外周血相關(guān)指標對晚期尿路上皮癌患者一線PD-1單抗治療療效的預測價值

韓馥馨，李玲玲，李曉燕，胡 毅

1 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 腫瘤學部，北京 100039；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 腫瘤內(nèi)科，北京100853

尿路上皮癌(urothelial carcinoma，UC)是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)(GLOBOCAN 2020)中的全球惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率，膀胱癌是全球第10大常見癌癥，2020年新發(fā)病例57.3萬，死亡病例21.3萬，在男性新發(fā)病例中排名第6位，死亡病例中排名第9位[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國膀胱癌的發(fā)病率在不斷升高，且仍有繼續(xù)升高的趨勢[2]。近年來，多項應用免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)治療UC的研究逐漸開展，并且取得了巨大突破?；诙囗椗R床研究結(jié)果，自2016年起多種ICIs被批準用于晚期UC患者的二線治療[3-9]、不能耐受含鉑化療患者的一線治療[10-11]以及在一線化療腫瘤得到控制后的維持治療。國內(nèi)一項真實世界研究結(jié)果認為一線PD-1單抗聯(lián)合化療較單純化療具有更好的療效，且兩組不良反應相當[12]。ICIs在UC治療中帶來的生存獲益令人鼓舞，但獲益人群的篩選是免疫治療的主要挑戰(zhàn)。既往研究中關(guān)注的生物標志物主要包括PD-L1/PD-1表達情況、腫瘤突變負荷(tumor mutation burden，TMB)等，雖然它們對ICIs在臨床應用具有指導意義并對ICIs的療效具有一定的預測作用，但作為獨立預測標志物尚不夠成熟[13]。PD-L1及TMB的檢測主要依賴于對病理組織的免疫組化或全外顯子基因組測序，而病理組織的獲取多為有創(chuàng)介入操作，且檢測組織部位、時機、平臺和結(jié)果判讀標準等均可能影響研究結(jié)果，因此與免疫治療相關(guān)的生物標志物需要進一步研究[14]。近幾年外周血液學指標與免疫治療療效相關(guān)性的研究越來越多，主要指標包括血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、中性粒-淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板-淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)等。既往已有研究顯示NLR作為簡單且易于獲得的生物標志物，可用于幫助預測晚期惡性黑色素瘤和晚期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者免疫治療的應答及預后[15-17]。自2017年起，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心腫瘤內(nèi)科在知情同意的晚期UC患者中開始嘗試一線免疫治療。本研究通過系統(tǒng)回顧46例一線接受PD-1單抗治療的晚期UC患者的外周血相關(guān)指標與療效及生存預后的相關(guān)性，旨在為免疫治療應用于晚期UC患者的一線治療提供一定的臨床參考。

對象與方法

1 研究對象 收集2017年3月- 2020年4月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心腫瘤內(nèi)科住院接受一線PD-1單抗(單藥或聯(lián)合化療)治療的晚期UC患者，包括腫瘤位于膀胱、輸尿管及腎盂部位的病理診斷為“尿路上皮癌”的患者。納入標準：1)原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶的組織病理學診斷明確為尿路上皮癌，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)對膀胱癌及UC的TNM分期標準，結(jié)合相關(guān)影像學檢查分期為ⅢB～Ⅳ期不可手術(shù)或術(shù)后發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期UC患者；2)有最少1個可通過影像學資料進行測量或評估療效的原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，并有相關(guān)影像學資料可供測量和評價；3)美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分≤3分，患者充分了解并同意治療方案后接受一線PD-1單抗治療≥2個周期。排除標準：1)基線評估患者ECOG評分＞3，無法耐受免疫治療，或合并嚴重心肺功能疾病、其他原發(fā)腫瘤等可能影響生存的疾??；2)存在遺傳性/獲得性免疫缺陷疾病、自身免疫性疾病、器官移植史等免疫治療禁忌證；3)無可評估療效的病灶或影像學資料。

2 分析指標 1)一般資料和臨床資料：包括性別、年齡、病理類型、ECOG評分、TNM分期、治療方案等。2)療效評價指標：即第一次注射PD-1單抗前1周內(nèi)及接受治療6周后的血液檢測結(jié)果，包括Hb、絕對中性粒細胞計數(shù)(absolute neutrophil count，ANC)、絕對淋巴細胞計數(shù)(absolute lymphocyte count，ALC)、絕對單核細胞計數(shù)(absolute monocyte count，AMC)及血小板(platelet，PLT)計數(shù)；計算所有患者NLR、PLR、淋巴細胞-單核細胞比值(lymphocyte to monocyte ratio，LMR)及系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index，SII；SII=PLT×NLR)；計算上述指標的中位數(shù)，作為每個變量分組的Cut-off值，將研究對象按中位數(shù)分為高組和低組，分別比較兩組中位無進展生存期(progression-free survival，PFS)差異。

3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學軟件應用SPSS26.0。應用單因素分析篩選差異有統(tǒng)計學意義的變量，納入Cox模型多因素分析，探究影響疾病進展的危險因素。應用Kaplan-Meier生存模型和log-rank檢驗確定中位PFS的組間差異，通過受試者工作特征(receiver operation characteristic，ROC)曲線評估差異有統(tǒng)計學意義指標的結(jié)局預測能力，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 基線特征 納入研究對象共46例，其中膀胱癌17例，輸尿管癌15例，腎盂癌14例，病理類型均為尿路上皮癌，TNM分期為ⅢB～Ⅳ期。所有研究對象均在一線治療中應用PD-1單抗，其中單免疫治療12例，免疫聯(lián)合化療34例。見表1。

表1 46例UC患者的基線特征Tab. 1 Baseline characteristics of the 46 patients with UC

2 46例UC患者的PFS資料及其Kaplan-Meier生存曲線 46例患者的PFS為3～22+個月(+表示截尾數(shù)據(jù)，即截至2020年4月時收集的PFS月數(shù))，平均PFS為10.2個月，中位PFS為10.5個月。具體數(shù)據(jù)參見PFS生存曲線(圖1)。

圖1 46例UC患者的PFS資料(Kaplan-Meier生存曲線)Fig.1 PFS of 46 patients with UC (Kaplan-Meier survival curve)

3 預后影響因素分析及篩選相關(guān)預測指標 單因素分析結(jié)果顯示，患者的中位PFS與治療6周時的Hb、NLR、SII有關(guān)(P＜0.05)。其中，高Hb組的中位PFS較低Hb組延長了8.4個月(15.0個月vs6.6個月)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.018)；高NLR組的中位PFS較低NLR組明顯縮短(6.6個月vs未達到)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.028)；高SII組的中位PFS較低SII組縮短了8.4個月(6.6個月vs15.0個月)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041)。多因素分析結(jié)果顯示：治療6周后的Hb、NLR和SII是預后的顯著影響因素(P=0.019、0.043、0.024)?；€時各項指標的不同水平組間患者中位PFS比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 預后關(guān)聯(lián)因素的單因素及多因素分析結(jié)果Tab. 2 Results of univariate and multivariate analyses for factors associated with prognosis

4 治療6周后的Hb、NLR、SII對預后的預測效能分析 進一步探討治療6周后的SII、NLR、Hb對預后的預測效能：以預后相對不良患者資料為陽性樣本(n=22，PFS≤10個月)，以預后相對較好患者資料為陰性樣本(n=24，PFS＞10個月)，建立ROC診斷分析模型。各指標均參考臨床實踐劃分成若干個組段，再以軟件擬合之ROC曲線，讀取約登指數(shù)最大值點，對應計算理論閾值和各項參數(shù)，并按實測樣本計算敏感度、特異性、準確度。結(jié)果顯示，三項指標的ROC-AUC(95%CI)分別為0.666(0.391～0.944)、0.698 (0.435～0.958)、0.760(0.570～0.943)，均對接受免疫治療患者的療效或預后具有一定的預測效能，其中Hb的預測價值最高，見表3。ROC分析曲線見圖2。

表3 治療6周后的Hb、NLR、SII對預后的預測效能Tab. 3 Efficacy of Hb, NLR and SII in predicting prognosis

圖2 相關(guān)指標預測預后的ROC曲線Fig.2 ROC curves for associated prognostic indicators

討 論

在多數(shù)惡性腫瘤中，機體一般狀態(tài)和炎癥在腫瘤進展和生存中起著關(guān)鍵性的作用，可通過外周血細胞計數(shù)的變化體現(xiàn)，且血液檢驗是幾乎所有癌癥患者的常規(guī)檢查，因此血液化驗指標是更為簡便易得的參數(shù)。由于最近幾年ICIS逐漸應用于臨床各瘤種的治療中，研究者捕捉到了反映患者免疫狀態(tài)的外周血液學指標，如NLR、PLR和SII等，均有可能對癌癥患者的預后和免疫治療療效有一定的預測作用。目前已有一些研究報道了高NLR水平、低PLR水平或低SII水平預示惡性黑色素瘤、NSCLC和小細胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)患者對免疫治療可能有較好的應答，并且與延長的生存時間相關(guān)[18-21]。除此之外，有相關(guān)研究報道了其他血液學指標如Hb和乳酸脫氫酶不僅與惡性腫瘤的生存預后相關(guān)，也可作為NSCLC、惡性黑色素瘤或其他實體瘤對免疫治療療效的預測因子[22-25]。然而，目前尚缺乏利用外周血液參數(shù)預測晚期UC患者一線ICIs治療療效的相關(guān)研究，因此本研究對一線接受PD-1單抗治療的晚期UC患者的基線及治療后外周血檢測指標Hb、NLR、SII、PLR、LMR與療效及生存預后的相關(guān)性分別進行了分析。

既往的一些研究認為，Hb水平可能通過影響機體的血氧含量進而影響腫瘤的生長及癌癥患者抗腫瘤治療應答和生存預后。2020年一項國內(nèi)的回顧性研究結(jié)果認為，應用ICIs治療晚期非小細胞肺癌時Hb≥110 g的患者較＜110 g的患者明顯延長了中位PFS(10.0個月vs4.0個月，P＜0.001)和中位總生存期(overall survival，OS)(17.6個月vs10.5個月，P＜0.001)[23]。本研究對一線ICIs治療的晚期UC患者的基線Hb進行了分組對比，差異無統(tǒng)計學意義，但治療后6周Hb計數(shù)降低患者的中位PFS較Hb無明顯降低患者縮短了8.4個月，且差異有統(tǒng)計學意義(P=0.018)。同時，本研究結(jié)果顯示治療后Hb對UC患者免疫治療的預后具有不錯的預測效能。較基線情況相比，治療后的Hb水平結(jié)合了應用ICIs治療后患者的機體反應或?qū)λ幬锏哪褪苄缘纫蛩?，因此治療后Hb水平較基線水平可能更好地預測UC患者應用ICIs的療效或生存預后。

研究者發(fā)現(xiàn)中性粒細胞可以誘導機體的炎癥反應，通過促進血管在腫瘤中的生成、抑制機體免疫功能等作用，促進腫瘤的生長或轉(zhuǎn)移[26]。已有多項研究證明粒細胞在腫瘤組織的浸潤與肝癌、結(jié)直腸癌、腎癌等腫瘤的不良預后有明確的相關(guān)性[27]。人體免疫功能的實現(xiàn)主要依賴于淋巴細胞，其通過識別并殺傷腫瘤細胞而抑制腫瘤的生長和進展，機體淋巴細胞狀態(tài)尤其是腫瘤組織浸潤的淋巴細胞可以反映機體對腫瘤的免疫狀態(tài)[28]。越來越多的研究證明NLR水平可用于預測惡性黑色素瘤和NSCLC患者接受免疫治療的療效，即低NLR水平與應用免疫治療患者延長的中位PFS或OS相關(guān)[20-21]。另外一項關(guān)于NLR預測SCLC患者應用免疫治療療效的研究結(jié)果顯示，免疫治療6周后NLR＜5的患者較≥5的患者明顯延長了PFS，可能是預測SCLC患者對免疫治療早期反應的標志物[19]。本研究結(jié)果在對比不同NLR水平患者PFS的基礎(chǔ)上，分析了該指標的預后預測能力，結(jié)果顯示低NLR水平與UC患者PFS的延長相關(guān)，且該指標有一定的預后預測價值。

由于SII在NLR的基礎(chǔ)上整合了外周血中血小板的水平，因此SII較NLR和PLR更能反映機體炎癥與免疫之間的平衡，是更有效的有預測價值的血液學參數(shù)。一項Meta分析探討2441例NSCLC患者的預后影響因素，結(jié)果顯示SII升高是NSCLC患者PFS和OS的獨立影響因素[29]。另外，SII也被證明在肝癌、膽管癌、結(jié)直腸癌和食管癌等惡性腫瘤中具有強大的預測預后能力[30-31]。本研究對ICIs治療后6周的SII與PFS的關(guān)系進行分析顯示，SII≥622的患者較＜622患者中位PFS縮短了8.4個月(6.6個月vs15.0個月)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041)，且其預后預測效能分析顯示治療后6周的SII水平對UC患者免疫治療療效和預后具有一定預測價值。

綜上，盡管目前已有多項外周血指標對免疫治療療效和預后預測作用的相關(guān)研究正在開展，但國內(nèi)外尚缺乏晚期UC患者一線應用ICIs的相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究回顧性地分析了可能與一般狀態(tài)或炎癥相關(guān)的外周血指標對晚期UC患者一線免疫治療PFS的預測作用，為晚期UC患者一線免疫治療的應用提供了一定的臨床參考，目前國內(nèi)外尚未見相關(guān)研究。本研究作為回顧性研究具有一些不足之處：1)由于樣本量的限制，本研究仍需積累更多的研究對象進一步增加研究的可靠性；2)由于隨訪時間限制，尚未進行OS的觀察。