符為民精準(zhǔn)辨治精神分裂癥經(jīng)驗(yàn)輯要

南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210046

精神分裂癥是一種具有感知、思維、情感、意志和行為等多方面障礙，以精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)為特征的精神疾病。一般發(fā)病緩慢，癥狀較重，臨床主要表現(xiàn)以下幾點(diǎn)：①感知覺障礙，如幻聽、幻視；②思維及思維聯(lián)想障礙，如妄想、被動(dòng)體驗(yàn)、思維散漫等；③情感障礙，如情感遲鈍或平淡；④意志與行為障礙，如意志減退、緊張綜合征等[1]。反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者人格改變，社會(huì)功能下降，勞動(dòng)能力顯著喪失，給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)和治安問題[2]。精神分裂癥發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，西醫(yī)治療療效欠佳，且副反應(yīng)較多，故挖掘療效顯著的中醫(yī)藥療法顯得極為重要。如何利用我國中醫(yī)藥優(yōu)勢防治該病，也是中醫(yī)工作者面臨的重大課題。

符為民教授是江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證六十余載，以精準(zhǔn)辨證為準(zhǔn)則，執(zhí)問經(jīng)典而思路開闊，法崇先賢而師古不泥，在臨床診治精神分裂癥上知常達(dá)變，審癥求機(jī)，中醫(yī)藥運(yùn)用更有獨(dú)樹一幟的見解。筆者有幸從師臨證，略有所得，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，以求共饗。

1 審證求機(jī)

精神分裂癥辨屬祖國醫(yī)學(xué)“癲”“狂”范疇，其病因病機(jī)古代文獻(xiàn)多有記載?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》言：“癲疾、厥狂，久逆之所生也，五臟不平，六腑閉塞之所生?！薄峨y經(jīng)·二十難》曰：“重陽者狂，重陰者癲?！盵3]分別闡明臟腑功能失調(diào)及陰陽失調(diào)是癲狂病的重要病機(jī)。《丹溪心法·癲狂》“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結(jié)于心胸間”[4]，提出癲狂與“痰”的密切關(guān)系，為后世用吐法治療本病建立了理論基礎(chǔ)。清·葉天士[5]在《臨證指南醫(yī)案·癲狂》中提出，癲系“氣郁則痰迷，神志為之混淆”，狂系“火熾則痰涌，心竅為之閉塞”。后王清任[6]則以瘀血立論，《醫(yī)林改錯(cuò)·癲狂夢醒湯》中言“癲狂一癥，乃氣血凝滯腦氣”，開創(chuàng)從瘀論治癲狂之先河。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，其核心在于精準(zhǔn)地辨識(shí)個(gè)體的狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)地針對個(gè)體狀態(tài)的治療[7]，而中醫(yī)辨證論治強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)地把握疾病不同發(fā)展階段的核心病機(jī)，積極尋找針對疾病的特效靶點(diǎn)、靶方[8]，二者不謀而合。符師堅(jiān)持精準(zhǔn)辨證，量體裁衣，強(qiáng)調(diào)以病機(jī)為理論聯(lián)系實(shí)際的紐帶，以中醫(yī)診療思維為基礎(chǔ)，重視審察精神分裂癥的全過程，抓住每個(gè)階段“態(tài)”的核心機(jī)制，通過全面的主癥信息收集，以“病”為緯，橫向認(rèn)識(shí)上按病分期；以“態(tài)”為經(jīng)，縱向認(rèn)識(shí)上緊跟疾病的主癥變化，審辨病性，抓住本質(zhì)，逐層分析，實(shí)現(xiàn)對疾病全方位、動(dòng)態(tài)、連貫的認(rèn)識(shí)，把握中醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的共通點(diǎn)，因人、因時(shí)、因地制宜進(jìn)行個(gè)體化辨證，思內(nèi)揣外，極大地提高治療的針對性和臨床可操作性[9]。

符師認(rèn)為癲狂的病機(jī)責(zé)之于氣、痰、火、瘀，總由臟腑功能失調(diào)或陰陽失于平衡，情志刺激與先天稟賦不足是癲狂發(fā)病的重要原因。情志不遂，氣機(jī)不暢，陰陽失調(diào)，導(dǎo)致體內(nèi)氣、痰、火、瘀病理因素，互為因果兼夾，并貫穿于癲狂發(fā)生、發(fā)展的全過程[10]。病位在腦，涉及心、肝、膽、脾?！端貑枴っ}解》云：“陽盡在上，而陰氣從下，下虛上實(shí)，故狂癲疾也?！笨梢姲d狂的病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛指氣血虛少，標(biāo)實(shí)指風(fēng)邪直中。符師總結(jié)癲證病理以痰氣為主，多屬虛證，病變臟器主要在心、肝、脾，因氣血不足，痰氣郁結(jié)，神志被蒙，出現(xiàn)沉默癡呆、語無倫次等抑郁癥狀?？褡C以痰火為主，多屬實(shí)證，病變臟器主要在心、肝、膽，因痰火被擾，心神不安，出現(xiàn)神志逆亂、狂躁不寧等興奮癥狀。是以在發(fā)病上，始終符合癥狀、病因、病機(jī)、病位的一致性[11]。

2 辨證特色

2.1 重視辨“通腑” 腦為奇恒之腑，位置最上，元神所居之地；大腸為傳化之腑，腑之最下，糟粕匯集之所。精汁之清藏于腦，不容濁氣侵；水谷之濁聚于腸，排出須有時(shí)。濁氣出，精汁藏，則臟腑得養(yǎng)，氣機(jī)調(diào)暢，精神乃治，即通腑可以醒腦。二者通過氣機(jī)升降、經(jīng)絡(luò)貫通等途徑相互影響。癲狂為病，氣、痰、火、瘀蒙蔽清竅，大腦元神功能失常，五臟六腑皆搖。頭為神明出入之樞，與氣機(jī)運(yùn)行密切相關(guān)，《讀醫(yī)隨筆》載：“人之意，神識(shí)能用者，皆曰升降出入之通利也，有所閉塞，則不能用也?！盵12]氣機(jī)失常，一方面三焦運(yùn)化水液受阻，可留痰積飲，而痰飲又是導(dǎo)致神志異常的重要因素。另一方面氣機(jī)運(yùn)行失常，氣滯導(dǎo)致血瘀，阻礙腦脈，血不養(yǎng)神，腦病遂發(fā)。再者氣郁甚則化火，火邪擾腦，或火邪灼津成痰致痰火上擾，則生煩躁不眠、坐立不安、癲狂抑郁諸證。符師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)癲狂者大多腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失司，濁物不得排出，一則影響整個(gè)人體氣機(jī)，二則濁氣上攻影響大腦，三則郁久化為熱毒，充斥三焦，加重神昏的程度，熱毒腑實(shí)在癲狂病的復(fù)雜化、惡化中起到重要作用。故辨治重在祛邪，以清熱開竅為主，兼用增液承氣法通腑瀉下。及時(shí)祛邪，既可通暢腑氣、祛瘀通絡(luò)、敷布?xì)庋?，又可消除胃腸痰熱積滯，使?jié)嵝安荒苌蠑_神明，氣血逆亂，神昏顛仆得以糾正，對病情急性期的穩(wěn)定與病理狀態(tài)的改善無疑是有益的。

通腑療法既有降濁之功，又有調(diào)暢氣機(jī)之用，逆氣既降，痰瘀自無稽留之根，在選方用藥上，符師根據(jù)不同的病證，酌情選擇峻下、緩下、潤下[13]。一般以《傷寒論》諸承氣湯為基礎(chǔ)方加減，配伍一定數(shù)量的化痰濁、逐瘀血的藥物，如全瓜蔞、膽南星、天竺黃、水蛭、雞血藤、石菖蒲、桃仁、廣郁金等。大黃、芒硝的劑量應(yīng)視病情和體質(zhì)而定，一般生大黃用量以10～15g左右，芒硝用量以6～10g為宜，總以通利大便，蕩滌痰熱、瘀毒、積滯為度。借硝、黃瀉下之功祛瘀化痰，蕩滌陽明，清熱解毒，推陳出新，使伏火風(fēng)痰有路可出。

2.2 重視按“階段論治” 符師以“急則治標(biāo)，緩則治本”為原則，強(qiáng)調(diào)分期論治：

2.2.1 狂躁期 以亢奮癥狀突出為主，癥見情緒煩躁，焦慮，情感高漲、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)，治以清心瀉火滌痰，通腑醒腦開竅，主方選用黃連溫膽湯+承氣湯加減，配伍安宮牛黃丸。安宮牛黃丸源自清·吳鞠通《溫病條辨》，謂“此芳香化穢濁而利諸竅，咸寒保腎水而安心體，苦寒通火腑而瀉心用之方也”[14]，素有“救急癥于即時(shí)，挽垂危于頃刻”之美譽(yù)，起清熱解毒、豁痰開竅之效。臨床療效觀察表明，該藥可保護(hù)血-腦屏障，降低毛細(xì)血管通透性，提高腦組織缺血、缺氧耐受力，達(dá)到保護(hù)腦組織的功效[15]，而且有腦保護(hù)、抗驚厥、抗炎消腫的作用[16]，能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。符師常在癲狂急性期配合使用，起事半功倍之效。

2.2.2 平穩(wěn)期 癲狂交錯(cuò)，以癲為主，癥見精神抑郁，沉默少言，靜而少動(dòng)等，治療上清心降火滌痰繼進(jìn)，按狂證發(fā)作頻次，酌情減量安宮，峻下通腑改潤腸軟堅(jiān)通便。方用黃連溫膽湯+安宮牛黃丸，輔以麻子仁丸。符師根據(jù)患者腑實(shí)的情況，靈活運(yùn)用承氣湯類方以清腸通腑，以三承氣湯為基礎(chǔ)方，體現(xiàn)了“熱者寒之”“實(shí)者瀉之”“釜底抽薪”的治療原則，同時(shí)大腸之熱波及小腸，宜二腸同治，臨證時(shí)切合病情，隨證加減[17]。

2.2.3 恢復(fù)期 精神穩(wěn)定，符師認(rèn)為該病病程遷延，需長期病后調(diào)復(fù)，緩慢、有計(jì)劃地撤西藥的同時(shí)治以養(yǎng)血除煩安神為主，清心降火化痰為輔，方用：酸棗仁湯+甘麥大棗湯為主方，繼酌用黃連溫膽湯，常用藥物：酸棗仁、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、浮小麥、珍珠母、龍齒、生龍骨、生牡蠣等。臨床研究證明酸棗仁湯具有鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁、抗焦慮等多種藥理作用，多方面作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[18]。其中酸棗仁具有養(yǎng)心、益肝、安神、斂汗、生津之功效，符師重用酸棗仁20～30g為君，取其味甘酸，入心肝之經(jīng)，以達(dá)養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神之效?！鹅`樞·五味篇》云：“心病者，宜食麥。”癲狂后期，心神耗損，符師常用浮小麥30g、百合30g、生熟地各30g以滋陰養(yǎng)心寧神。肝郁加柴胡、白芍、郁金、合歡皮等；痰濕盛加陳皮、半夏、茯苓等；失眠加桂枝、珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣、柏子仁等。

2.3 重視顧護(hù)“胃氣” 百病以胃氣為本，《景岳全書》載：“凡欲察病者，必須先察胃氣，凡欲治病者，必須先顧胃氣”[19]。 疾病的過程即正與邪的消長，治療的最終目的是祛除邪氣，匡扶正氣，而正氣的強(qiáng)弱在很大程度上取決于胃氣之盛衰，因此，處方用藥須時(shí)時(shí)注意顧護(hù)胃氣[20]。在癲狂發(fā)生、發(fā)展過程中，痰濁、氣滯、血瘀是主要致病因素，痰濕本性粘膩，最易困脾，使脾失健運(yùn)，胃失和降，從而導(dǎo)致脾胃功能障礙，臨床常見胃脘痞滿、脹悶、燒心、食少納呆等癥狀。因此符師在臨證中酌加木香、砂仁、焦楂曲、炒雞內(nèi)金、陳皮等辛香消導(dǎo)之劑來顧護(hù)胃氣。用藥中大多選用一些寒涼、重鎮(zhèn)、破血之品，久之傷及胃氣，故在癲狂恢復(fù)階段更應(yīng)以扶正、顧護(hù)胃氣為主。符師強(qiáng)調(diào)清熱瀉火謹(jǐn)防苦寒?dāng)∥?，苦寒之味如黃連、黃芩、龍膽草、蓮子心等用時(shí)適量，中病即止，以防寒涼太過耗損脾陽。此外合理調(diào)節(jié)飲食，亦有助于胃氣的調(diào)養(yǎng)與保護(hù)。正所謂“所食之味，有與病相宜，有與身為害，若得宜則益體，害則成疾?！比绾瓮ㄟ^調(diào)理飲食，顧護(hù)胃氣，恢復(fù)正氣，促進(jìn)康復(fù)，則要因人因病因時(shí)治宜，靈活掌握。岳美中老中醫(yī)曾有言：“若醫(yī)者治慢性病懂得培土一法，思過半矣”。從脾胃入手調(diào)制，亦能收到事半功倍的效果。因此，顧護(hù)胃氣應(yīng)貫穿于癲狂治療的始終[21]。

3 醫(yī)案舉隅

王某，女，22歲。初診于2016年8月15日。因?qū)W習(xí)壓力過大發(fā)病，在南京腦科醫(yī)院診斷為精神分裂癥?？滔拢夯寐?，思想無窮，胡言亂語，時(shí)有喃喃自語，時(shí)有打罵哭鬧，予奧氮平等西藥治療少效，納谷如常，夜寐差，口干欲飲，大便干，小便調(diào)，苔薄黃膩質(zhì)紅，脈弦滑。病機(jī)：先因肝氣郁結(jié)，橫逆損傷脾胃，運(yùn)化失調(diào)，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱內(nèi)阻，竅機(jī)不利，擬清化痰熱，開竅泄?jié)?。藥用：黃連5g，姜竹茹10g，炒枳實(shí)10g，法半夏 12g，浮小麥 30g，茯苓 30g，茯神 30g，廣郁金 10g，遠(yuǎn)志 10g，龍齒 30g，山梔 10g，黃芩 10g，生大黃 5g，合歡皮 30g，百合 30g，陳皮 5g，炙甘草 5g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。安宮牛黃丸每日1粒，化水服。

二診：2016年8月29日，藥后精神佳，煩躁好轉(zhuǎn)，夜寐夢多，幻覺仍有，大便通暢，苔薄黃膩質(zhì)紅，脈弦滑，證屬痰熱未凈，心肝失調(diào)，繼擬清化痰熱，兩調(diào)心肝，上方加青礞石30g（先煎），珍珠母30g，膽南星10g，酸棗仁 30g。

三診：2016年9月12日，投清熱化痰、泄?jié)衢_竅劑，癥勢穩(wěn)定，幻覺仍有，口干欲飲，苔薄黃質(zhì)淡，脈弦滑，原法有效，仍擬鞏固之。上方去生大黃，去安宮牛黃丸，加龍膽草5g，綠梅花10g。后復(fù)診：幻覺明顯減少，夜寐佳，納谷如常，守方繼服至今，病情穩(wěn)定。隨訪一年未發(fā)。

按：“肝木橫逆則痰熱蘊(yùn)結(jié)，心陽獨(dú)熾乃燥火易升，痰濁隨風(fēng)火上沖心竅，神明為之震撼，故諸證作矣?！狈麕熣J(rèn)為癲狂多由情志不遂，肝失條暢，氣郁于內(nèi)，或郁而化火，熱邪傷津，聚津成痰，或肝郁氣滯，橫逆犯脾，痰濁內(nèi)生，痰火互結(jié)，上蒙清竅發(fā)病。《醫(yī)學(xué)正傳》言“五志之火，因七情而起，郁而成痰”[22]，情志失調(diào)是其發(fā)病的重要原因。此案例中患者因郁而氣結(jié)，“氣有余便是火”，肝火引動(dòng)心火，火旺傷津，津聚成痰，痰火擾亂神明，則見幻聽、煩躁、情緒波動(dòng)等候，陽明津枯燥結(jié)，可見腸燥便秘，“盛者瀉之，熱則疾之”，選用黃連溫膽湯+安宮牛黃丸加減，共奏清熱瀉火、疏肝解郁、鎮(zhèn)靜安神、醒腦開竅之效，使痰熱得清，心神得寧，竅機(jī)得暢，故幻聽、焦躁諸證隨之而解。

4 結(jié)語

符為民教授經(jīng)過自己六十余載的臨證實(shí)踐，根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”原則，從風(fēng)、火、痰、瘀、虛五方面著手，認(rèn)為痰火上蒙心竅是精神分裂癥的病機(jī)關(guān)鍵，精準(zhǔn)辨證，狂躁期從標(biāo)論治，恢復(fù)期治本求因，養(yǎng)心安神，對某些中藥的應(yīng)用亦有著獨(dú)特的見解。并時(shí)時(shí)注意顧護(hù)胃氣、情志調(diào)適，“以人為本”思想貫穿治療全過程，每每效果顯著，且具有穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢。符為民教授診治精神分裂癥經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特，依法立方，療效顯著，充分發(fā)揮著中醫(yī)學(xué)的原創(chuàng)優(yōu)勢和原創(chuàng)魅力，使臨床研究科學(xué)化，中醫(yī)辨治精準(zhǔn)化。

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