腹壁皮下血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤1例

劉海丹 王君 佟杰

患者女性，45歲。因“發(fā)現(xiàn)腹壁腫物，血小板進(jìn)行性減少伴間斷發(fā)熱半月余”于2015年12月就診于中日友好醫(yī)院。2015年11月18日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)示：血小板計數(shù)為70.0×109/L，血紅蛋白濃度為108 g/dL；腹部B超及CT示：脾大，下腹壁脂肪層增厚?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)血小板進(jìn)行性減少，間斷發(fā)熱，多于午后出現(xiàn)，體溫最高可達(dá)39.3℃。先后予頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑抗感染治療7 d，頭孢他啶聯(lián)合甲硝唑抗感染治療3 d，上述癥狀均無明顯緩解。2015年12月轉(zhuǎn)入中日友好醫(yī)院就診，右側(cè)胸壁可見直徑約為1.0 cm×1.0 cm出血斑，右手背可見直徑約為3.0 cm×2.0 cm出血斑。頦下及腹股溝可觸及直徑約為0.2 cm×0.2 cm淋巴結(jié)，無壓痛。中腹部及下腹部觸診，腹壁皮膚增厚，“橡皮樣”感，無壓痛、反跳痛。下腹壁可觸及直徑約為20 cm×30 cm腫物，邊界欠清，活動度差。實驗室檢查示：血小板計數(shù)為25.0×109/L，血紅蛋白濃度為93.0 g/dL；凝血功能：PTR 1.11，PT（%）69.9，F(xiàn)IB 4.38 g/L；血生化：AST 52 U/L，TP 53.3 g/L，ALB 27.1 g/L，A/G 1.03，K 3.3 mmol/L。腹部超聲示：脾厚5.3 cm，脅下2 cm。腹部CT示：脾臟增大，下腹壁脂肪增厚，右側(cè)腎積水，膀胱增大。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查示：白細(xì)胞增多，可見中、晚幼粒，桿狀易見，可見多分葉，中性粒細(xì)胞可見中毒顆粒；成熟紅細(xì)胞大小不等，部分成小細(xì)胞低色素，部分胞體大；血小板減少。皮下脂肪組織病理活檢示（圖1）：血管腔內(nèi)充滿異型腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞中等偏大，核仁明顯，核分裂像易見。局灶血管壁可見纖維素壞死及纖維素性血栓形成。血管外的脂肪間隔和脂肪小葉內(nèi)未見明確的腫瘤細(xì)胞浸潤。脂肪間隔內(nèi)可見少量泡沫樣組織細(xì)胞。免疫組織化學(xué)結(jié)果示（圖2）：腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記CD20（強+），Ki-67（＞80%+），CD34（血管+），CD68（散在+），CD8（-）、CD3（-）、TIA1（-）、CD56（-）、GramB（-）和EBER（-）。診斷為非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）［血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤（intravascular large B cell lymphoma，IVLBCL）］ⅢB期。治療方案為：甲強龍40 mg靜脈滴注，體溫降至正常后行R-CHOP樣化療方案：美羅華600 mg d1，異環(huán)磷酰胺2 g d2～4，吡柔比星60 mg d2，長春地辛4 mg d2，曲安西龍80 mg d2～6。經(jīng)1個周期化療后患者發(fā)熱消退，腹壁腫物進(jìn)行性縮小、變軟，腹部觸診腫物直徑約為13 cm×20 cm，血小板進(jìn)行性上升至75×109/L?；颊卟∏橼呌诜€(wěn)定后出院，建議1個月后行第2次化療。3個周期化療后患者腹部腫物觸診消失，持續(xù)隨訪兩年。

圖1 IVLBCL脂肪活檢，小到中等的血管腔內(nèi)充滿中等偏大的腫瘤細(xì)胞（H&E×200）

小結(jié) IVLBCL是一種具有侵襲性的惡性非霍奇金淋巴瘤，是DLBCL的一種罕見亞型，其發(fā)病率不足1%［1-2］。其特點為小血管內(nèi)瘤細(xì)胞呈彌慢性增殖性生長，累及部位以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚多見，還可累及肺、腎臟、肝臟、骨髓等結(jié)外部位。根據(jù)瘤細(xì)胞侵犯部位的不同，IVLBCL臨床表現(xiàn)形式也不同。目前國際上常見的類型有兩種：1）經(jīng)典型，以歐洲人多見，其特征為皮膚病變、記憶障礙、進(jìn)行性腦缺血發(fā)作等；2）亞洲變異型，以亞洲人多見，其特征為噬血細(xì)胞綜合癥（hemophagocytic syndrome，HPS），骨髓侵犯，B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量減輕），低蛋白血癥，肝脾腫大，和（或）血小板計數(shù)減少等。多樣非特異的臨床表現(xiàn)為IVLBCL早期的診斷和治療難度較大，也是該疾病預(yù)后較差的原因之一［3］。目前病理組織學(xué)檢查仍然是確診IVLBCL的重要方法。該患者初期的臨床表現(xiàn)：1）腹壁腫物；2）不明原因發(fā)熱超過1周，熱峰≥38.5℃，抗感染治療無緩解；3）低纖維蛋白原血癥；4）血小板計數(shù)進(jìn)行性減少；5）貧血；6）脾腫大；7）淋巴結(jié)腫大。僅符合文獻(xiàn)［4］提出的IVLBCL臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的前兩條：1）造血系統(tǒng)中存在HPS；2）肝腫大和（或）脾腫大；3）淋巴瘤細(xì)胞的骨髓侵襲；4）無明顯淋巴結(jié)病變和（或）組織形成。但本例患者臨床上存在淋巴結(jié)腫大與文獻(xiàn)［4］提出的IVLBCL病變不累及淋巴結(jié)并不相符，本例患者僅從上述非特異性的臨床表現(xiàn)確診為IVLBCL難度較大，必須行病變累及器官的活體組織學(xué)檢查。該病例取皮下脂肪組織進(jìn)行病理活檢，病理結(jié)果示：血管腔內(nèi)充滿異型腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞中等偏大，核仁明顯，核分裂像易見。局灶血管壁可見纖維素壞死和纖維素性血栓形成。血管外的脂肪間隔和脂肪小葉內(nèi)未見明確的腫瘤細(xì)胞浸潤。脂肪間隔內(nèi)可見少量泡沫樣組織細(xì)胞。免疫組織化學(xué)結(jié)果示：腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記CD20（強+），Ki-67（＞80%+），CD34（血管+），CD68（散在+），CD8（-）、CD3（-）、TIA1（-）、CD56（-）、GramB（-）和EBER（-）。為本例患者確診提供了重要依據(jù)。

IVLBCL為一種罕見的，臨床表現(xiàn)特異性不高，累及多系統(tǒng)的高度侵襲性惡性淋巴瘤，預(yù)后不佳。早期診斷并獲得組織病理學(xué)結(jié)果支持，及早開展化療，有可能改善患者預(yù)后，延長生存期。