褚校涵,徐琳琳,許長(zhǎng)寶,王曉甫,苗福啟,王亞園,周德志
(1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450014;2.河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校,河南 鄭州 451191)
原發(fā)性醛固酮增多癥(primary hyperaldosteronism,PHA)是常見的內(nèi)分泌疾病之一,發(fā)病率較高,主要表現(xiàn)為因醛固酮分泌過多使患者出現(xiàn)高血壓、低血鉀、堿中毒等癥狀[1-2]。PHA常由單側(cè)腎上腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生引起,臨床上常行單側(cè)腎上腺切除術(shù)治療,但單側(cè)腎上腺切除會(huì)對(duì)患者腎上腺皮質(zhì)功能造成一定影響,有引起腎上腺皮質(zhì)功能不全的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究旨在探討單側(cè)腎上腺切除治療PHA對(duì)腎上腺皮質(zhì)分泌功能的影響。
選取2014年12月-2017年8月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科行單側(cè)腎上腺切除術(shù)的70例PHA患者為研究對(duì)象。其中,男性22例,女性48例;年齡34~69歲,平均(47.26±8.52)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①CT檢查顯示單側(cè)腎上腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生;②生理鹽水輸注試驗(yàn)陽性;③在本院行單側(cè)腎上腺切除術(shù);④術(shù)后經(jīng)病理確診為腎上腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并垂體疾病;②嚴(yán)重心、腎功能障礙;③合并亞臨床皮質(zhì)醇癥、庫欣綜合征等;④凝血障礙;⑤甲狀腺功能紊亂、腎動(dòng)脈狹窄。本實(shí)驗(yàn)獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均自愿參加并簽署知情同意書。
由高年資主任醫(yī)師進(jìn)行手術(shù),保證手術(shù)質(zhì)量,患者行腹腔鏡單側(cè)腎上腺全切術(shù)?;颊呷砺樽?,取健側(cè)在下患側(cè)在上,斜45℃仰臥位,建立氣腹,控制氣腹壓力10 mmHg左右,采用四孔法入腹。以超聲刀縱行切開脾臟(左側(cè))或肝臟(右側(cè))下方后腹膜,使腎上腺區(qū)顯露,將腎上腺中央靜脈小心游離,并結(jié)扎切斷,切除腎上腺及周圍脂肪組織,術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。
采用深圳邁瑞醫(yī)療國(guó)際有限公司Mindray全自動(dòng)生化分析儀BS-220檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后14 d的靜脈血和尿液,檢測(cè)患者血液和尿液的醛固酮水平,以及血液肌酐、血鉀、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone, ACTH)水平。測(cè)量術(shù)前與術(shù)后14 d的收縮壓和舒張壓。完成以上測(cè)量后,對(duì)患者行ACTH興奮1 mg地塞米松抑制試驗(yàn)。在當(dāng)日下午11:00給予患者醋酸地塞米松片1 mg口服,第2天上午9:00給予患者ACTH(上海第一生化藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31022101)0.25 mg靜脈注射,測(cè)定注射后0.5、1.0、1.5和2.0 h的血皮質(zhì)醇濃度。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
患者術(shù)前與術(shù)后14 d舒張壓、收縮壓比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后14 d低于術(shù)前?;颊咝g(shù)前與術(shù)后14 d血尿醛固酮比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后14 d低于術(shù)前。患者術(shù)前與術(shù)后14 d血鉀比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后14 d高于術(shù)前?;颊咝g(shù)前與術(shù)后14 d血肌酐比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 1。
表1 手術(shù)前后患者血壓、醛固酮、血鉀、血肌酐水平比較 (n =70,±s)
表1 手術(shù)前后患者血壓、醛固酮、血鉀、血肌酐水平比較 (n =70,±s)
時(shí)間 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 尿醛固酮/(nmol/d)血醛固酮/(pmol/L) 血鉀/(mmol/L) 血肌酐/(mmol/L)術(shù)前 165.25±24.14 90.38±12.45 38.56±13.15 665.45±56.32 3.05±1.02 80.45±28.72術(shù)后 14 d 126.65±32.28 82.45±11.65 4.65±1.24 155.58±18.46 4.16±0.93 76.72±24.36 t值 8.586 5.142 21.526 70.216 -4.224 1.275 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.206
患者術(shù)前與術(shù)后14 d皮質(zhì)醇比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?;颊咝g(shù)前與術(shù)后14 d的ACTH比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后14 d高于術(shù)前。見表2。
患者術(shù)前與術(shù)后14 d患者ACTH興奮1 mg地塞米松抑制試驗(yàn)各時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后14 d水平低于術(shù)前。見表3。
表2 手術(shù)前后患者皮質(zhì)醇、ACTH水平比較(n =70,±s)
表2 手術(shù)前后患者皮質(zhì)醇、ACTH水平比較(n =70,±s)
時(shí)間 皮質(zhì)醇 /(nmol/L) ACTH/(pmol/L)術(shù)前 314.53±46.65 4.43±1.12術(shù)后14 d 305.26±35.56 7.76±1.64 t值 1.278 -13.162 P值 0.206 0.000
表3 手術(shù)前后ACTH興奮1mg地塞米松抑制試驗(yàn)不同時(shí)間點(diǎn)的皮質(zhì)醇水平比較 (n =70,nmol/L,±s)
表3 手術(shù)前后ACTH興奮1mg地塞米松抑制試驗(yàn)不同時(shí)間點(diǎn)的皮質(zhì)醇水平比較 (n =70,nmol/L,±s)
時(shí)間 0.5 h 1.0 h 1.5 h 2.0 h術(shù)前 408.25±46.54 555.43±52.15 656.35±61.38 689.51±65.76術(shù)后14 d 352.45±63.45 465.35±61.38 508.62±56.42 552.68±58.62 t值 6.324 9.245 13.987 15.243 P值 0.000 0.000 0.000 0.000
PHA是一種以醛固酮升高、低血鉀、高血壓為主要臨床特征的內(nèi)分泌疾病。其病因主要為腎上腺皮脂腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生。醛固酮分泌過多會(huì)引起水鈉潴留、血容量增加,抑制腎素血管緊張素系統(tǒng),形成高血壓。有研究證實(shí),低血鉀可引起患者出現(xiàn)周期性肌癱或肌無力,還會(huì)引起心動(dòng)過速、心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等心律失常,所以PHA可導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生[4]。目前對(duì)于腎上腺皮脂腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生引起的PHA常選擇單側(cè)腎上腺切除術(shù)治療,可有效控制高血壓[5]。單側(cè)腎上腺切除對(duì)另一側(cè)腎上腺內(nèi)分泌功能的影響,目前尚有一定爭(zhēng)議。有研究指出,單側(cè)腎上腺切除患者會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全[3]。也有研究指出,腎上腺儲(chǔ)備功能較為強(qiáng)大,單側(cè)腎上腺完全可以滿足正常機(jī)體的需求[6]。本研究中患者術(shù)后14 d舒張壓、收縮壓、尿醛固酮、血醛固酮均低于術(shù)前,術(shù)后14 d血鉀高于術(shù)前,提示單側(cè)腎上腺切除可有效減少患者醛固酮的分泌,進(jìn)一步緩解患者高血壓情況。當(dāng)醛固酮降低后,可促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管的Na+-K+交換,抑制鉀的排泄,升高血鉀,緩解患者低鉀血癥癥狀。而本研究中手術(shù)前后肌酐無明顯變化,提示切除單側(cè)腎上腺對(duì)腎臟功能無明顯影響。皮質(zhì)醇是腎上腺分泌的一種激素,對(duì)維持機(jī)體正常功能有重要作用,可反映腎上腺功能[7]。ACTH由垂體分泌,可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)的發(fā)育及皮質(zhì)醇的分泌,大部分PHA患者ACTH水平較低[8]。本研究中,手術(shù)前后皮質(zhì)醇無明顯差異,術(shù)后14 d的ACTH高于術(shù)前,提示單側(cè)腎上腺切除后皮質(zhì)醇的分泌并未受到明顯影響;ACTH明顯升高的原因是當(dāng)單側(cè)腎上腺切除后,解除對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制,使ACTH分泌增多,促進(jìn)對(duì)側(cè)腎上腺的分泌,使皮質(zhì)醇的分泌總量維持穩(wěn)定。
為評(píng)估患者的腎上腺儲(chǔ)備功能,本研究對(duì)患者行ACTH興奮1 mg地塞米松抑制試驗(yàn)。結(jié)果顯示,術(shù)后14 d患者ACTH興奮1 mg地塞米松抑制試驗(yàn)各時(shí)間點(diǎn)的皮質(zhì)醇水平低于術(shù)前,這可能與另一側(cè)腎上腺對(duì)ACTH的敏感性降低有關(guān),使患者腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能有所下降,但皮質(zhì)醇水平仍在正常范圍,提示患者無腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生。與郝國(guó)華等[9]的研究結(jié)果一致。
綜上所述,PHA患者行單側(cè)腎上腺切除后可降低腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能,但對(duì)腎上腺皮質(zhì)分泌功能影響較小。