2D-STI評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓正常SSc患者右室收縮功能的臨床研究

熊云濤，曹禮庭

（1.成都大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲科，四川 成都 610081；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲診斷科，四川 南充 637000）

系統(tǒng)性硬化?。╯ystemic sclerosis, SSc）是一種免疫性疾病，表現(xiàn)為局限性或彌漫性皮膚增厚，并可影響心、肺及消化道等內(nèi)臟器官。心臟損害是最重要的死亡原因之一[1]。SSc患者可發(fā)生右室收縮功能障礙，早期發(fā)現(xiàn)，有利于預(yù)后判斷和治療。二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)（two-dimensional speckle tracking imaging, 2D-STI）無角度依賴性，可定量評(píng)價(jià)心肌功能。已有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在評(píng)價(jià)右室收縮功能障礙時(shí)，2D-STE和常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)相關(guān)[2]。本文研究應(yīng)用2D-STI評(píng)價(jià)未合并肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension, PAH）的SSc患者右室收縮功能，并探討SSc患者右室心肌功能減低的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月-2017年3月于成都大學(xué)附屬醫(yī)院及川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的SSc患者30例作為SSc組。按照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者病程1個(gè)月～8.4年，1例患者合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例患者合并皮肌炎，均未合并PAH[3]。SSc組患者分為局限皮膚型（limited cutaneous SSc, lcSSc）組和彌漫皮膚型（diffuse cutaneous SSc, dcSSc）組，其中l(wèi)cSSc組患者16例，dcSSc組患者14例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、心律失常、高血壓、慢性肺疾病及右室圖像質(zhì)量不好等。另選取同期來院體檢的健康群眾22例作為對(duì)照組，經(jīng)常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查未見明顯異常。本研究經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及成都大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司 Vivid E9超聲診斷儀，配備頻率為1.7～3.3 MHz的M5S探頭。受檢者采取左側(cè)臥位，檢查時(shí)同步記錄心電圖。應(yīng)用常規(guī)超聲心動(dòng)圖及脈沖組織多普勒（tissue doppler imaging, TDI）檢查，分別測(cè)量計(jì)算左房收縮末期內(nèi)徑（left atrial endsystolic diameter, LAESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD）、右房收縮末期橫徑（right atrial end-systolic diameter, RAESD）、右室舒張末期橫徑（right ventricular end-diastolic diameter,RVEDD）、右室流出道內(nèi)徑（right ventricle outflow tract,RVOT）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）、右室面積變化分?jǐn)?shù)（right ventricle fractional area change, RV-FAC）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annulus systolicdisplacement, TAPSE）及心肌收縮期運(yùn)動(dòng)速度（myocardial systolic velocity, Sm）。肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure, PASP）用三尖瓣反流壓差法計(jì)算，在沒有RVOT梗阻的情況下，PASP=右房壓+三尖瓣反流壓差。右房壓根據(jù)下腔靜脈塌陷指數(shù)來估測(cè)，三尖瓣反流壓差根據(jù)簡化Bernoulli公式計(jì)算得出，以靜息狀態(tài)下PASP≥35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)。

采集右室心尖四腔觀連續(xù)3個(gè)周期以上的二維動(dòng)態(tài)圖像，幀頻為40～70幀/s，在脫機(jī)狀態(tài)下使用EchoPac-120軟件進(jìn)行分析，人工勾畫右室收縮末期心內(nèi)膜邊界，并調(diào)節(jié)心內(nèi)膜邊緣曲線及感興趣區(qū)寬度，得到右室側(cè)壁各節(jié)段應(yīng)變、應(yīng)變率曲線（見附圖）。記錄右室側(cè)壁心尖段、中間段及基底段收縮期縱向峰值應(yīng)變（longitudinalpeak systolic strain, LS）及應(yīng)變率（longitudinal peak systolic strain rate, LSRs），取3個(gè)節(jié)段應(yīng)變參數(shù)的平均值分別得到右室側(cè)壁整體縱向收縮期峰值應(yīng)變（global longitudinal peak systolic strain,GLS）及應(yīng)變率（global longitudinal peak systolic strain rate, GLSRs）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附圖 斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)量右室側(cè)壁應(yīng)變及應(yīng)變率曲線圖

2 結(jié)果

2.1 SSc組和對(duì)照組患者基本資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

SSc組和對(duì)照組患者年齡、性別、BMI、心率、LAESD、LVEDD、LVEF、RAESD、RVEDD、RVOT、RV-FAC及Sm比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）SSc組和對(duì)照組患者PASP、TASPE比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），SSc組PASP高于對(duì)照組，TASPE低于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者基本資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

2.2 SSc組和對(duì)照組患者心肌功能比較

兩組患者GLS、GLSRs、基底段LS和LSRs、中間段LS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），SSc組GLS、GLSRs、基底段LS及LSRs、中間段LS較對(duì)照組高；SSc組與對(duì)照組在心尖段LS及LSRs、中間段LSRs比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 dcSSc組與lcSSc組患者心肌功能比較

dcSSc組與lcSSc組患者GLS、基底段LS及LSRs、中間段LS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），dcSSc組GLS、基底段LS及LSRs、中間段LS較lcSSc組高。dcSSc組與lcSSc組患者GLSRs、心尖段LS及LSRs、中間段LSRs比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 SSc組和對(duì)照組患者心肌功能比較 （±s）

表2 SSc組和對(duì)照組患者心肌功能比較 （±s）

組別 GLS/% 心尖段LS/% 中間段LS/% 基底段LS/% GLSRs/S-1 心尖段LSRs/S-1中間段LSRs/S-1基底段LSRs/S-1 SSc組（n =30） -21.99±5.34 -20.86±5.25 -22.44±5.96 -22.67±7.07 -1.46±0.36 -1.30±0.35 -1.53±0.40 -1.53±0.42對(duì)照組（n =22） -25.41±4.87 -21.67±4.84 -26.43±5.20 -28.12±5.60 -1.63±0.21 -1.34±0.32 -1.66±0.29 -1.89±0.29 t值 -2.368 -0.570 -2.520 -2.990 -2.059 -0.547 -1.301 -3.402 P值 0.022 0.571 0.015 0.004 0.045 0.587 0.199 0.001

表3 dcSSc組和lcSSc組患者心肌功能比較

3 討論

SSc是一種全身性自身免疫性疾病。SSc患者右室損傷有兩種形式：一種是對(duì)心臟的直接損害，另一種則是繼發(fā)于SSc損害肺或腎臟之后的心臟病變。右室壁較薄，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)價(jià)有一定困難。

RV-FAC、Sm及TAPSE等是美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的右室收縮功能指標(biāo)[4]。RV-FAC通過二維超聲對(duì)右室腔面積變化的評(píng)估反映右室收縮功能，但本研究在SSc組與對(duì)照組比較無差異，提示SSc患者未合并PAH時(shí)，心室腔的大小形態(tài)還沒有發(fā)生明顯變化。TDI技術(shù)通過測(cè)量Sm評(píng)價(jià)右室整體收縮功能，較常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)具有更高的敏感性和特異性[5]。但是，TDI有角度依賴性，測(cè)量值很難準(zhǔn)確反映Sm，本研究顯示，SSc組與對(duì)照組比較無差異，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[6]。TASPE減低是早期發(fā)現(xiàn)SSc患者右室收縮功能障礙較有利的指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管兩組的常規(guī)超聲參數(shù)差異不明顯，但SSc患者TAPSE減低，提示未合并PAH的SSc患者右室收縮功能受損，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[8-10]。

2D-STI通過逐幀追蹤二維灰階圖像中均勻分布于心肌內(nèi)的回聲斑點(diǎn)，軟件自動(dòng)計(jì)算出心肌應(yīng)變及應(yīng)變率等，無角度依賴性，可更準(zhǔn)確、真實(shí)地反映心肌運(yùn)動(dòng)情況，定量評(píng)價(jià)心肌局部和整體運(yùn)動(dòng)。右室的心肌主要由縱行纖維構(gòu)成，因此，2D-STI對(duì)右室收縮功能的研究主要為長軸方向上的心肌形變。

在未合并PAH的SSc患者研究中，DURMUSE等[8]研究發(fā)現(xiàn)右室側(cè)壁GLS較對(duì)照組減低；SCHATTKE等[9]研究顯示，右室側(cè)壁中間段及基底段LS減低；任衛(wèi)東等[10]研究顯示，SSc患者右室側(cè)壁心尖段、中間段以及基底段LS均減低。本研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，未合并PAH時(shí)，SSc患者常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)無明顯變化，提示常規(guī)參數(shù)評(píng)價(jià)早期右室收縮功能不敏感，但SSc組右室側(cè)壁GLS、GLSRs、基底段LS及LSRs、中間段LS均較正常對(duì)照組高，提示SSc患者在PAH形成之前右室縱向形變的幅度及速率已減低，右室整體及局部收縮功能受損。ARGULA等[11]通過對(duì)合并PAH的SSc患者和原發(fā)性PAH患者的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩組右室后負(fù)荷無差異，但是前者的預(yù)后更差。DURMUSE等[8]研究發(fā)現(xiàn)，未合并PAH的SSc患者右室收縮功能與疾病持續(xù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，與PASP不相關(guān)，提示后負(fù)荷增加不是早期SSc患者右室心肌受損的唯一原因，另一個(gè)重要的原因是心肌的直接損害。主要的病理機(jī)制是SSc患者心內(nèi)膜下小冠狀動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚、狹窄，心肌組織缺血性損傷、纖維化。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，未合并PAH的SSc組患者PASP雖然在正常范圍內(nèi)，但是仍然比對(duì)照組患者高。CODULLO等[12]對(duì)SSc患者隨訪觀察顯示，運(yùn)動(dòng)后的PASP≥48 mmHg或者運(yùn)動(dòng)前后的PASP差＞18 mmHg的患者，其科欽風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分更高。本研究采用三尖瓣反流壓差法估測(cè)SSc患者靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓，并沒有排除通過輕微運(yùn)動(dòng)就可能誘發(fā)的PAH，因此，SSc患者右室心肌受損另一個(gè)可能的原因是輕微或間歇的PAH導(dǎo)致右室后負(fù)荷增加[9]。

進(jìn)一步研究顯示，dcSSc組右室側(cè)壁GLS、基底段LS及LSRs、中間段LS較lcSSc組高，提示DcSSc患者右室收縮功能受損更嚴(yán)重，與ABDA等研究結(jié)果類似[13]。

本研究局限性在于樣本量小且2D-STI技術(shù)是基于二維圖像分析，不能反映心臟實(shí)時(shí)的三維運(yùn)動(dòng)，有待進(jìn)一步用三維STI研究。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，未發(fā)生PAH的SSc患者，右室心肌收縮功能已受損，其中dcSSc患者較lcSSc患者損害更嚴(yán)重，2D-TDI可早期評(píng)價(jià)右室整體和局部收縮功能，有利于臨床早期干預(yù)。