張志聰對(duì)“戊癸合化”應(yīng)用的研究

上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院 上海 201203

清代錢(qián)塘醫(yī)家張志聰，精于經(jīng)典，集前人之成，融《黃帝內(nèi)經(jīng)》于《傷寒論》，善以運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中的三陰三陽(yáng)規(guī)律解讀《傷寒》六經(jīng)。除發(fā)揮傷寒六經(jīng)氣化理論之外，張志聰用運(yùn)氣中的“戊癸合化”分析《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》，獨(dú)具特色。該論雖未完備，但其經(jīng)典互參、理論共通的方法，可為中醫(yī)理論創(chuàng)新和各家學(xué)說(shuō)研究提供新思路。

1 理論基礎(chǔ)

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，十天干的五行屬性恰與五行相生順序相符。《素問(wèn)》運(yùn)氣七篇中，又根據(jù)天文現(xiàn)象提出“甲己化土，乙庚化金……戊癸化火”的天干五行對(duì)應(yīng)方式。其具體區(qū)別如下。

表1 中醫(yī)基礎(chǔ)理論的天干五行對(duì)應(yīng)

表2 運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的天干五行對(duì)應(yīng)

對(duì)于存在兩種天干與五行的對(duì)應(yīng)模式，《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》的解釋是：“是明道也，此天地之陰陽(yáng)也。夫數(shù)之可數(shù)者，人中之陰陽(yáng)也；然所合，數(shù)之可得者也?！闭J(rèn)為五運(yùn)的對(duì)應(yīng)順序?yàn)椤疤熘庩?yáng)”，與“人之陰陽(yáng)”不同，不能按照“數(shù)理變化”推求。該理恰如先后天八卦之不同：自周文王后天八卦發(fā)明以來(lái)，在具體應(yīng)用中，不論醫(yī)卜均合以后天八卦，而非伏羲先天八卦。在漢文化中，天地人三和，應(yīng)用于人仍當(dāng)合以人之陰陽(yáng)。因此十天干在中醫(yī)的應(yīng)用中，除運(yùn)氣推算外，基本等同于臟腑的代名詞，如提及甲木即指膽，丁火即指心。

宋朝雖推崇運(yùn)氣，但傳世文獻(xiàn)遠(yuǎn)不如明清豐富，難考其詳。至金元時(shí)，諸家對(duì)《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》多有發(fā)揮，經(jīng)典互參，互為注解。如成無(wú)己注解《傷寒》藥物配伍即結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》藥物性味理論。該時(shí)期醫(yī)家解讀經(jīng)典，以經(jīng)典為本，而又不拘于原文，別具一格。對(duì)于運(yùn)氣角度的天干與五行的對(duì)應(yīng)，李東垣在解讀《傷寒》中芍藥、甘草配伍時(shí)即有發(fā)揮。認(rèn)為，芍藥甘草酸甘化陰，即因甲己化土[1]。清末張錫純對(duì)此給出更詳細(xì)的解讀：滋陰藥多不健脾，而健脾藥多不滋陰。如《傷寒論》太陰病篇言：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱易動(dòng)故也?！奔凑J(rèn)為芍藥滋陰，而不能補(bǔ)益中焦。但芍藥甘草配伍，滋陰且健脾，則是因甲己化土可補(bǔ)中，酸甘化陰可滋陰[2]。

2 張志聰應(yīng)用

之所以張志聰屢用戊癸合化解讀經(jīng)典，蓋因五行理論較少直接聯(lián)系胃、腎二臟。歷來(lái)為諸家稱(chēng)道的《素問(wèn)·水熱穴論》“腎者，胃之關(guān)也”一條，而今也被證明“胃”為“謂”的通假字。而戊癸對(duì)應(yīng)臟腑胃、腎，又可對(duì)應(yīng)六經(jīng)之陽(yáng)明、少陰，故可解讀《傷寒》中六經(jīng)之間的關(guān)系，也可解讀《內(nèi)經(jīng)》中之胃腎關(guān)系。張志聰對(duì)戊癸合化的發(fā)揮可分為以下五類(lèi)[3]。

2.1 胃腎先后天互資 張志聰認(rèn)為腎為先天之本、胃為后天之本，腎藏之精與胃化之水谷精微可以互化：腎精上行與陽(yáng)明相合，即為戊癸合而化火，可運(yùn)化水谷精微以生腎精。反之，若腎精受損，不能與陽(yáng)明戊土合化，則不利于進(jìn)食[4]135。此外，水液代謝中，水入中焦，還需要下焦之氣上升合化，即戊癸相合，而后才能上輸于肺[4]221-222。

注解《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》中“陰陽(yáng)合血?dú)馐忌币痪鋾r(shí)，張氏又指出腎、胃與氣、血、脈的關(guān)系：腎為生氣的本原，陽(yáng)明戊土為生血?dú)獾呐K腑，因此血脈的形成有賴(lài)于腎、胃的共同作用“谷入于胃，脈道乃行，水入于經(jīng)，而血乃成”[4]239。該段又可與張氏解讀《金匱要略》“少陰負(fù)趺陽(yáng)為順”一節(jié)互參：脈始于少陰、生于趺陽(yáng)，少陰在下而陽(yáng)明在上，少陰上合而負(fù)于趺陽(yáng)則為戊癸相合，可使脈氣有根，因而為順證[4]271。

2.2 戊癸合化，少陰得陽(yáng)明太過(guò)而致病 對(duì)于《傷寒》176條“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之”一句，自林億以后，多以為“表”“里”二字顛倒或表里俱熱之誤，但也不乏直解者。如宋代許叔微，以白虎湯能除傷寒中暍，認(rèn)為該句病機(jī)為表熱里寒[5]66。此處張志聰?shù)慕庾x更傾向于認(rèn)為原文無(wú)誤，但病機(jī)當(dāng)為“表里俱熱”。張氏引平脈篇論“陰陽(yáng)和合為滑脈”，指出：陽(yáng)為太陽(yáng)表熱，陰為少陰里寒。因戊癸化火，少陰得陽(yáng)明而化熱。故始寒后為表里俱熱[4]669。又《傷寒》192條：“陽(yáng)明病欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，戢然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈?！爆F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為該病病機(jī)為太陽(yáng)欲轉(zhuǎn)陽(yáng)明，發(fā)汗則可愈，而張志聰以“戊癸合化”論具體解讀其中癥狀，以骨節(jié)疼屬少陰，又引平脈篇“翕奄沉名曰……沉為純陰，翕為正陽(yáng)”指出，癥見(jiàn)“翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂”屬陽(yáng)明，認(rèn)為少陰、陽(yáng)明證同見(jiàn)，即戊癸合化所致[4]673。上兩類(lèi)分析，均以“戊癸合化而見(jiàn)陽(yáng)證”為病機(jī)，并結(jié)合脈象作為佐證。關(guān)于傷寒戊癸合化見(jiàn)熱證的相關(guān)論述，還可見(jiàn)于張志聰對(duì)《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》“陰虛陽(yáng)盛者遇風(fēng)寒而愈熱”的分析：陰虛陽(yáng)盛為少陰虛、陽(yáng)明盛，戊癸相合因而見(jiàn)陽(yáng)證[4]139。

2.3 戊癸不得合化，少陰不得陽(yáng)明而致病 論《傷寒》中炙甘草湯證之結(jié)代脈，張志聰從腎、胃、心三者與脈的關(guān)系進(jìn)行闡述：“夫血脈始于足少陰腎，生于足陽(yáng)明胃，主于手少陰心?！睆埵险J(rèn)為，若少陰不得陽(yáng)明、太陽(yáng)之熱化，戊癸不得合化，則少陰之陰氣“結(jié)于中”，故見(jiàn)結(jié)代之脈。該段有兩處需要注意：其一，少陰需得陽(yáng)明、太陽(yáng)熱。少陰得陽(yáng)明之熱，可見(jiàn)手足溫、利止等癥；少陰得太陽(yáng)之熱，可見(jiàn)不惡寒、發(fā)熱。其二，脈與心、胃、腎密切相關(guān)。心主血脈，無(wú)需多言。至于胃、腎與心，如前文所述，張志聰認(rèn)為“少陰趺陽(yáng)為脈生始之根”[4]271。此外，心、腎均為少陰，少陰與太陽(yáng)互為表里。因而從六經(jīng)氣化角度可認(rèn)為，炙甘草湯證病在少陰，病機(jī)為少陰不與陽(yáng)明、太陽(yáng)相合，影響氣血推動(dòng)，導(dǎo)致血脈凝結(jié)。

2.4 戊癸合化，少陰陽(yáng)明相合而病愈 《傷寒》288條論少陰病預(yù)后：“少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治?！币话阏J(rèn)為，少陰病內(nèi)虛而寒，純陰而無(wú)陽(yáng)，故難治；少陰病陽(yáng)氣未絕，故可愈。張志聰解讀為，少陰得陽(yáng)明之熱，戊癸合化故病愈。參考條文中“利自止”屬手足陽(yáng)明經(jīng)之癥狀，可見(jiàn)用“戊癸合化”在解讀部分《傷寒》條文時(shí)，對(duì)于諸多細(xì)致的癥狀，較之單純的“陰陽(yáng)”“五行”，更具優(yōu)勢(shì)[4]692。與該段相似的論述，又見(jiàn)于《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》論水腫病人癥狀、預(yù)后一節(jié)中。張氏認(rèn)為，水腫病人形體滿(mǎn)而尺脈澀，是因?yàn)槟I主水，腎又與少陰相應(yīng)，見(jiàn)于尺部。水邪阻遏少陰正氣上升，因而尺部脈澀。若少陰得以上行而與陽(yáng)明相合，為戊癸合化，為“從則生”，即少陰之氣來(lái)復(fù)。上述兩節(jié)注釋?zhuān)圆≡谏訇帲訇幣c陽(yáng)明相合則病愈。前者重在少陰得陽(yáng)明之熱，后者重在少陰之氣上行與陽(yáng)明相合[4]119。

2.5 癥治 戊癸合化之論可用于分析癥狀、推測(cè)病機(jī)，分析藥性，指導(dǎo)治療。在具體應(yīng)用中，張志聰多以胃腎關(guān)系對(duì)應(yīng)戊癸。在《侶山堂類(lèi)辯》中記載其自患“胃脘癰”一案，在用藥外敷后，見(jiàn)胃脘部起一毒氣，行入左腎之中[4]1084-1085。雖然腑病入臟為難治，但張志聰認(rèn)為該現(xiàn)象為“戊癸相合”，并非病情加重。該案僅解讀一現(xiàn)象，臨床應(yīng)用價(jià)值較小。相較之下，其對(duì)“呃逆”的解讀更有實(shí)用性。對(duì)于呃逆，一般病機(jī)分析多考慮胃氣上逆，而張志聰則認(rèn)為該證為胃氣與腎相合，為戊癸相合。其分析《宣明五氣篇》“胃為氣逆，為噦為恐”，即言：“胃之逆氣下并于腎，則為恐。蓋腎于胃，戊癸相合也，噦、呃逆也?！盵4]103因此，在治療呃逆時(shí)，可考慮胃、腎，或者陽(yáng)明經(jīng)、少陰經(jīng)同治。如《靈樞·口問(wèn)篇》中“噦逆，補(bǔ)手太陰、瀉足少陰”之論，即考慮到治少陰以治呃逆。對(duì)于與呃逆同屬胃氣上逆所致的嘔吐，也可考慮相似治法。如《靈樞·雜病》中“心痛引腰脊，欲嘔，取足少陰”一句，張志聰分析其病機(jī)為“腎與胃戊癸合化，心痛引腰脊而欲嘔者，腎氣上逆而為心痛也”[4]479-480，因而從足少陰經(jīng)治。

就治療胃腎相關(guān)疾病而言，“戊癸合化”蘊(yùn)含了補(bǔ)腎以補(bǔ)胃的思想。《得配本草》分析肉豆蔻與補(bǔ)骨脂配伍：二藥分別補(bǔ)陽(yáng)明、少陰，可使戊癸相合化火，從而運(yùn)化水谷。[6]該配伍并非首創(chuàng)。如宋代許叔微《普濟(jì)本事方》收入“二神圓”，即為肉豆蔻、補(bǔ)骨脂，補(bǔ)腎以治療脾胃虛弱之納差。[5]100但戊癸合化運(yùn)化水谷的論述，當(dāng)是受張志聰學(xué)術(shù)觀點(diǎn)影響。該論與《侶山堂類(lèi)辯》分析半夏異曲同工：因半夏生于夏之半，為陽(yáng)最盛之后陰氣初起之時(shí)，因而張志聰認(rèn)為其有啟一陰之氣——少陰的功效，半夏又入陽(yáng)明經(jīng)，與戊土相應(yīng)；戊癸合而化火，因而半夏能助脾胃運(yùn)化水谷[4]1080。

3 總結(jié)分析

3.1 應(yīng)用特點(diǎn) 張志聰對(duì)于戊癸合化的應(yīng)用，主要有以下內(nèi)容：(1)重視胃腎作為先天之本與后天之本的互生關(guān)系。(2)重視少陰、陽(yáng)明對(duì)水液代謝、水谷運(yùn)化的共同作用。(3)脈的形成需要陽(yáng)明少陰生化氣血、協(xié)調(diào)運(yùn)作，因而脈象可佐證戊癸合化所致之病。(4)在注解《傷寒》中所用到的“戊癸合化”，均可概括為“少陰是否得陽(yáng)明熱化”：少陰得陽(yáng)明太過(guò)則見(jiàn)熱證；少陰不得陽(yáng)明熱化則見(jiàn)寒證；少陰陽(yáng)明合化則病愈。(5)在具體應(yīng)用中，戊癸的對(duì)應(yīng)，多以六經(jīng)為綱，推衍至臟腑，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》之論而推至氣血，綜合性較強(qiáng)，但總不離《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》。

然而，若要將該理論更系統(tǒng)地應(yīng)用于釋讀臟腑關(guān)系、六經(jīng)關(guān)系以及方藥，仍需解決以下問(wèn)題：其一，對(duì)戊癸合化有所發(fā)揮，但對(duì)丙辛化水、丁壬化木等鮮有研究，這使該論缺少系統(tǒng)性。其二，就戊癸化火而言，從六經(jīng)氣化角度分析，當(dāng)更明確地區(qū)分少陰化火是受太陽(yáng)、陽(yáng)明還是少陰君火本身的影響；從臟腑角度分析，需要區(qū)別胃腎、脾腎關(guān)系。

3.2 對(duì)后世影響 張志聰之后，陳修園、黃元御等醫(yī)家對(duì)其醫(yī)論甚為推崇。陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》言“大作者，推錢(qián)塘”，即盛贊錢(qián)塘張志聰、高世栻之學(xué)。其《傷寒醫(yī)訣串解》將陽(yáng)明病分為陽(yáng)明本證、自受證、轉(zhuǎn)屬證、能食不能食證等[9]1051，其中對(duì)寒冷燥熱證的分析，很明顯是對(duì)張志聰“戊癸合化”的繼承發(fā)展：表熱為陽(yáng)明戊土不能下合少陰癸水，里寒為少陰癸水不能上合陽(yáng)明戊土，下利清谷為戊癸不合而下焦生陽(yáng)不升（不得化火）[9]1052。黃元御分析《傷寒》多見(jiàn)六經(jīng)相合、不合之論，概出于此。至于胃腎關(guān)系的具體應(yīng)用，后世亦不乏發(fā)揮。清代陳士鐸即認(rèn)為“補(bǔ)腎必須補(bǔ)胃”，用四君子加陳皮、澤瀉、車(chē)前子治療小便艱澀[7]?，F(xiàn)代劉沈林教授治療胃癌時(shí)發(fā)現(xiàn)，若從胃治療效不佳，則需從腎治。如其運(yùn)用《溫病條辨》增液湯中生地黃、麥冬配伍思想，即同時(shí)聯(lián)用補(bǔ)胃陰、腎陰之藥，運(yùn)用干姜、附子配伍，即同用溫補(bǔ)胃、腎之藥，又常佐以濟(jì)生腎氣丸治胃癌[8]。

3.3 啟示 張志聰在解讀《傷寒》時(shí)，善于以經(jīng)釋經(jīng)，這不僅能讓人深入地認(rèn)識(shí)《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》，更是一種理論創(chuàng)新。如其將《傷寒》六經(jīng)與運(yùn)氣之三陰三陽(yáng)相聯(lián)系，很大程度地發(fā)展了《傷寒》六經(jīng)氣化理論。理論融合，這正是中醫(yī)理論得以發(fā)展、創(chuàng)新的重要源頭。如魏晉至唐多重視五行為綱（如《輔行訣》《中藏經(jīng)》），金元醫(yī)家大量融合六氣（如劉河間《素問(wèn)玄機(jī)原病式》）、臟腑經(jīng)絡(luò)（如張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》），才有了金元時(shí)期醫(yī)學(xué)理論的繁榮發(fā)展。在千年的融合過(guò)程后，現(xiàn)在的中醫(yī)理論體系，已包含了陰陽(yáng)、五行、八卦、三陰三陽(yáng)、臟腑經(jīng)絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)氣血等不同分類(lèi)方法。正因?yàn)橛胁煌碚摰娜诤?，才有現(xiàn)在多角度看待事物的較為全面的中醫(yī)理論。

很多學(xué)者認(rèn)為，中醫(yī)基礎(chǔ)理論和《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》的理論，已經(jīng)難以再有創(chuàng)新。檢索各類(lèi)書(shū)籍也可發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)經(jīng)典相關(guān)研究之作已然汗牛充棟，浩瀚如海。但僅僅參考張志聰對(duì)《傷寒》的注解就可發(fā)現(xiàn)，用今人的眼睛看前人的世界，中醫(yī)經(jīng)典中仍有很多未能解釋清楚而有待深入研究以期使之系統(tǒng)化的理論。就創(chuàng)新而言，將各家的理論與經(jīng)典相融合，就能獲得無(wú)盡的創(chuàng)造動(dòng)力。

參考文獻(xiàn)：

[1]張年順.李東垣醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：35.

[2]張錫純.屢試屢效方[M].劉觀濤，點(diǎn)校.北京：學(xué)苑出版社，2007：39-40.

[3]張如青.“腎者,胃之關(guān)也”質(zhì)疑[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，34(4)：6-8.

[4]鄭林.張志聰醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999.

[5]劉景超，李具雙.許叔微醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006.

[6]嚴(yán)潔.得配本草[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997：68.

[7]郭巧德，林曉輝，胡靈敏.陳士鐸論“胃為腎之關(guān)”[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43(8)：83.

[8]胡玥，劉沈林.劉沈林教授“胃腎同治”理論探討及其在胃癌中的應(yīng)用[J].西部中醫(yī)藥，2015，26(10)：72-74.

[9]林慧光.陳修園醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999.