開啟醫(yī)保治理監(jiān)督新航程

文／秦佳佳 吳 奎

黨的十八屆三中全會提出全面深化改革的總目標是完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。由“管理”到“治理”，看似只有一字之差，卻有本質(zhì)上的區(qū)別?！肮芾怼焙唵巍⒋怪?，從上而下，形象點說，由政府管群眾?！爸卫怼眳s重在把握社會規(guī)律、引導機制建設和各方共同參與。

以醫(yī)保監(jiān)管工作為例，傳統(tǒng)意義上，醫(yī)保經(jīng)辦機構對參保人員就醫(yī)行為、協(xié)議醫(yī)療機構和協(xié)議藥店的服務行為等采取單方面、單向度行政管理模式。然而在“治理”理念下，醫(yī)保監(jiān)管則應構建治理體系、提升治理能力，調(diào)動社會力量多元治理，并踐行法治思維，借助互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等現(xiàn)代信息技術，將“行政命令式”逐步轉變?yōu)椤捌跫s社會治理式”的新體系。

借助“互聯(lián)網(wǎng)+”實行智能審核

人社部《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》提出的目標要求是，“簡政放權、強化監(jiān)管、優(yōu)化服務”，即取消“兩定”資格審查事項，工作重點從重準入轉向重管理，簡化辦事程序、提升服務質(zhì)量。這意味著，在取消“兩定”機構行政審批、控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長等大背景下，醫(yī)保管理部門必須創(chuàng)新治理方式，提升工作效能。比如，可堅持“法治思維、先行先試、革舊立新、寬進嚴出、逐步實現(xiàn)”等原則，積極探索基本醫(yī)療保險服務協(xié)議管理新方式，逐漸弱化定點醫(yī)藥機構資格的行政審查，在當前部版協(xié)議的基礎上，以協(xié)議管理“標準化、信息化、一體化、常態(tài)化”為引領，多方征求會計師和法律人士意見，注重細化協(xié)議管理內(nèi)容，量化監(jiān)管考核指標，逐年調(diào)整，以保證協(xié)議管理的合法性、時效性、實用性、針對性、可操作性、精簡性。逐步形成“3+1+N”協(xié)議文本構架，即3類醫(yī)藥機構、1個主協(xié)議、N個補充協(xié)議。

同時，啟用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是大勢所趨。該系統(tǒng)可通過對接醫(yī)保、衛(wèi)生、物價等政策規(guī)定和臨床診療常規(guī)等，與基礎數(shù)據(jù)庫進行關聯(lián)，形成審核規(guī)則條目，依據(jù)數(shù)字化的審核規(guī)則，對醫(yī)療費用明細進行智能、高效、全覆蓋的初審，及時、準確篩查出違規(guī)情形，同時建立“兩定”機構管理協(xié)同平臺，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的在線交流和信息互通。將智能輔助審核“引擎”無縫嵌入醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療費用智能輔助審核（初審）、實時在線申訴（復審）、第三方評審、審核自動扣款和數(shù)據(jù)管理5大功能，涵蓋審核結果推送、疑點申訴、爭議評審、審核結果分析等功能，確保智能輔助審核工作的順利實施。智能審核系統(tǒng)依托大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)技術，將醫(yī)療保險政策和標準、臨床診療規(guī)范等作為依據(jù)，對醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)保政策情況、醫(yī)療行為、臨床規(guī)范性行為進行100%的自動審核，可保證醫(yī)生處方的每筆費用都在符合醫(yī)保報銷規(guī)定的前提下進行支付。

此外，為拓寬視角，精準監(jiān)控預警，還應增設實時在線監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)保廉政風險防控系統(tǒng)。實時在線監(jiān)控系統(tǒng)可運用醫(yī)保大數(shù)據(jù)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、定點服務機構及其醫(yī)保醫(yī)生、參保人員進行全方位實時在線監(jiān)控，對現(xiàn)行醫(yī)保政策進行監(jiān)控分析和評估，為醫(yī)保政策制度的建立和完善提供決策支持。醫(yī)保廉政風險防控系統(tǒng)可通過對業(yè)務流程及其權限的梳理、優(yōu)化、改造，對風險崗位和簽批重點崗位進行分級授權和標準化、信息化管理，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管控的痕跡可查、業(yè)務規(guī)范、防控有力，從而在流程控制上增強經(jīng)辦人員規(guī)范工作的自覺性，減少滋生腐敗的源頭。

分析研判醫(yī)保大數(shù)據(jù)

在醫(yī)保數(shù)據(jù)分析研判工作中，可以從宏觀、中觀、微觀三個維度，采用描述性分析、診斷性分析、預測性分析、決策性分析等數(shù)據(jù)分析方法，從簡單指標分析、指標關聯(lián)分析、多元回歸分析、大數(shù)據(jù)算法等層次開展醫(yī)保數(shù)據(jù)研判。形成《監(jiān)控分析》《醫(yī)保數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測專報》報送政府領導、醫(yī)保管理和經(jīng)辦機構，實現(xiàn)從海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)中，總結經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)規(guī)律、預測趨勢，將數(shù)據(jù)真正轉換為洞察力、將洞察力轉換為決策力，釋放醫(yī)保大數(shù)據(jù)的價值能量。

宏觀層面，利用主成分分析法建立醫(yī)保治理指數(shù)（HIG）評價醫(yī)療治理成效；探索線性回歸開展住院醫(yī)保支付預測分析；運用層次分析法、秩和比法開展全市醫(yī)?；痫L險指數(shù)（FRI）評估，同時定期開展醫(yī)保事業(yè)發(fā)展情況專報，針對基本醫(yī)療保險主要支付內(nèi)容的住院、門診特殊病進行核心指標分析；根據(jù)醫(yī)院級別，通過歷年數(shù)據(jù)對比，定期對就醫(yī)總人次、醫(yī)療總費用、基金支付情況、次均費用等核心指標進行趨勢性分析，對住院就醫(yī)流向、基金支付流向進行展示對比，對醫(yī)保住院政策和管理手段進行評估，為決策層提供支持。

中觀層面，利用各類指標的權重對全市不同等級、不同類別醫(yī)療機構的違規(guī)行為量化評分。同時綜合對比分析住院“次均支付情況”，根據(jù)醫(yī)院級別，對各經(jīng)辦分中心的次均支付情況管理進行排名，以此督促各經(jīng)辦機構加強對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構的有效管控。對門診特殊病，比較分析各認定和結算的定點醫(yī)院、病種及各病種費用聚集情況，對部分費用占比較多的疾病進行病種費用分析和排名，為經(jīng)辦機構加強門診特殊病病種監(jiān)管和付費方式改革提供支持。

微觀層面，根據(jù)宏觀層面的基礎數(shù)據(jù)，按照大數(shù)據(jù)分析方法，查找出離散數(shù)據(jù)，對同級同類醫(yī)院的住院、門特的4項核心指標及其增速進行縱橫對比并排名，對醫(yī)保管控中的難點即重復住院情況，通過人頭人次比（考核醫(yī)院有效服務的指標）進行分析排名，找出醫(yī)保管控的靶點（比如人次異常、費用異常），為經(jīng)辦機構提供管理和稽核重點。

形成治理監(jiān)管新機制

多方參與、共同治理機制的形成，能在控制醫(yī)療費用不合理增長的同時，對醫(yī)院自覺規(guī)范診療服務行為、強化內(nèi)部管理起到積極的促進作用。

形成治理監(jiān)管新機制的方式。可建立省市醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)動機制，定期或不定期開展聯(lián)合檢查工作，總結聯(lián)動工作問題，分析違規(guī)特點，以進一步加大違規(guī)行為查處力度，提升監(jiān)管工作效率。

建立市級部門聯(lián)系會議機制。實行部門聯(lián)動，形成監(jiān)管合力。加強人社部門與衛(wèi)健等部門的溝通聯(lián)系，定期就落實政府民生目標及醫(yī)改目標任務、規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為等內(nèi)容進行研討，合力查處推諉病人、分解住院、降低醫(yī)療質(zhì)量等行為，合力查處虛假治療、虛記費用、串換診療項目、串換藥品等騙保行為。加強醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)保協(xié)議管理相關事宜的互為通報，并納入管理考核內(nèi)容。

建立統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)日常巡查機制。明確巡查職責、完善巡查方式、突出巡查重點，確保巡查工作實效，并積極創(chuàng)新巡查內(nèi)容、巡查對象、巡查方式。巡查內(nèi)容引入可量化協(xié)議指標，將“掛床”現(xiàn)象數(shù)據(jù)化，作為日常巡查的重點內(nèi)容，確保巡查的科學性。

建立專家評審制度。借用專家智慧，為爭議問題提供專家意見，以此建立公平、公正的醫(yī)保服務管理機制。

建立專業(yè)會計師審計制度。進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構財務和藥品進銷存管理，落實補充協(xié)議定點醫(yī)療機構財務和藥品進銷存管理相關條款。

建立社會監(jiān)督員制度。將社會監(jiān)督員的職責定位為 “監(jiān)督”“評價”“檢查”“舉報”等，為經(jīng)辦工作“挑刺”，為參保群眾“代言”。社會監(jiān)督員可以由人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作人員、企事業(yè)單位代表及市民代表組成，可采取走訪、暗訪等多種方式履行監(jiān)督工作。

總之，在新時代背景下，依托夯實法治基石，建立協(xié)議治理機制，運用現(xiàn)代信息技術，研判醫(yī)保大數(shù)據(jù)，對醫(yī)保服務機構進行審核、稽核、審計、分析、監(jiān)測、預警，通過全社會共同參與，開啟醫(yī)保監(jiān)督治理的新航程。