卵巢囊腺瘤的MRI診斷及病理對照分析

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210004)

李宇明 唐文偉 程 暉王莉莉 陳 慧 顧海磊

卵巢囊腺瘤是卵巢上皮性腫瘤中最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，可發(fā)生于任何年齡。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因軟組織分辨率高、可多方位成像、無創(chuàng)等優(yōu)勢，在婦科腫瘤影像診斷中的應(yīng)用日趨廣泛。本文回顧性分析了經(jīng)手術(shù)和病理證實的38例卵巢囊腺瘤的MRI表現(xiàn)，旨在進一步提高MRI對卵巢囊腺瘤的診斷及鑒別診斷能力，為臨床術(shù)前評估及制定治療方案提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集本院2015年1月至2016年9月間，采用MRI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢囊腺瘤38例?；颊吣挲g在17～70歲，平均年齡46.8歲。臨床主要癥狀為腹痛、腹脹、經(jīng)期紊亂或盆腔包塊來就診，部分為無癥狀、體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)。婦科檢查盆腔可觸及大小不一的腫塊。

1.2 儀器與掃描方法采用飛利浦Achieva 1.5T超導(dǎo)MR系統(tǒng)。選用正交體部線圈，患者仰臥位，膀胱適度充盈，掃描范圍從恥骨聯(lián)合掃至髂前上棘或者臍部。全部病例平掃加增強，常規(guī)采用T1WI/TSE(Turbo spin echo)序列、T2WI/TSE序列作橫斷位掃描；T2WI/TSE序列矢狀位掃描；T2WI脂肪抑制序列橫斷、冠狀位掃描；DWI(Diffusion weighted imaging)取擴散敏感系數(shù)b值為800s/mm2；注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)后，T1WI作橫斷位增強掃描及矢狀位、冠狀位延遲掃描。

由兩位以上有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生觀看本組病例的MRI資料，分析卵巢囊腺瘤的部位、大小、形態(tài)及信號改變情況，觀察病灶的各類強化特征，并與術(shù)后病理結(jié)果作對照。

2 結(jié) 果

2.1 病理類型本組38例囊腺瘤共50個病灶，其中7例雙側(cè)囊腺瘤，5例合并對側(cè)囊腫。漿液性囊腺瘤共16例，其中良性7例(5例為單純性漿液性囊腺瘤，1例乳頭狀漿液性囊腺瘤伴局部上皮活躍，1例為囊腺纖維瘤：屬變異型漿液性囊腺瘤)；交界性9例，有乳頭狀突起8例(7例雙側(cè)病灶，其中4例伴惡變，1例對側(cè)單純性囊腫)。黏液性囊腺瘤共22例，其中良性18例(混合性2例：黏液性囊腺瘤伴成熟性囊性畸胎瘤)，2例對側(cè)單純性囊腫，3例對側(cè)包涵性囊腫；交界性4例。與病理對照，8例診斷有誤差，1例黏液性囊腺瘤誤診為單純性囊腫，1例混合性黏液性囊腺瘤誤診為畸胎瘤，6例交界性誤診為良性，包括3例漿液性(含1例惡變者)、3例黏液性。囊腺瘤的診斷率在94.7%(36/38)，良惡性診斷符合率在83.2%(32/38)。

2.2 MRI表現(xiàn)38例卵巢囊腺瘤中，良性病灶多表現(xiàn)為圓形或橢圓形，交界性或惡性多為不規(guī)則形；25例腫瘤為囊性病灶，13例為囊實性病灶，見有囊壁結(jié)節(jié)或向內(nèi)生長的乳頭狀突起。腫塊較大者均有子宮明顯受壓推移，部分見膀胱受壓。

漿液性囊腺瘤16例，單房8例，多房8例，徑線約為2.4cm～14.5cm。良性7例，表現(xiàn)界清壁薄，2例見分隔(見圖1-4)。交界性9例中8例見壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，6例見分隔(包括4例伴惡變者)，部分囊壁及分隔稍顯厚薄不均(見圖5-8)。伴惡性者均雙側(cè)發(fā)病，呈囊實性高低混雜信號，囊壁及分隔厚而極不規(guī)則(見圖9-12)。T1WI低信號病灶7個，等信號4個，等混雜高信號1個，稍高混雜低信號4個；T2WI或壓脂T2WI多為高信號或高低混雜信號，DWI高信號9個，等信號4個，高低混雜信號2個，低信號1個(為變異的囊腺瘤：囊腺纖維瘤)。1個見液—液分層。增強T1顯示囊壁、實性成分及間隔均強化，延遲期囊壁及間隔仍明顯強化；交界性及惡變者伴盆腔大量積液，部分有淋巴結(jié)增大及腹膜、系膜等受累征象。16例術(shù)前均診斷為卵巢囊腺瘤，3例交界性包括1例癌變者誤診為良性，視為診斷不全。診斷準確率為81.3%(13/16)。

黏液性囊腺瘤22例，單房5例，多房17例，分隔、多房征象較漿液性囊腺瘤明顯多見。徑線約為3.7cm～28cm。邊界均較清楚。病灶呈類圓形或長橢圓形，巨大囊較多見。良性18例中有13例見分隔(見圖13-16)，2例見壁結(jié)節(jié)。交界性4例均見分隔(見圖17-20)。MRI表現(xiàn)為單房、多房混雜信號囊性腫塊，T1WI低信號15個，高低混雜信號3個，稍高信號2個，等低混雜信號2個；壓脂T2WI高信號20個，信號高低不均2個，間隔低信號15個(2例腫塊巨大，間隔位置較高，超出橫斷位的掃描范圍)；DWI高低混雜信號4個，高信號9個，等信號6個，低信號3個；增強T1顯示囊壁及間隔均強化，囊壁與周邊組織分界清楚。1例被誤診為卵巢單純囊腫，4例視為診斷不全，其中1例黏液性囊腺瘤伴成熟性畸胎瘤誤診為畸胎瘤，3例交界性未作提示。診斷準確率為77%(17/22)。

3 討 論

3.1 臨床及病理特點卵巢囊腺瘤是女性盆腔內(nèi)最常見的上皮性腫瘤，約占卵巢腫瘤的30%[1]。上皮性腫瘤具有分化為各種內(nèi)生殖器上皮的潛能，如向輸卵管上皮分化，即形成漿液性腫瘤；如向?qū)m頸黏膜分化，即形成黏液性腫瘤[2]。依據(jù)不同的生物學(xué)特征，將卵巢囊腺瘤分為良性、交界性、惡性。其中漿液性囊腺瘤最為常見，而交界性囊腺瘤多見于絕經(jīng)后女性[3]。本組病例與上述文獻報道稍有偏差，在這個時間段內(nèi)本組收集的病例中，黏液性囊腺瘤稍多于漿液性囊腺瘤，而交界性13例中，年齡≤46歲以下者占7例，＞46歲以上者占6例。

3.2 卵巢囊腺瘤的MRI表現(xiàn)

圖1-4 漿液性囊腺瘤，圖1：T1WI：低信號；圖2：T2WI：高信號；圖3：DWI：稍高信號；圖4：增強：囊壁強化。圖5-8 漿液性交界性囊腺瘤，圖5：T1WI：囊、壁結(jié)節(jié)為等、低信號；圖6：T2WI：囊高、壁結(jié)節(jié)低信號；圖7：DWI：高信號；圖8：增強：壁與結(jié)節(jié)強化。圖9-12 漿液性交界性囊腺瘤伴癌變，圖9：T1WI：實性部分不均低信號；圖10：T2WI：高、低混雜信號；圖11：DWI：稍高不均信號；圖12：增強：不均強化。圖13-16 黏液性囊腺瘤，圖13：T2WI：多囊高信號；圖14：DWI：稍高信號；圖15：T1增強：囊壁及隔強化。圖16：延時增強相:囊壁及隔仍強化。圖17-20 黏液性交界性囊腺瘤，圖17：T1WI：多囊等、低混雜信號；圖18：T2WI：不均高信號；圖19：DWI:不均高信號。圖20：T1增強：實性部分與囊壁、分隔強化。

3.2.1 MRI影像學(xué)表現(xiàn)：卵巢漿液性囊腺瘤約占卵巢良性腫瘤的23%[1]，腫塊一般中等大小，可分為單純性和乳頭狀。單純性漿液性囊腺瘤多表現(xiàn)為單發(fā)、單房，壁薄而光滑的囊性腫塊。T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，囊壁薄而均勻，邊界清楚。乳頭狀漿液性囊腺瘤雙側(cè)多見，信號表現(xiàn)復(fù)雜，為囊實性信號，T1WI可出現(xiàn)高、低、等混雜信號，T2WI或壓脂為高低混雜信號，DWI為等或高低混雜信號，增強顯示囊壁、實性成分及間隔明顯強化，交界性與惡變者囊壁與分隔厚薄不均，實性不均混雜信號為主，且伴有盆腔大量積液，惡變者有盆腔種植征象。據(jù)文獻報道，50%的漿液性囊腺瘤可以惡變?yōu)槟蚁侔．?dāng)有乳頭狀突起時提示有潛在惡變的可能，不能排除交界性癌。乳頭狀突起是卵巢上皮腫瘤的固有特點，乳頭狀突起融合高度提示為交界性或惡性腫瘤。該征象在良性、交界性、惡性漿液性腫瘤的發(fā)生率分別約20%、62%、92%，三者間的MRI表現(xiàn)缺乏特征性，常難以鑒別[1]。本組16例漿液性囊腺瘤均符合囊腺瘤的表現(xiàn)，術(shù)前均診斷卵巢囊腺瘤。其中交界性占9例(4例伴癌變)，有8例見乳頭狀突起，符合文獻報道。1例良性見較小的乳頭狀突起，病理報上皮增生活躍。有3例交界性誤報為良性，1例年齡44歲，囊內(nèi)只見分隔、未見明顯乳頭狀突起，信號均勻，表現(xiàn)很似單純性漿液性囊腺瘤；另1例年齡31歲，囊內(nèi)見斑片狀軟組織信號影，突起物不太明顯；還有1例漿液性癌，年齡37歲，腫塊見分隔，部分厚度大于3mm，實性成分很少、欠規(guī)則，腫塊見液—液分層，當(dāng)時只考慮囊腺瘤及子宮內(nèi)膜異位囊腫。誤診分析原因，她們年齡都未超或未達更年期，其中1例很難與良性鑒別，另外2例有少量實性成分及分隔或分隔增厚，均應(yīng)考慮交界性可能。有1例變異型漿液性囊腺瘤為囊腺纖維瘤，DWI為低信號(此征象可作為與漿液性囊腺瘤的鑒別點之一)，局部分隔厚薄欠均勻。

黏液性囊腺瘤多單側(cè)發(fā)生，多房多見，各房可大小不一，囊體積較大，一般直徑大于10cm，囊壁薄而不均，很少有乳頭狀突起，囊液內(nèi)因含蛋白成分較多而較稠，囊液信號可高于漿液性囊腺瘤。而且各囊之間信號不一致，多房性囊腺瘤的形態(tài)較具特征，T1WI呈低信號、高低混雜信號或等低混雜信號，T2WI呈高信號為主，DWI呈高低混雜信號、高信號、等信號、低信號，增強掃見囊壁及分隔輕中度強化。本組22例黏液性囊腺瘤，大部分符合囊腺瘤的表現(xiàn)，術(shù)前20例診斷囊腺瘤，1例被誤診單純性囊腫，1例混合性囊腺瘤被診斷畸胎瘤，3例交界性未作提示。分析誤診原因，1例顯示薄壁單囊，囊內(nèi)單純液性信號，故被誤診為單純性囊腫；另1例是黏液性囊腺瘤合并成熟性畸胎瘤，腫塊有分隔，T2WI壓脂相上一半為低信號，表現(xiàn)類似畸胎瘤，故而診斷不全。3例交界性未作提示，2例腫塊均小于10cm，囊內(nèi)信號均勻，見較小、不全分隔，與良性很難鑒別，另1例巨大腫塊，分隔為十多個大小不一的囊，分隔稍顯厚薄不均。有文獻指出，黏液性囊腺瘤的病灶數(shù)量與病灶的惡性程度密切相關(guān)。惡性程度越高，黏液囊數(shù)量越多[5]?？梢娫摾`診明顯考慮欠妥，提請診斷者注意。

3.2.2 MRI診斷價值：MRI因具無創(chuàng)、多方位成像及較高的軟組織分辨率，對囊腺瘤的診斷有較高的特征性，可清楚地顯示病灶大小及其內(nèi)的分隔、壁結(jié)節(jié)、囊壁的厚?。豢蓪δ覂?nèi)的組織類型作出判斷；多數(shù)可清楚顯示病變部位以及與周圍臟器的關(guān)系，對手術(shù)范圍的判斷有一定幫助[4,6]。趙書會等[7]提出蜂窩狀子房、T1WI含高信號囊液、T2WI含低信號囊液、囊壁或分隔的局部不規(guī)則增厚(≥5mm)及結(jié)節(jié)或乳頭狀突起(≥5mm)可作為診斷交界性囊腺瘤的征象。DWI有助于鑒別良惡性，因惡性腫瘤細胞密度較高、生長速度較快，致水分子擴散受限，病灶表現(xiàn)為高信號，并且隨著b值的增加，腫瘤信號不衰減，ADC(apparent diffusion coefficient,表面擴散系數(shù))值較低，但并非所有病灶都符合該征象。Takeuchi等[8]報道腫瘤實性成分的ADC值量化對卵巢良惡性腫瘤判斷無統(tǒng)計學(xué)意義。MRI增強掃可見囊壁、分隔及實性部分強化，MRI動態(tài)增強在診斷囊腺瘤，以及鑒別良惡性方面有重要診斷價值[10]。本組病例術(shù)前皆采取平掃及增強掃描，囊腺瘤的檢出率為94.7%(36/38)，定性診斷符合率為84.2%(32/38)。可見MRI對卵巢囊腺瘤的診斷較為準確，對于鑒別良性、交界性、惡性仍有一定的困難，三者間常存在“同影異病”或“同病異影”的表現(xiàn)。

3.2.3 鑒別診斷：卵巢囊腺瘤以囊性腫塊表現(xiàn)為主，需與卵巢單純囊腫、巧克力囊腫、成熟囊性畸胎瘤等病變鑒別。

卵巢單純囊腫多為單房、壁薄、邊界清，呈圓形或卵圓形，囊內(nèi)信號均勻，沒有壁結(jié)節(jié)與懸浮物，增強掃描無強化。此很難與少數(shù)、個別單囊、且不含壁結(jié)節(jié)的卵巢囊腺瘤鑒別。但少數(shù)不典型囊腫亦可分房，此也易與卵巢囊腺瘤混淆，需手術(shù)病理證實。

巧克力囊腫多有典型的周期性痛經(jīng)史，囊性信號因反復(fù)出血而致信號變化多樣。MRI多數(shù)表現(xiàn)短T1長T2信號。出血可導(dǎo)致分層現(xiàn)象，顯示液—液平面，病灶滲出物與周邊組織粘連，囊灶周圍邊界欠清，這是巧克力囊腫的特征之一[9]。增強掃描囊內(nèi)容物無強化。與囊腺瘤鑒別不難。

成熟囊性畸胎瘤屬生殖細胞腫瘤，病理上通常含3個胚層組織，以外胚層為主，多數(shù)為囊實性，因其成分復(fù)雜而致信號混雜，多數(shù)含脂肪組織，有時見脂—液平面，檢出脂質(zhì)成分是診斷囊性畸胎瘤的關(guān)鍵[2]，通過MRI的脂肪抑制序列可降低含脂質(zhì)成分的信號，達到與囊腺瘤鑒別的目的。

綜上所述，MRI平掃結(jié)合DWI及增強掃描對卵巢囊腺瘤的診斷具有較高準確性，可較全面顯示腫塊內(nèi)部形態(tài)、信號特點及與周邊器官的關(guān)系，并可以將其與盆腔其它腫瘤相鑒別，可為臨床治療提供充分的影像學(xué)依據(jù)。但對于卵巢囊腺瘤的定性診斷仍存在一定的局限性，盡管DWI及增強掃描在鑒別良惡性囊腺瘤方面具有一定特征，但某些不典型的病灶仍有待于病理確診，需要繼續(xù)研究，提高認識水平。