醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線與止損線

應(yīng)曉華復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博導(dǎo)

我國醫(yī)療保險(xiǎn)在補(bǔ)償過程中，一般都會(huì)設(shè)置起付線、自付比、封頂線。起付線是指在獲得補(bǔ)償之前，投保者需要自付醫(yī)療費(fèi)的金額；如果醫(yī)療費(fèi)超出起付線，投保者需自付的費(fèi)用比例，稱之為自付比，而其余部分則會(huì)由醫(yī)保基金補(bǔ)償；封頂線則是指投保者在特定時(shí)間內(nèi)能報(bào)銷的最高限額，超出部分醫(yī)保基金不予補(bǔ)償，需要全部由投保者自付。

每年的11月11日，已經(jīng)成為全國消費(fèi)者的狂歡節(jié)，淘寶在2017年“雙11”單日的交易額達(dá)1682億元，這主要源于當(dāng)天商品集體打折后刺激了消費(fèi)者購買更多商品，折扣越低，購買數(shù)量越多，因此經(jīng)常出現(xiàn)購買后用不完的閑置情況，導(dǎo)致潛在的浪費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)中也有類似情況：保險(xiǎn)通過風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，由醫(yī)保作為第三方補(bǔ)償患者的醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這就好比患者在服務(wù)購買中，時(shí)刻都有人在幫他買單，而且還享受了較低的折扣。這種折扣讓患者購買的服務(wù)數(shù)量、類型都與沒有保險(xiǎn)時(shí)有很大差異，同時(shí)也可能形成巨大的浪費(fèi)，這被稱之為醫(yī)療保險(xiǎn)中患者的道德?lián)p害?；颊叩牡赖?lián)p害還表現(xiàn)為：購買保險(xiǎn)后會(huì)降低患病風(fēng)險(xiǎn)管理，減少預(yù)防疾病的投入，增加潛在的患病風(fēng)險(xiǎn)，這些都會(huì)損害服務(wù)的合理性與必要性。

醫(yī)保設(shè)置起付線、自付比與封頂線的主要目的，在于減少需方的道德?lián)p害，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。對于封頂線的設(shè)置，目前已引起了越來越多的爭議。爭議的焦點(diǎn)在于到底應(yīng)該使用封頂線還是止損線。止損線，是指當(dāng)投保者的自付金額達(dá)到一定限額后，超出部分全部由醫(yī)?；鹳I單，投保者不需再行支付。封頂線與止損線的差異在于，前者是醫(yī)?；鸬闹Ц蹲罡呦揞~，后者是個(gè)人自付的最高限額。從風(fēng)險(xiǎn)管理層面而言，前者通過將限額超出部分轉(zhuǎn)移給患者，以控制醫(yī)保基金的最高風(fēng)險(xiǎn)；后者通過將限額超出部分轉(zhuǎn)移給醫(yī)保基金，以控制患者的最高風(fēng)險(xiǎn)。

止損線的支持者認(rèn)為：醫(yī)保已經(jīng)覆蓋了絕大部分人口，改革重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注補(bǔ)償?shù)膹?qiáng)度與深度；隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)藥技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用越來越高，個(gè)人面臨的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)也水漲船高；黨和國家越來越關(guān)注老百姓的感受度，而止損線是提高民眾獲得感的很好方式等。

封頂線與止損線，其本質(zhì)為就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)在基金與患者之間的配置管理，需要綜合考慮基金與患者已承擔(dān)的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，以及風(fēng)險(xiǎn)的影響因素：（1）籌資水平?；I資水平越高，投保者負(fù)擔(dān)相對越重，基金規(guī)模越大，其抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)，理論上越應(yīng)該承擔(dān)更多風(fēng)險(xiǎn)。（2）道德?lián)p害損失。研究顯示，與封頂線相比，止損線會(huì)增加道德?lián)p害，加重浪費(fèi)，減少社會(huì)福利。而止損線越低，其浪費(fèi)越嚴(yán)重，福利損失越大。（3）補(bǔ)償政策。自付水平越低，補(bǔ)償水平就越高，保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)就越大，患者的風(fēng)險(xiǎn)相對越小。（4）報(bào)銷目錄。報(bào)銷目錄覆蓋的服務(wù)、藥品越多，基金的風(fēng)險(xiǎn)就越大。（5）保險(xiǎn)關(guān)注人群。止損線意味著不同人群風(fēng)險(xiǎn)分布的改變，通過減少高費(fèi)用患者的風(fēng)險(xiǎn)，增加高費(fèi)用患者的福利，高費(fèi)用患者將耗費(fèi)更多的醫(yī)?；?，這也意味著在籌資水平不變的情況下，中低費(fèi)用患者的補(bǔ)償金額可能會(huì)有所改變，承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨著改變。

綜上分析，封頂線與止損線其實(shí)是保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的不同方式。在籌資政策短期內(nèi)不可能較大調(diào)整的前提下，應(yīng)否使用止損線需要綜合考慮自付水平、保障范疇、限額設(shè)置、人群福利改變等等，而且要承擔(dān)更多道德?lián)p害的代價(jià)，并不是一個(gè)簡單的政策調(diào)整?？紤]到總額預(yù)付情況下，醫(yī)保基金承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)相對固定且有限，探索采用止損線方式，適度增加醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)保提升基金使用效率，同時(shí)減少高費(fèi)用患者的負(fù)擔(dān)，也不失為改革的一種嘗試。