醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改革：成本與機(jī)遇

黃華波人社部社保中心副主任

機(jī)構(gòu)改革如火如荼。新的部委、國(guó)家局相繼掛牌，迅速進(jìn)入工作狀態(tài)。國(guó)家醫(yī)療保障局是這次機(jī)構(gòu)改革新設(shè)立的機(jī)構(gòu)，深受社會(huì)期待，學(xué)界也從多個(gè)視角進(jìn)行解讀。目前，對(duì)國(guó)家醫(yī)療保障局寄予厚望、充滿期待的多，理性分析可能面對(duì)的困難與挑戰(zhàn)的少，全面深入分析改革成本并提出妥善應(yīng)對(duì)之策的更少。預(yù)則立，不預(yù)則廢。筆者試圖粗淺分析醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改革可能存在的成本，以供實(shí)踐并與學(xué)界商榷。

成立國(guó)家醫(yī)療保障局，整合醫(yī)保政策、經(jīng)辦、招采、價(jià)格等職能，可以極大提升醫(yī)保團(tuán)購(gòu)談判能力，提升醫(yī)保基金整體使用效能，更好發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)性、基礎(chǔ)性作用，促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，增強(qiáng)協(xié)同性，其重要現(xiàn)實(shí)意義、管理服務(wù)效益以及深遠(yuǎn)重大影響，已具有廣泛共識(shí)，不再贅述。

事物是矛盾統(tǒng)一體。改革有收益、有好處，難免就會(huì)有成本、有代價(jià)，成本和收益構(gòu)成一對(duì)矛盾。收益表現(xiàn)為改革對(duì)解決現(xiàn)實(shí)問題的正向促進(jìn)作用，及其蘊(yùn)含的戰(zhàn)略意義與潛在效能。正如所有改革都會(huì)有成本，國(guó)家醫(yī)療保障局也不能例外。不妨從三個(gè)角度，分析其成本，多一分理性，多一分應(yīng)對(duì)，更好實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)改革的本意。

機(jī)構(gòu)改革是有成本的。改革成本有顯性的，也有隱性的；有眼前的，也有長(zhǎng)遠(yuǎn)的。當(dāng)前，顯性的成本如重建辦公場(chǎng)所、重建信息系統(tǒng)、重新聘用和培訓(xùn)人員等，都耗時(shí)耗錢；隱性成本如改革期間現(xiàn)有工作的階段性停滯，對(duì)現(xiàn)有成熟的協(xié)同機(jī)制的破壞，精通業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)及業(yè)務(wù)骨干的流失等等。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，統(tǒng)一、獨(dú)立的醫(yī)療保障局，有利于加強(qiáng)協(xié)同醫(yī)保政策、經(jīng)辦、價(jià)格管理等，但也可能增加醫(yī)療保障與其他社會(huì)保險(xiǎn)、勞動(dòng)就業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、稅務(wù)征收等協(xié)調(diào)成本。從管理效能看，當(dāng)相關(guān)職能分散在衛(wèi)健、人社、發(fā)改、民政等部門時(shí)，這些部門其他方面的行政職能可以形成策應(yīng)式的潛在影響，如衛(wèi)健部門醫(yī)政醫(yī)管職能對(duì)新農(nóng)合基金管理的策應(yīng)，人社部門社保管理、就業(yè)管理、勞動(dòng)關(guān)系管理、事業(yè)單位管理、專業(yè)技術(shù)管理、工資福利管理等對(duì)基本醫(yī)保擴(kuò)面、基金征繳與醫(yī)療服務(wù)管理的策應(yīng)，發(fā)改部門項(xiàng)目管理等對(duì)價(jià)格的策應(yīng)等等。一旦相關(guān)職能從這些部門分離出來，就可能失去這些策應(yīng)效能，至少大打折扣。打破舊平衡，形成新平衡，需要時(shí)間，具有挑戰(zhàn)性。改革成本是可控的。改革有成本，但并不可怕。一是有堅(jiān)強(qiáng)的政治保證，這次機(jī)構(gòu)改革，源自黨中央和全國(guó)人大的權(quán)威決策，具有堅(jiān)強(qiáng)的政治基礎(chǔ)和廣泛的社會(huì)共識(shí)。二是多次機(jī)構(gòu)改革的經(jīng)驗(yàn)積累。這次改革之前，1982年以來僅國(guó)務(wù)院就進(jìn)行過7次集中機(jī)構(gòu)改革，其間不乏部門撤并建改。三是2009年新一輪醫(yī)改以來，各地進(jìn)行了一些機(jī)構(gòu)改革探索。比如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的探索，三明市及福建省將醫(yī)保獨(dú)立于人社、衛(wèi)計(jì)部門之外的探索等。

改革成本是可變的。因此控制成本、降低成本大有作為。不同改革路徑、改革步驟、改革進(jìn)度會(huì)導(dǎo)致不同改革成本。改革路徑、進(jìn)度等又取決于改革決心、共識(shí)及相機(jī)決策的魄力。決策不果斷，貽誤改革時(shí)機(jī)，會(huì)提升改革成本；反之，缺乏共識(shí)，缺乏充分權(quán)衡論證，盲目決策，最終推倒重來，同樣成本不低。理想情況是謀定后動(dòng)，在充分論證、權(quán)衡各種利弊基礎(chǔ)上，及時(shí)決策、相機(jī)決策，既把握好時(shí)代節(jié)奏，也兼顧長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展、各方利益訴求。

降低改革成本，需要堅(jiān)定改革決心、統(tǒng)一改革共識(shí)、把握改革機(jī)遇、增強(qiáng)改革信心。這次機(jī)構(gòu)改革，一是黨政軍群大協(xié)同，改革聯(lián)動(dòng)、協(xié)同配套力度前所未有；二是全國(guó)自上而下大改革，內(nèi)容明確、進(jìn)度清晰，形成廣泛的改革共識(shí)；三是行政管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息支撐同步推進(jìn)。這些機(jī)遇，將有效保證改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。