患者血清MDA、NO水平明顯降低，SOD水平明顯升高，結(jié)果提示，恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素相比于恩替卡韋單用在改善患者肝功能上有明顯優(yōu)勢(shì)。分析其原因可能是水飛薊素通過(guò)其對(duì)肝細(xì)胞膜的保護(hù)作用，促進(jìn)正常肝細(xì)胞生長(zhǎng)，可增強(qiáng)肝細(xì)胞合成RNA及蛋白質(zhì)的功能，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性，進(jìn)而發(fā)揮抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抑制炎癥等功能。另外本研究顯示，恩替卡韋與水飛薊素聯(lián)合用藥的臨床安全性較高，雖有少數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生，但停藥后均自動(dòng)恢復(fù)正常。

綜上所述，相比恩替卡韋單藥治療，恩替卡韋聯(lián)合水飛薊素在改善乙型病毒性肝炎失代償期肝硬化患者肝功能、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎癥反應(yīng)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但在血清病毒學(xué)指標(biāo)改善方面無(wú)顯著差異。本研究受觀察時(shí)間、樣本例數(shù)等影響，尚未觀察其遠(yuǎn)期療效，這有待以后進(jìn)一步的研究分析。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] 張偉，許榮放，田銳鋒，等.阿德福韋酯與替比夫定聯(lián)合恩替卡韋對(duì)失代償期乙肝肝硬化患者肝功能及血清病毒學(xué)指標(biāo)的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2016，41（12）：1041- 1044.

[ 2 ] 朱麗，王麗，曾義嵐，等.聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合恩替卡韋治療高病毒載量HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的臨床研究[J].實(shí)用藥物與臨床，2016，19（1）：110-113.

[ 3 ] 沈菲，梁玉記.薄芝糖肽與胸腺五肽分別聯(lián)合重組人干擾素α2b治療HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎的臨床觀察[J].中國(guó)藥房，2017，28（8）：1120-1123.

[ 4 ] 郎曉林，吳立海，賈春輝，等.恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療慢性乙型病毒性肝炎肝硬化代償期臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2013，35（12）：1804-1805.

[ 5 ] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].中華肝臟病雜志，2011，19（1）：13-24.

[ 6 ] 侯琴，杜杰.扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋片對(duì)乙肝肝硬化患者血清PDGF-BB 和肝纖維化指標(biāo)的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30（9）：1852-1854.

[ 7 ] JIANG Y，LI W，YU L，et al. Enhancing the antihepatitis B virus immune response by adefovir dipivoxil and entecavir therapies[J]. Cell Mol Immunol，2011，8（1）：75-82.

[ 8 ] 殷燕，李捷壯，聶尚燕，等.恩替卡韋與阿德福韋酯治療乙型病毒性肝炎失代償性肝硬化患者的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2016，32（18）：1639-1642.

[ 9 ] FUJIMOTO M，UEMURA M，MAKATANI Y，et al. Plasma endotoxin and serum cytokine levels in patients with alcoholic hepatitis：relation to severity of liver disturbance[J]. Alcohol Clin Exp Res，2000，24（4suppl）：48S-54S.

[10] 鄭盛，劉海，尹靜，等.水飛薊素膠囊聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療非酒精性脂肪性肝炎的療效觀察[J].實(shí)用肝臟病雜志，2010，13（6）：431-432.

[11] 周小平，王園，何繼東，等.水飛薊素和維生素E對(duì)維持性血液透析患者氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及血紅蛋白的影響[J].實(shí)用藥物與臨床，2016，19（3）：314-317.

[12] 羅小平，郭曉平.不同水飛薊素制劑的人體藥動(dòng)學(xué)研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（19）：28-30.

[13] 吳波明，應(yīng)茵.水飛薊賓膠囊對(duì)非酒精性脂肪性肝病患者肝功能及血脂的影響[J].中國(guó)藥業(yè)，2013，22（7）：26-27.

[14] 程勇，趙亞敏，蘇劍，等.水飛薊賓膠囊對(duì)非酒精性脂肪性肝炎患者血清IL-18、IL-8、TNF-α、肝酶及血脂的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（7）：979-980.

（收稿日期：2017-05-25 修回日期：2017-09-25）

（編輯：林 靜）