跨省就醫(yī)直接結(jié)算在北京某醫(yī)院的運(yùn)行分析

唐佳驥 曾 多 宋 磊

（1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京 100730；2優(yōu)時(shí)比中國 北京 100022）

北京市自2017年2月開始在定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)跨省就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作（以下簡(jiǎn)稱異地就醫(yī)直接結(jié)算工作）。作為一家學(xué)科特色鮮明的大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，北京某醫(yī)院年出院病例超過9萬，其中非北京市醫(yī)?；颊哒急?0%。面對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，該院積極參與試點(diǎn)任務(wù)并落實(shí)相關(guān)政策，及時(shí)完成院內(nèi)HIS和北京醫(yī)保系統(tǒng)的升級(jí)，于2017年3月1日正式開通異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。上線以來，異地結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)。本文提取該院截止到2018年5月的異地就醫(yī)直接結(jié)算病例進(jìn)行分析，以促進(jìn)該項(xiàng)工作取得更好成效。

1 北京市異地就醫(yī)直接結(jié)算概況

2017年2月13日，北京市人社局下發(fā)《關(guān)于北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算有關(guān)問題的通知》（京人社醫(yī)保發(fā)〔2017〕35號(hào)）。該文件對(duì)就診患者和接診醫(yī)院都提出了明確的要求，患者需于參保地在國家平臺(tái)辦理轉(zhuǎn)診備案，持社?？ㄞk理住院登記時(shí)，需主動(dòng)告知工作人員為異地直接結(jié)算人員，并主動(dòng)出示社?？?、實(shí)名制就醫(yī)；異地就醫(yī)直接結(jié)算人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員。

患者享受報(bào)銷政策應(yīng)執(zhí)行北京市醫(yī)保目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，報(bào)銷政策執(zhí)行參保地起付線、報(bào)銷比例和封頂線。醫(yī)院對(duì)異地就醫(yī)患者視同北京市醫(yī)?；颊吖芾?。

異地就醫(yī)患者的服務(wù)與管理工作，不僅是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，而且對(duì)醫(yī)院的改革發(fā)展和醫(yī)保規(guī)范化管理均有重要意義。作為北京市異地就醫(yī)直接結(jié)算先期試點(diǎn)醫(yī)院，該院由院長掛帥，迅速成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急小組，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)。相關(guān)部門圍繞異地就醫(yī)直接結(jié)算工作迅速開展就診流程梳理、建立協(xié)調(diào)機(jī)制、信息系統(tǒng)改造、多形式宣傳培訓(xùn)和建立監(jiān)管與反饋機(jī)制等工作，為符合條件的異地就醫(yī)患者創(chuàng)造直接結(jié)算的良好環(huán)境。

表1 異地就醫(yī)直接結(jié)算病例費(fèi)用情況

圖1 異地就醫(yī)直接結(jié)算各月例數(shù)即結(jié)算等待天數(shù)

表2 異地就醫(yī)直接結(jié)算病例出院結(jié)算等待天數(shù)情況分析

表3 異地就醫(yī)直接結(jié)算病例各年齡段結(jié)算例數(shù)和占比情況

2 階段性運(yùn)行效果分析

2.1 結(jié)算人次迅速增加，結(jié)算效率穩(wěn)步提升

異地就醫(yī)直接結(jié)算人次和結(jié)算金額迅速增長，結(jié)算等待天數(shù)穩(wěn)步下降。如表1所示，截止到2018年5月31日，該院異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行一年多以來，共結(jié)算4912人次，結(jié)算總金額7836.27萬元，其中患者負(fù)擔(dān)3683.03萬元，患者負(fù)擔(dān)比例47%，次均費(fèi)用15953.32元。

該院不斷優(yōu)化管理，提高服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)出院、審核、結(jié)算等環(huán)節(jié)無縫銜接，盡最大努力縮短結(jié)算等待時(shí)間，減輕異地就醫(yī)患者在京的生活開支等負(fù)擔(dān)。如圖1所示，在結(jié)算時(shí)間方面，患者的總體平均結(jié)算等待天數(shù)為0.77天，平均結(jié)算等待天數(shù)由2017年4月的1.5天下降至2018年5月的0.61天，等待期縮短了將近一天。

表2數(shù)據(jù)顯示，62.64%的異地就醫(yī)患者是在出院當(dāng)日就完成費(fèi)用結(jié)算，出院當(dāng)天及出院后3天完成結(jié)算的病例占總數(shù)的95.09%。

表4 異地就醫(yī)直接結(jié)算病例各類參保人員結(jié)算例數(shù)、占比情況和年齡分布

表5 異地就醫(yī)直接結(jié)算病例疾病分布

2.2 結(jié)算患者主要集中在老年人和退休人群

從表3可以看出，該院接診的異地就醫(yī)直接結(jié)算患者中，61歲至70歲的占總數(shù)的30.68%，50歲以上的占總數(shù)的73.07%。

從表4可知，該院接診的異地就醫(yī)直接結(jié)算患者中，48.80%是退休人員，平均年齡67.66歲；31.27%是在職人員，平均年齡48.82歲，退休人員和在職人員結(jié)算量占總結(jié)算量的80.07%。

2.3 患者疾病主要分布在眼科和耳鼻喉科相關(guān)疾病

從表5可以看出，白內(nèi)障患者的占比明顯高出其他疾病結(jié)算量，占總數(shù)的29.66%，其次為青光眼、老年性黃斑變性和孔源性視網(wǎng)膜脫離等疾病。從表6看，異地就醫(yī)直接結(jié)算病例主要就診科室為眼科和耳鼻喉科，分別占總結(jié)算量的52.54%和18.26%，占總數(shù)的70.80%。

2.4 患者主要來自北京市周邊省市

已接診的異地醫(yī)?；颊邅碜?8個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，但主要集中河北、山西、內(nèi)蒙古、山東、黑龍江、遼寧、河南及安徽等8個(gè)省，結(jié)算量占總數(shù)的81.06%，距離北京市較近的天津市患者量并不突出，目前未接診一例上海市患者（見表7）。

2.5 學(xué)科特色吸引患者

眼科和耳鼻喉科是該院的兩個(gè)國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，分析該院接診的異地就醫(yī)患者發(fā)現(xiàn)，該院接診的異地就醫(yī)患者基本覆蓋了全國各個(gè)省市和自治區(qū)，其中70.80%的患者選擇的是眼科和耳鼻喉科就診?？梢?，學(xué)科特色是吸引外埠患者的重要原因。打造?？铺厣?，無論是對(duì)醫(yī)院發(fā)展還是患者救治都會(huì)起到正面作用。

表6 各科室異地就醫(yī)直接結(jié)算情況

表7 各省醫(yī)?；颊咴谠撛撼鲈褐苯咏Y(jié)算情況

3 建議

3.1 做好異地就醫(yī)系統(tǒng)監(jiān)控，關(guān)注人力資源配置

隨著社會(huì)知曉度增加、系統(tǒng)和轉(zhuǎn)診流程逐漸流暢，異地醫(yī)保直接結(jié)算量將繼續(xù)增加，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院醫(yī)保部門的工作壓力也隨之增加，咨詢業(yè)務(wù)、費(fèi)用審核和轉(zhuǎn)診審批等工作量與日俱增。建議相關(guān)單位關(guān)注醫(yī)保從業(yè)人員的工作量和人力資源配比情況，及時(shí)調(diào)整人力，引入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”思路，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新模式，助力醫(yī)保監(jiān)控、審核與備案，為參保人員提供便捷安全的備案服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用智能審核功能，提高工作效率和質(zhì)量，讓醫(yī)保從業(yè)人員從重復(fù)性工作中解放出來。

3.2 探索異地就醫(yī)付費(fèi)方式改革

實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，由于個(gè)別省份的醫(yī)保目錄和北京市的醫(yī)保目錄差異較大，使異地直接結(jié)算和回居住地手工報(bào)銷之間待遇差較大，導(dǎo)致發(fā)生退費(fèi)重結(jié)、患者與醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生矛盾等問題。同時(shí)，目前異地醫(yī)保直接結(jié)算統(tǒng)一采用按項(xiàng)目付費(fèi)也是導(dǎo)致報(bào)銷差異的一個(gè)原因，建議在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)，試行對(duì)異地就醫(yī)采用按病種支付方式，有效控制基金不合理使用，提高基金使用效率，發(fā)揮支付方式的杠桿作用，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。這樣既可以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，也可以緩解醫(yī)院在資金墊付上的壓力。

3.3 強(qiáng)化分級(jí)診療體系建設(shè)，引導(dǎo)有序合理就醫(yī)，防止顧此失彼

異地就醫(yī)直接結(jié)算為參保人免去墊付醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，因此患者會(huì)更多地流向城市及大型三甲醫(yī)院。異地就醫(yī)直接結(jié)算可能引起“集中就醫(yī)”的問題，如果管理不到位，可能會(huì)對(duì)分級(jí)診療制度帶來影響，增加參保地醫(yī)?；鹬Ц兜娘L(fēng)險(xiǎn)。通過對(duì)結(jié)算量與日俱增情況的分析發(fā)現(xiàn)，來診患者的疾病并非都是難治型復(fù)雜疾病，部分治療方案成熟的疾病在患者居住地就可以完成治療，無需來京就診，因此，應(yīng)深入分析來京就醫(yī)患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)，不同地區(qū)應(yīng)制定針對(duì)性區(qū)域轉(zhuǎn)診備案機(jī)制，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。同時(shí)，利用“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程治療，強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平，提升基層救治能力，有序引導(dǎo)患者就醫(yī)流向，避免無序就醫(yī)。