醫(yī)保

《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》提出“根據(jù)需要為其他部門管理的新農(nóng)合參合人員提供服務(wù)”，但目前新農(nóng)合系統(tǒng)接入工作相對(duì)滯后怎么辦？本期經(jīng)辦熱議由此展開。

“組織措施”“技術(shù)手段”加過渡辦法

目前，部分地區(qū)的“新農(nóng)合”模式，在組織架構(gòu)、醫(yī)保政策、經(jīng)辦規(guī)程、信息系統(tǒng)等方面，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)均存在較大差別，其異地就醫(yī)直接結(jié)算可以采取以下辦法解決。

一是組織措施。通過整合醫(yī)療保險(xiǎn)制度、整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、整合信息系統(tǒng)等方式，一攬子解決“新農(nóng)合”人員異地就醫(yī)游離在人社部異地就醫(yī)平臺(tái)之外的問題。

二是技術(shù)手段。人社部建設(shè)的全國(guó)跨省異地就醫(yī)平臺(tái)對(duì)新農(nóng)合開放接口。新農(nóng)合的信息系統(tǒng)可根據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口規(guī)范進(jìn)行適當(dāng)更新，采取“拿來主義”，直接使用人社部門已經(jīng)打通的全國(guó)異地定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行數(shù)據(jù)的傳輸和基金的結(jié)算。采用這個(gè)辦法有個(gè)前提，即新農(nóng)合的異地就醫(yī)報(bào)銷結(jié)算政策需要改變：新農(nóng)合人員異地就醫(yī)時(shí)，按就醫(yī)地目錄、參保地政策進(jìn)行報(bào)銷和結(jié)算，而且必須使用社會(huì)保障卡。

三是過渡辦法。在新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)未接入全國(guó)跨省異地就醫(yī)平臺(tái)前，可參考人社部門針對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保已進(jìn)行制度整合但系統(tǒng)、數(shù)據(jù)等尚未整合到位的方案予以解決。即本地醫(yī)保信息系統(tǒng)增加新農(nóng)合數(shù)據(jù)輸入導(dǎo)出模塊功能，通過從新農(nóng)合信息系統(tǒng)提取需跨省異地就醫(yī)的參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、年度已支付累計(jì)待遇、待遇政策參數(shù)等信息，導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)（人數(shù)較少的也可手工輸入），通過跨省異地就醫(yī)備案實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。依據(jù)新農(nóng)合參合人員異地就醫(yī)備案時(shí)間，再將跨省異地就醫(yī)相關(guān)待遇數(shù)據(jù)導(dǎo)回新農(nóng)合信息系統(tǒng)。

江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 陳福華

加快系統(tǒng)完善 推進(jìn)異地就醫(yī)惠及新農(nóng)合人員

推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，使異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的方便快捷惠及包括新農(nóng)合人員在內(nèi)的廣大參保群眾，一直是我們的工作目標(biāo)。由于原新農(nóng)合醫(yī)保系統(tǒng)和城鄉(xiāng)（城鎮(zhèn)）居民醫(yī)保系統(tǒng)是兩套系統(tǒng)分別運(yùn)行，進(jìn)行技術(shù)改造、并軌運(yùn)行涉及很多方面的工作。為將其盡快納入全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，我們啟動(dòng)了限時(shí)將原新農(nóng)合人員納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的全國(guó)行動(dòng)，并提供4種技術(shù)解決方案，供各地根據(jù)實(shí)際情況選擇。

一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)完成省市集中的，可將原新農(nóng)合參合人員整體接入。二是將新農(nóng)合信息遷移至城鎮(zhèn)居民系統(tǒng)、整體搭載接入。三是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩套系統(tǒng)并軌運(yùn)行的，可分別接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。四是原新農(nóng)合人員采取“走一個(gè)、登一個(gè)、接一個(gè)”的模式，零星搭載接入。這是在前三種方式無法解決的情況下,基于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)接入到國(guó)家系統(tǒng)，新農(nóng)合人員需要跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)或常住備案時(shí)，可零星備案到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)中?！白咭粋€(gè)、登一個(gè)、接一個(gè)”的方式屬于兜底模式，該模式也同時(shí)支持制度尚未整合或已明確劃歸其他部門管理新農(nóng)合人員的異地就醫(yī)。

目前，我們已基本完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)的整合接入工作，實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)直接結(jié)算。對(duì)新農(nóng)合系統(tǒng)，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)也預(yù)留了系統(tǒng)接口，支持新農(nóng)合異地就醫(yī)系統(tǒng)的接入，相關(guān)的聯(lián)通接入工作，正在進(jìn)一步溝通和協(xié)調(diào)。

人社部社保中心 尹紀(jì)成

國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌并將帶來控費(fèi)等變化

6月1日，《人民日?qǐng)?bào)》就國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌后，人民群眾看病報(bào)銷、異地結(jié)算是不是報(bào)得更多、更方便進(jìn)行解讀。文章稱，5月31日國(guó)家醫(yī)療保障局舉行揭牌儀式，至此，按照國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革的統(tǒng)一部署，國(guó)務(wù)院新組建部門和單位已全部掛牌。作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，國(guó)家醫(yī)療保障局整合了人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)。目前，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已超過4萬億元，而且還在不斷增長(zhǎng)，醫(yī)保支付壓力巨大。減少資金浪費(fèi)，醫(yī)保管理需要不斷提高使用效率。文章還援引專家的話說，統(tǒng)一管理醫(yī)保制度，有利于發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管作用，從而遏制大處方、大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象，減少醫(yī)保資金的花費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

警惕進(jìn)口藥“降價(jià)死”苗頭

近日多家媒體曝出，被稱為乳腺癌“救命藥”的赫賽汀自去年納入醫(yī)保之后，在全國(guó)多地出現(xiàn)缺貨狀態(tài)。6月1日《北京晨報(bào)》刊文，赫賽汀出現(xiàn)斷供現(xiàn)象，究竟是偶發(fā)個(gè)案，還是進(jìn)口藥“降價(jià)死”的一種苗頭性事件，尚有待觀察。但政府與跨國(guó)藥企展開以量換價(jià)的談判時(shí)，既然將“納入醫(yī)保目錄”這種重大利好給了跨國(guó)藥企，那么對(duì)于藥品供應(yīng)也應(yīng)擁有一定的話語權(quán)。更進(jìn)一步的措施，在價(jià)格談判中，應(yīng)該要求跨國(guó)藥企對(duì)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的需求量波動(dòng)有所預(yù)見和準(zhǔn)備，同時(shí)政府對(duì)藥品生產(chǎn)與供應(yīng)鏈條進(jìn)行優(yōu)化，比如鼓勵(lì)藥企在國(guó)內(nèi)投產(chǎn)，促進(jìn)藥企提高國(guó)內(nèi)生產(chǎn)線的產(chǎn)能等。通過這些舉措，避免高價(jià)進(jìn)口藥重走國(guó)產(chǎn)藥“降價(jià)死”的老路，即既要讓患者得到價(jià)格方面的巨大實(shí)惠，更要避免出現(xiàn)價(jià)雖低但一藥難求的尷尬局面。

全國(guó)首張電子版出生證來了

6月5日，全國(guó)首張電子版出生證在廣州誕生，它和紙質(zhì)出生醫(yī)學(xué)證明具有同等法律效力。《南方周末》評(píng)論，在許多具體的辦事場(chǎng)景中，“出生證”是必不可少的有效證明，比如辦理醫(yī)學(xué)鑒定初審，辦理生育保險(xiǎn)報(bào)銷、生育津貼及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用核發(fā)等?！俺錾C”如果丟失，會(huì)有很多麻煩。這種情況下，改革和優(yōu)化辦理流程，對(duì)新生兒父母來說，是一項(xiàng)省心省力的大好事，充分提升了人民群眾的獲得感、幸福感?，F(xiàn)實(shí)生活中，諸如“出生證”這樣的事情還有很多，相關(guān)部門如果沒有從解決人民群眾反映強(qiáng)烈的辦事難、辦事慢、辦事繁等問題出發(fā)，不愿意放開權(quán)限壁壘，電子政務(wù)的一體化建設(shè)思維就很難有效落實(shí)。構(gòu)建新型政務(wù)服務(wù)體系，需要進(jìn)一步在形式上“觸網(wǎng)”，在流程上優(yōu)化。只有時(shí)刻考慮人民群眾的獲得感，才能構(gòu)建一流的“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”。

罕見病目錄將為“孤兒藥”上市提速

6月8日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等五部委聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》正式發(fā)布，血友病、白化病等121種疾病收錄其中?！缎戮﹫?bào)》稱，這被業(yè)內(nèi)視為罕見病保障歷史性的突破，有望推動(dòng)罕見病科學(xué)和臨床研究以及藥物研發(fā)。由于治療罕見病的藥物適用人群少、市場(chǎng)需求少、研發(fā)成本高，很少有制藥企業(yè)進(jìn)行研發(fā)生產(chǎn)，這些藥被稱為“孤兒藥”。制度的建成環(huán)環(huán)相扣，罕見病的定義和疾病目錄的缺失，讓“孤兒藥”難入醫(yī)保目錄。此次納入目錄內(nèi)的病種在優(yōu)先審評(píng)審批、免臨床試驗(yàn)或有條件審批等方面具有了依據(jù)，對(duì)藥監(jiān)、醫(yī)保等政府部門來說，未來制定和完善罕見病相關(guān)醫(yī)療保障制度就有了參考。此前罕見病藥物多依賴進(jìn)口，且只有少數(shù)同步進(jìn)入中國(guó)。以首批進(jìn)入目錄的121種罕見病為例，目前有40多種已經(jīng)有批準(zhǔn)上市的治療藥物，但其中在國(guó)內(nèi)上市的僅20多種。隨著目錄的出臺(tái)，這一現(xiàn)狀將有望改善。

大病兜底需考慮“福利風(fēng)險(xiǎn)”

6月12日，《健康報(bào)》評(píng)論：近年我國(guó)大力推進(jìn)健康扶貧工作，不斷完善大病兜底保障機(jī)制，但在少數(shù)地方，基層對(duì)大病病種沒有統(tǒng)一的認(rèn)定，大幅增加大病兜底病種救助政策。這在一定程度上使得大病兜底兜得沒了底線，會(huì)引發(fā)一定程度的“福利風(fēng)險(xiǎn)”，和健康扶貧政策有所違背。

評(píng)論說，兜底不是全包，貧困患者看病就醫(yī)，政府要做好“精算”工作，除了用好醫(yī)保資金、民政救助資金等外，還要積極引導(dǎo)社會(huì)力量進(jìn)行幫扶，讓貧困患者生病不慌，有所依靠，才能減少“福利風(fēng)險(xiǎn)”。大病兜底是利國(guó)利民的大好事，不僅需要盡力而為，更需要量力而行。不然，好心也會(huì)辦壞事。要積極因地制宜，對(duì)癥下藥，盡快研究形成符合實(shí)際、可操作、可持續(xù)的長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)把好鋼用在刀刃上。

藥房托管有悖醫(yī)藥分開政策導(dǎo)向

6月15日，《證券日?qǐng)?bào)》稱，繼北京、上海之后，湖北省也對(duì)“目前部分醫(yī)院存在藥房獨(dú)家托管”一事作出回應(yīng)：公立醫(yī)院藥房托管在湖北省不被允許。

《證券日?qǐng)?bào)》分析，隨著2017年藥品零加成落地，藥房托管被認(rèn)為迎來發(fā)展機(jī)遇。因?yàn)樵谏a(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院的三方博弈中，藥房托管模式會(huì)為流通企業(yè)帶來更多的議價(jià)權(quán)，使其能夠在藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)分配的變化中獲得更高的利潤(rùn)空間。作為推進(jìn)醫(yī)藥分開的一種模式，藥房托管有可能是處方外流的“實(shí)現(xiàn)”途徑之一。據(jù)艾美仕（市場(chǎng)研究公司）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年，處方外流將為零售藥店帶來超過2500億元的增量；到2020年，處方院外購藥將達(dá)到總體開方量的1/3，市場(chǎng)規(guī)模接近8000億元。此前，一位第三方醫(yī)藥服務(wù)體系創(chuàng)始人接受《證券日?qǐng)?bào)》記者采訪時(shí)稱，“藥房托管都是名義上托管，實(shí)際上還要給醫(yī)院很大一部分利潤(rùn)。因?yàn)榇嬖诮o醫(yī)院返利行為，這有悖醫(yī)藥分開的政策導(dǎo)向”。