汪培國主任辨治難治性腎病綜合征經(jīng)驗

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1.湖北省隨州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 隨州 441300；2. 湖北省隨縣中醫(yī)院，湖北 隨縣 441300

腎病綜合征是一個癥候群，目前定義為大量蛋白尿(≥3.5 g/d)，低蛋白血癥(≤30 g/L)，水腫，高脂血癥[1]。大多數(shù)學者認為難治性腎病綜合征(Refractory nephrotic syndrome,RNS)主要包括：激素依賴、激素抵抗、激素不耐受和反復發(fā)作四種類型，占原發(fā)性腎病綜合征的30%～50%，部分患者預后較差，可發(fā)展為終末期腎病[2]。其病情遷延難愈多與病理類型、感染因素、激素用藥不規(guī)范、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及高凝狀態(tài)等有關(guān)。中醫(yī)無此病名，據(jù)其癥狀，歸屬于“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等范疇。

汪培國主任醫(yī)師為隨州市首屆“神農(nóng)名醫(yī)”，一直致力于教學和腎臟疾病的臨床研究，筆者有幸成為汪培國的中醫(yī)師承弟子，跟師學習，受益匪淺?，F(xiàn)將汪培國主任醫(yī)師運用中藥辨治難治性腎病綜合征經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

難治性腎病綜合征發(fā)生多因稟賦不足、或體虛感邪、風邪外襲、濕毒浸淫、飲食勞倦、內(nèi)傷、情志失調(diào)等引起，其中稟賦不足、體虛感邪為主要病因，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干 ”，“邪之所湊，其氣必虛”。張景岳云:“凡水腫等證乃脾肺腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾?！?難治性腎病綜合征以水腫為主要臨床表現(xiàn)，水腫雖與肺脾腎三臟有關(guān)，但又以脾腎兩臟功能虧虛為主，以氣血陰陽失調(diào)為根本。本病發(fā)生，是全身氣化功能障礙的表現(xiàn)，主要責之于肺、脾、腎三臟。肺、脾、腎三臟氣化失司是水腫發(fā)病的內(nèi)在因素。尤重于腎，腎乃先天之本，腎氣的盛衰決定著人體的生、長、 壯、老、已及多種疾病的轉(zhuǎn)歸和預后，治療強調(diào)益腎為先，即腎為根本；水化于氣，其標在肺；水惟畏土，其制在脾。肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而水反克，腎虛則水無所主而妄行。腎臟功能失調(diào)，藏精失司，精微物質(zhì)下泄而導致疾病發(fā)生發(fā)展，難治性腎病綜合征患者又因長期反復使用激素，易耗傷陰血，影響精液的輸布運行，而致病情遷延難愈。

2 辨證論治

汪培國主任注重辨證，認為難治性腎病綜合征臨床表現(xiàn)虛實夾雜。以脾腎氣虛為“本虛”，患者久病，出現(xiàn)精微物質(zhì)下泄，水谷精微，依賴脾胃化生，轉(zhuǎn)運而藏之于腎，脾腎虧虛，藏精失司?！皹藢崱敝饕熤谒疂?、濕熱、瘀血等。由于多種因素，導致水液代謝紊亂，水濕泛濫肌膚，流溢四肢，水濕貫穿于病程始終，是損傷人體正氣、阻礙氣機運行的主要因素，進一步傷陽、化熱、促進瘀血形成，推動疾病發(fā)展。水濕證以水腫，身體困重，納呆，惡心，小便短少，舌苔白膩，脈沉緩為辨證要點，常用豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉等行氣利水。水濕郁久化熱傷津，機體濕熱內(nèi)生。濕熱證以皮膚腫脹，面赤，口干，胸脘痞悶，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為辨證要點，常用牛膝、薏苡仁、黃柏、車前草、 石韋等清熱利濕?；颊呔貌◇w弱且長期服用激素等暗耗氣血，脾虛中氣下陷，傳導運化失常，出現(xiàn)水道失司，濕濁內(nèi)阻。臨床中，難治性腎病綜合征常用激素治療，易出現(xiàn)氣機逆亂，痰瘀交阻，陰虛陽亢，濕濁內(nèi)生諸證，若水病及里，久病入絡(luò)，則又可見瘀血阻滯之證，瘀血證以皮膚瘀斑，腰部刺痛，舌紫暗，苔白，脈沉澀為辨證要點，常用桃仁、地龍、紅花、三七、丹參等活血化瘀。且活血祛瘀是治療難治性腎病綜合癥的重要方法之一，往往貫穿于治療始終。

3 驗案舉隅

2016年7月4日二診：服用上方30余劑，激素已撤減完，水腫、乏力等癥均減輕，時有咽痛，活動后脘腹墜脹感，小便次數(shù)較多，舌淡胖苔白膩，脈細弱。復查尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)(+++)。

遵上方加用桔梗10 g、連翹30 g、黃芪30 g等繼續(xù)服用。

2016年7月20日 三診：服上方15劑，咽痛消失，浮腫明顯減輕，仍然倦怠乏力，舌淡胖苔薄白，邊有齒痕，脈細弱。尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)(+++)，24h尿蛋白定量3.40 g，肝功能示：白蛋白26 g/L。治以：健脾益腎，益氣固精。予以補中益氣湯加味。處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，升麻10 g，柴胡10 g，當歸15 g，山藥15 g，陳皮10 g ，薏苡仁24 g，金櫻子24 g，芡實24 g，菟絲子24 g，水蛭6 g，丹參24 g，牛膝15 g，炙甘草6 g。水濃煎400 mL，兩次分服，每日1劑。

2016年8月19日四診：服上方1月，浮腫消退，精神體力恢復，復查尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量1.8 g,血漿白蛋白31 g/L，守前方繼續(xù)治療。

2017年1月15日復診，蛋白尿陰性，24h尿蛋白定量175 mg,血漿白蛋白正常，繼續(xù)守前方做水蜜丸，鞏固治療3月，隨訪至今無復發(fā)。

按語:方中用五苓散健脾化濕利水，用水陸二仙丹益氣固精，“瘀血不去、腎氣難復、蛋白難消”，故加用益母草活血利水，達到血行則水行，氣血調(diào)和，經(jīng)脈暢達，驅(qū)邪外出。再用水蛭加強活血逐瘀，通經(jīng)利水之力，同時水蛭能改善腎病綜合征高凝狀態(tài)。二診時患者病情好轉(zhuǎn)，但仍有活動后脘腹墜脹感，說明氣虛不攝，故加黃芪健脾益氣、利水消腫；時有咽痛，故加桔梗解毒利咽、開宣肺氣，連翹清熱解毒、散結(jié)消腫，且連翹清熱不傷陰；三診時患者水濕之邪減輕，以本虛脾腎兩虛為主，故采用補中益氣湯加味治療，此方不僅療效顯著，且寓意深刻。臨床上祛風藥物治療蛋白尿有效，但風藥需要與補益脾胃的藥物合用方能取效，因調(diào)理脾胃，除健脾外，一是升清陽，二是降濁陰，“脾宜升則健、胃宜降則和”益脾胃升清降濁為本方之特點，可以增進納食，利于消化，吸收精微，從而達到減少蛋白質(zhì)之流失，提高蛋白質(zhì)在胃腸道之吸收，有利于鞏固療效用于善后。方中黨參、黃芪、甘草宜胃氣，陳皮平胃氣，白術(shù)健脾燥濕；風藥柴胡、升麻升舉清陽之氣，且風藥能勝濕。當歸活血補血，伍黃芪可增強肝臟合成白蛋白的功能[3]。

3.2 驗案2 黃某，男性，40歲，農(nóng)民，于2016年1月因雙下肢水腫明顯，檢測尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量7290 mg，腎功能正常，在外院診斷為“腎病綜合征”，并予以足量激素、抗凝、降脂、利尿等治療4月后患者水腫未見明顯消退，且口服激素后庫欣癥狀明顯。患者于2016年5月來我科就診。刻診：全身浮腫明顯，腹大脹滿，煩躁不安，口干，口苦，顏面及后背可見痤瘡，大便干結(jié)，小便短黃，量少，夜寐差，難以入睡。舌紅，苔黃膩，脈滑。24 h尿蛋白定量6190 mg，腎功能示： BUN 7.7 mmol/L，CREA 85 μmol/L，UA 417 μmol/L ；血脂示：甘油三酯 10.50 mmol/L，總膽固醇 17.52 mmol/L；血漿總蛋白36g/L,白蛋白20g/L。西醫(yī)診斷：難治性腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫；中醫(yī)辨證：脾胃不和，濕熱內(nèi)蘊；治法：清熱利濕，利水消腫；方藥：黨參10 g，六月雪30 g，黃芩10 g，澤瀉10 g，薏苡仁30 g，車前草15 g，石韋15 g，蒲公英15 g，大腹皮15 g，地膚子10 g，白花蛇舌草10 g，土茯苓10 g，茯苓15 g，豬苓10 g。水濃煎400 mL，兩次分服，每日1劑。

2017年4月24日二診：患者服上方二月后，水腫逐漸消退，稍煩躁，口干，顏面及后背痤瘡明顯減少，陰囊部潮濕不適，二便可，小便，量可，夜寐差。舌紅，舌根部苔黃膩，脈細滑。遵上方加用牛膝10 g、生地10 g，滋腎引火下行，繼續(xù)服用。服藥期間激素規(guī)律減量，禁食油膩辛辣發(fā)物，于2017年8月復查24 h尿蛋白定量1190 mg，血漿總蛋白47 g/L,白蛋白32 g/L。血脂正常。

按語：患者脾虛，易生濕生熱，濕為陰邪，重濁黏膩，濕與熱合，樞機不利。難治性腎病綜合征患者長期使用糖皮質(zhì)激素者，運用清熱利濕法能有效降低激素的毒副作用，降低蛋白尿[4]。方中黨參、六月雪為君藥，黨參健脾利濕，六月雪清熱利濕；黃芩清利中焦?jié)駸?，澤瀉性甘、寒，有利水，泄熱之功，共為臣藥；澤瀉與茯苓、豬苓配伍，既泄腎經(jīng)虛火，又清下焦?jié)駸?。配伍蒲公英、地膚子、白花蛇舌草加強黃芩清熱利濕之功。薏苡仁性涼而清熱，助黨參健脾利濕，土茯苓，甘淡滲利，能入絡(luò)，剔除濕熱之蘊毒。諸藥合用，共奏“清熱利濕，利水消腫”之功。

3.3 驗案3 王某，女，58歲,農(nóng)民，2014年3月因乏力，雙下肢水腫明顯，查尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量8390 mg，腎功能正常；血脂示：甘油三酯 11.60 mmol/L，總膽固醇 16.45 mmol/L；血漿總蛋白38 g/L,白蛋白22 g/L，3年來長期予以強的松和環(huán)磷酰胺片口服，停藥后多次復發(fā)。2017年6月來我科就診，西醫(yī)予以強的松50 mg口服，以及抗凝，利尿，預防骨質(zhì)疏松阿法骨化醇膠囊等藥物未見療效，水腫明顯。2017年9月就診，刻診：顏面雙下肢高度水腫，胸悶，腰痛，腰膝酸軟，唇甲紫暗，面色黎黑，大便干結(jié)，夜尿頻多，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈細。腎功能示： BUN 10.7 mmol/L，CREA 208 μmol/L，UA 517 μmol/L ；血脂示：甘油三酯 10.02 mmol/L，總膽固醇 12.12 mmol/L；血漿總蛋白42 g/L,白蛋白24 g/L。西醫(yī)診斷：難治性腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫；中醫(yī)辨證：肝腎陰虛，氣滯血瘀；治法：行氣活血，補腎利水；方藥：生地15 g，丹參10 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓10 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，莪術(shù)10 g，水蛭10 g，澤蘭10 g，益母草10 g，紅花10 g，三七10 g，桃仁10g。水濃煎400 mL，兩次分服，每日1劑。服藥3月后，復查患者腎功能： BUN 9.5 mmol/L，CREA 168 μmol/L，UA 487 μmol/L ；血脂示：甘油三酯 7.06 mmol/L，總膽固醇8.2 mmol/L；血漿總蛋白46 g/L,白蛋白28 g/L。

按語：腎臟是血管豐富的器官，易受血流動力學和血液流變學的影響，腎小球的毛細血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在病理因素下容易形成瘀血，難治性腎病綜合征經(jīng)激素和免疫抑制劑治療，病情纏綿，而久病多瘀，久病入絡(luò)。難治性腎病綜合征后期血瘀證，從血分求治，采用活血化瘀法能明顯減少蛋白尿，改善高凝狀態(tài)[5]。方中重用生地黃,味甘,主入腎經(jīng),長于滋陰補腎,填精益髓,丹參，性寒，入營分，行氣活血，具有改善腎功能，保護缺血性腎損傷的作用，共為君藥。山茱萸味酸性溫,滋補肝腎,澀精氣;山藥甘平,主入脾經(jīng),健脾補虛,澀精固腎,補后天以充先天,同為臣藥。君臣相協(xié),不僅滋陰益腎之力相得益彰,而且兼具利水之效，茯苓淡滲脾濕,助山藥之健運以充養(yǎng)后天之本,俱為佐藥。蒲黃性涼而利，具有活血利尿之功，與五靈脂相須為用，增強活血散瘀之功效，配伍紅花、三七、桃仁增強其活血化瘀之功效，伍澤蘭、益母草增強其活血利水作用。全方共奏“行氣活血，補腎利水”之效。

4 小結(jié)

難治性腎病綜合征患者，因尿蛋白不斷丟失，加之激素等副作用，機體免疫力低下，正氣愈虛，外邪趁虛而入，致使病情遷延不愈，在探索治療難治性腎病綜合征的治療上，中藥有著獨特的療效，而且配合中藥治療減少患者長期服用激素副作用[6]，本病為本虛標實之證，水濕、瘀血是重要致病因素，脾腎虧虛為發(fā)病之本。難治性腎病綜合征患者因低蛋白血癥，抵抗力下降，機體凝血，抗凝以及血小板功能紊亂，容易并發(fā)感染和血栓形成，尤其是使用糖皮質(zhì)激素治療時多見。長期使用激素可以導致濕熱、熱毒證候，邪熱內(nèi)蘊成為難治性腎病綜合癥治療過程中一個嚴重干擾因素，配合中藥治療，脾腎雙補，扶助機體正氣，減少激素副作用，固本祛邪，為患者提供有效的治療方案。難治性腎病綜合征病程纏綿難愈，運用中藥辨證施治，方可取得良效。