法治是醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的可靠保障

趙 韡徐州市醫(yī)療保險基金管理中心辦公室主任、徐州市醫(yī)療保險研究會常務理事

隨著全民醫(yī)保的實現，醫(yī)療保障“社會穩(wěn)定器”的功能作用越來越凸顯。醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展、醫(yī)?；鸬陌踩\行、參保人員的權益維護，均離不開法治的保障?？梢哉f，法治是醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的具有固根本作用的可靠保障。為此，筆者聯(lián)系醫(yī)保法制體系建設實際，提出以下建議。

一是立法為先。首先，及時修訂社會保險法并同步出臺《基本醫(yī)療保險條例》等配套的法規(guī)，使之更好適應新時代醫(yī)保工作的新要求。社會保險法已出臺8年，在實踐的檢驗中暴露出一些問題，個別條款已無法適應醫(yī)療保障改革發(fā)展的要求。在經辦工作中出現的執(zhí)法難題（如先行支付的追償難題等），需要從法律層面上加以應對。

其次，提高立法層次。隨著國家醫(yī)保局的建立，醫(yī)改“九龍治水”的局面或許能夠終結，但必須依托于精準、完善的法治力量。應改變“先地方，后中央”的傳統(tǒng)立法模式，從國家宏觀層面上制定醫(yī)療保障法律法規(guī)，盡可能減少改革成本。

第三，立法方式應予以轉變。在地方醫(yī)療保障立法和出臺配套政策時，應盡可能采取人大立法的方式，做到科學民主、程序合規(guī)、過程透明、責任明晰，提高權威性。

二是權責共擔。醫(yī)療保險泛福利化的傾向必須改變，參保人員享受權利必須與履行繳費等各項義務相對應。時下，醫(yī)療保險的逆向參保仍比較普遍，而現行法律法規(guī)對個人的約束力遠遠小于對參保單位的約束力。如社會保險法第四條規(guī)定：中華人民共和國境內的用人單位和個人依法繳納社會保險費。

但居民或者無業(yè)/失業(yè)人員中的健康人群的參保積極性普遍不高，且缺乏硬性制約措施。他們患病后通過臨時掛靠單位等方式突擊參保進而獲取待遇的不在少數。必須在法律層面上堵塞漏洞，完善參保繳費機制，合理劃分財政與個人籌資比例。同時建議城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保改用“以獎代補”的財政補助機制，增強參保人員的獲得感。

三是嚴懲騙保。醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，也是不法分子眼中的唐僧肉。因社會認知程度不夠，違法成本低廉，屢屢有人鋌而走險。

到目前為止，我國還沒有一部專門針對醫(yī)保欺詐騙保的法律法規(guī)，日常的騙保案件，只能通過協(xié)議管理、行政執(zhí)法的手段來予以干涉，很難上升到刑事司法的層面，對騙保人員無法形成有效震懾。且作為最直接管理者的醫(yī)保經辦機構，往往連行政執(zhí)法的資格都缺失，要靠上級行政機關來授權。企望以非常有限的人力、物力和經費來協(xié)議管理眾多定點醫(yī)藥機構和違規(guī)個人，往往是按下葫蘆浮起瓢，顧此失彼，難以周全。建議盡快明確醫(yī)保的法律地位、執(zhí)法主體、違法處罰措施等，讓醫(yī)保管理者真正成為參保人的法定代理人。