基礎(chǔ)血清抗苗勒管激素水平與IVF-ET臨床結(jié)局的相關(guān)性研究

朱夢晨，黃曉敏，易善玲，孟菊南，蔡韻妮，沈文娟，周建軍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210008)

抗苗勒管激素(AMH)主要由小竇前卵泡和竇前卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生分泌，在次級卵泡中增加，在早期竇卵泡達(dá)到高水平，在較大的竇卵泡和排卵前卵泡中減少。女性出生后AMH水平逐漸升高，25歲左右達(dá)到高峰，之后隨著年齡增長AMH水平下降，絕經(jīng)后幾乎檢測不出[1-2]。

AMH可抑制卵巢中原始卵泡募集，降低竇前卵泡和小的竇卵泡對FSH的敏感性[3]。AMH在整個(gè)月經(jīng)周期中水平相對較穩(wěn)定，人種差異影響亦有限[1]。AMH是目前常用的卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測指標(biāo)[4-5]，可預(yù)測卵巢過度刺激綜合征(OHSS)[6]及卵巢反應(yīng)性[7-8]等。但是AMH預(yù)測IVF/ICSI-ET患者妊娠結(jié)局的研究尚存在爭議。Steiner等[9]研究發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)AMH水平和FSH水平與累積受孕率無關(guān)，AMH或者FSH水平不能預(yù)測患者妊娠結(jié)局。但Keane等[10]研究表明隨著AMH水平增加，臨床妊娠率增高，提示AMH水平與臨床妊娠率呈正相關(guān)。還有研究認(rèn)為年齡是預(yù)測IVF患者活產(chǎn)率的唯一指標(biāo)，血清AMH水平不能預(yù)測活產(chǎn)率。但是這些研究的人群及所采用的促排卵方案存在差異，可能是導(dǎo)致不同結(jié)論的原因[11]。本文擬通過回顧性研究分析血清AMH水平與長方案IVF/ICSI-ET患者妊娠結(jié)局的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對象

收集2015年12月至2016年6月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI-ET的640例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用長方案促排卵行鮮胚移植且在月經(jīng)第2～4天已行AMH檢測的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知的自身免疫性疾病、子宮畸形、移植前子宮內(nèi)膜厚度<8 mm、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等。收集這些患者的年齡、基礎(chǔ)AMH、基礎(chǔ)FSH、AFC、BMI及胚胎移植個(gè)數(shù)等資料。

二、基礎(chǔ)血清性激素及AMH檢測

月經(jīng)周期第2～4天晨8∶00～10∶00空腹留取靜脈血2管，一管行化學(xué)發(fā)光法(貝克曼庫爾特)檢測基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平，一管行ElecsysAMH 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫檢測法測定血清AMH水平。

三、IVF-ET及臨床結(jié)局隨訪

采用本中心常規(guī)長方案對研究患者進(jìn)行促排卵。采用黃體中期應(yīng)用短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，達(dá)必佳，輝凌，德國)降調(diào)節(jié)，基因重組卵泡刺激素(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)促排卵，4 d后根據(jù)卵泡生長情況酌情調(diào)整促性腺激素(Gn)用量，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上的卵泡直徑達(dá)到18 mm時(shí)，注射HCG(默克雪蘭諾，瑞士)10 000 U扳機(jī)，34～36 h后在陰道超聲監(jiān)測下進(jìn)行取卵。取卵后4～6 h行IVF或ICSI，16～20 h后觀察受精狀況，72 h評估胚胎質(zhì)量后選擇1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行胚胎移植。取卵日開始給予雪諾酮(默克雪蘭諾，瑞士)1支qd聯(lián)合地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)20 mg bid 進(jìn)行黃體支持治療。胚胎移植后2周進(jìn)行血清β-hCG測定。移植后4周行經(jīng)陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)探測到妊娠囊及胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。電話隨訪患者活產(chǎn)結(jié)局。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/胚胎移植周期數(shù)，活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/胚胎移植周期數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料均以(±s)表示。所有計(jì)數(shù)資料均采用例數(shù)和率表示。相關(guān)分析采用Spearman秩檢驗(yàn)，相關(guān)系數(shù)用r表示。對二分類變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般臨床資料

本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者640例。其中生化妊娠485例，臨床妊娠468例，臨床妊娠率為73.1%；早期自然流產(chǎn)者42例，活產(chǎn)399例，活產(chǎn)率62.3%。入組患者年齡(30.10±4.39)歲，BMI(22.61±3.03)kg/m2，血清AMH水平(4.18±3.10)ng/ml，AFC(16.50±6.02)個(gè)，基礎(chǔ)FSH水平(7.04±2.11)U/L，基礎(chǔ)LH水平(5.49±4.12)U/L，HCG日P水平(2.57±1.68)nmol/L，HCG日E2水平(12 733.07±5 633.66)pmol/L，獲卵數(shù)(10.30±3.69)枚，胚胎移植個(gè)數(shù)(1.86±0.35)枚。

二、妊娠組與非妊娠組患者基礎(chǔ)情況比較

入組的640例患者按是否臨床妊娠分為非妊娠組(172例)與妊娠組(468例)兩組。妊娠組與非妊娠組患者BMI、基礎(chǔ)FSH水平和獲卵數(shù)均無顯著差異(P>0.05)，但非妊娠組患者年齡顯著高于妊娠組患者，血清AMH水平、AFC、胚胎移植個(gè)數(shù)均顯著低于妊娠組患者(P均<0.05)(表1)。

表1 妊娠組與非妊娠組一般情況比較(x-±s)

注：與非妊娠組相比，*P<0.05

三、活產(chǎn)的單因素及多因素分析結(jié)果

單因素分析顯示：活產(chǎn)與AMH水平、AFC、胚胎移植個(gè)數(shù)呈正相關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)，與基礎(chǔ)FSH、BMI、獲卵數(shù)無關(guān)(P均>0.05)(表2)。

表2 活產(chǎn)影響因素的單因素分析

對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：活產(chǎn)與年齡呈負(fù)相關(guān)，與胚胎移植個(gè)數(shù)呈正相關(guān)(P均<0.05)，與血AMH水平、AFC無關(guān)(P均>0.05)(表3)。

四、按胚胎移植個(gè)數(shù)分組活產(chǎn)的單因素及多因素分析結(jié)果

按胚胎移植個(gè)數(shù)進(jìn)行分組，移植兩個(gè)胚胎組的人群，活產(chǎn)僅與女方年齡呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與血清AMH水平無關(guān)(P>0.05)。移植單個(gè)胚胎組的人群，活產(chǎn)與AFC呈正相關(guān)，與女方年齡呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)，與血清AMH水平無關(guān)(P>0.05)(表4)。對于移植單個(gè)胚胎的人群，對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：活產(chǎn)僅與年齡呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與AFC無關(guān)(P>0.05)(表5)。

表3 活產(chǎn)影響因素的多因素Logistic回歸分析

表4 按胚胎移植個(gè)數(shù)分組影響活產(chǎn)的單因素分析

表5 移植單個(gè)胚胎影響活產(chǎn)的多因素Logistic 回歸分析

五、按年齡分組活產(chǎn)的影響因素單因素分析結(jié)果

將640例患者按年齡分為3組，分別為≤32歲(458例)，33～37歲(136例)，≥38歲(46例)。對各年齡組影響活產(chǎn)的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：≤32歲年齡組，活產(chǎn)與AMH、胚胎移植個(gè)數(shù)、AFC、BMI、女方年齡、獲卵數(shù)及基礎(chǔ)FSH水平均無關(guān)(P>0.05)；33～37歲年齡組，活產(chǎn)與年齡呈負(fù)相關(guān)、與胚胎移植個(gè)數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05)，與AMH、BMI、獲卵數(shù)、基礎(chǔ)FSH、AFC均無關(guān)(P>0.05)；≥38歲年齡組，活產(chǎn)僅與女方年齡呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與AMH、AFC、BMI、胚胎移植個(gè)數(shù)、獲卵數(shù)、基礎(chǔ)FSH水平均無關(guān)(P>0.05)(表6)。

表6 按年齡分組活產(chǎn)的影響因素單因素分析

討 論

目前已有研究證實(shí)年齡、基礎(chǔ)FSH、抑制素B等可用于預(yù)測卵巢反應(yīng)性，但是基礎(chǔ)FSH、抑制素B等指標(biāo)存在預(yù)測敏感性較低、隨月經(jīng)周期變化大、缺乏明確的切割值、實(shí)驗(yàn)室間差異大等缺點(diǎn)[12-14]。近年來研究顯示AMH相對其他內(nèi)分泌及影像學(xué)指標(biāo)來說，因其不受月經(jīng)周期限制、組間變異小、穩(wěn)定性高已被臨床廣泛應(yīng)用于預(yù)測卵巢反應(yīng)性[15-16]。AMH雖然是預(yù)測卵巢儲(chǔ)備功能的良好指標(biāo)[17]，但是對于預(yù)測臨床妊娠率、活產(chǎn)率等妊娠結(jié)局目前仍存在爭議[18-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)長方案IVF/ICSI-ET患者，通過單因素分析顯示AMH與活產(chǎn)呈正相關(guān)，單因素分析同時(shí)提示胚胎移植個(gè)數(shù)與活產(chǎn)也呈正相關(guān)，年齡與活產(chǎn)呈負(fù)相關(guān)；我們進(jìn)一步通過多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)活產(chǎn)與年齡呈負(fù)相關(guān)，與胚胎移植個(gè)數(shù)呈正相關(guān)，而與AMH無相關(guān)性，提示在長方案新鮮胚胎移植的患者中基礎(chǔ)AMH水平不能預(yù)測活產(chǎn)，這與最近研究[20-21]結(jié)果基本一致。Zheng等[20]對3 983個(gè)IVF/ICSI長方案周期回顧性分析發(fā)現(xiàn)不同AMH分組周期取消率、卵巢低反應(yīng)率以及周期可用胚胎數(shù)有差異，而臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示AMH可以預(yù)測周期取消率和獲卵數(shù)，但不能預(yù)測臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率。Xu等[21]對266例拮抗劑方案胚胎移植的患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)AMH可作為預(yù)測卵巢反應(yīng)性的良好指標(biāo)，但AMH、AFC與臨床妊娠結(jié)局不相關(guān)(P>0.05)。但2014年一項(xiàng)Meta分析中，共分析6 856例IVF/ICSI周期，分層綜合受試者操作特征曲線(HSROC)顯示AMH預(yù)測活產(chǎn)曲線下面積(AUC)為0.61(95%CI：0.56-0.65)，說明AMH與活產(chǎn)呈正相關(guān)[22]。我們的結(jié)果與該研究結(jié)果不同，可能因?yàn)椋?1)該Meta分析中包含的樣本量和人群特征均有顯著差異，人群用藥方案不同，有些為拮抗劑方案，有些為激動(dòng)劑方案，分析的結(jié)果可能不同；(2)該Meta分析的AMH檢測方法絕大多數(shù)采用傳統(tǒng)的美國DSL檢測法、貝克曼-庫爾特IBC檢測法或貝克曼-庫爾特GⅡ代檢測法，這些檢測方法與我們的ElecsysAMH 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫檢測法不同，后者受檢測樣本不穩(wěn)定性及補(bǔ)體因素干擾小、室間差異小。不同AMH檢測方法測得的AMH水平不同，也可能造成研究結(jié)果之間有差異。

為進(jìn)一步消除年齡及胚胎移植個(gè)數(shù)對活產(chǎn)率的影響，我們根據(jù)年齡和胚胎移植個(gè)數(shù)進(jìn)一步分組后研究AMH與活產(chǎn)的相關(guān)性。先將640例患者分為移植單個(gè)胚胎組與移植兩個(gè)胚胎組，結(jié)果顯示移植單個(gè)胚胎組和移植兩個(gè)胚胎組，AMH水平與活產(chǎn)均無相關(guān)性(P>0.05)，僅年齡與活產(chǎn)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，提示移植胚胎數(shù)相同的情況下，年齡仍是影響活產(chǎn)的主要因素。既往研究表明，隨著年齡增長，卵巢儲(chǔ)備功能下降，妊娠率、活產(chǎn)率降低，32歲后開始變化明顯，37歲之后下降更為迅速[23]?？紤]到年齡對本研究的影響，我們又將這640例患者按年齡分為年齡≤32歲(458例)、33～37歲(136例)、≥38歲(46例)三組。結(jié)果顯示，各年齡組基礎(chǔ)血清AMH水平與活產(chǎn)均無相關(guān)性，與Zheng等[20]研究結(jié)論一致。我們的研究結(jié)果結(jié)合該項(xiàng)研究提示在長方案IVF/ICSI-ET的患者中基礎(chǔ)AMH水平不能預(yù)測活產(chǎn)，而年齡是預(yù)測活產(chǎn)的主要因素。這一研究結(jié)果可能與僅選擇長方案分析有關(guān)。Park等[24]回顧性分析188例40歲以上拮抗劑方案的IVF/ICSI患者[年齡(41.76±1.33)歲]，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)血清AMH水平顯著影響臨床妊娠結(jié)局(OR：1.510，95%CI：1.17-1.947)。Gomez等[25]通過回顧性分析1 287例行長方案或拮抗劑方案的IVF/ICSI患者(平均年齡34.89歲)發(fā)現(xiàn)AMH水平對妊娠結(jié)局的影響與年齡有關(guān)：年齡<36歲，AMH水平與臨床妊娠率無關(guān)；年齡≥36歲，AMH水平與臨床妊娠率呈正相關(guān)。這些研究的用藥方案與本研究不同，且人群的平均年齡遠(yuǎn)大于本研究人群的平均年齡(41.76歲、34.89歲 vs.30.10歲)。因此，AMH與妊娠結(jié)局的相關(guān)性不同，可能是因?yàn)椴煌芯康挠盟幏桨覆煌?、患者年齡比例不同。年紀(jì)輕、卵巢儲(chǔ)備功能正?；颊咧懈逜MH可能抑制卵泡對FSH的敏感性繼而影響卵泡募集[26]導(dǎo)致AMH水平與妊娠結(jié)局不相關(guān)；年長患者中高AMH水平反映卵巢儲(chǔ)備功能好，從而可能對妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響。由于不同方案AMH水平對妊娠結(jié)局的影響可能不同，所以本研究結(jié)果只能說明在行長方案新鮮胚胎移植的患者中基礎(chǔ)血清AMH水平與活產(chǎn)不相關(guān)，要說明其他方案AMH水平與活產(chǎn)的相關(guān)性還需要大樣本進(jìn)一步分析。

另有研究發(fā)現(xiàn)AMH水平低并不影響胚胎的發(fā)育潛能[27]，所以在年齡相近的患者中，即使AMH水平有差異，但移植相同數(shù)目的優(yōu)質(zhì)胚胎，也可能獲得相同的妊娠結(jié)局。這些研究結(jié)果也提示AMH是預(yù)測卵巢反應(yīng)性的良好指標(biāo)[21]，但是不能反映胚胎質(zhì)量，對已獲得優(yōu)質(zhì)胚胎的患者，AMH可能不能預(yù)測妊娠結(jié)局。

本研究屬于回顧性研究，具有一定的局限性。另外本研究僅選擇行長方案促排卵的患者進(jìn)行研究，暫時(shí)無法分析行其他方案治療的患者活產(chǎn)與AMH水平的相關(guān)性，需要大樣本前瞻性及其他促排卵方案研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，長方案IVF/ICSI-ET患者活產(chǎn)與年齡呈負(fù)相關(guān)，與胚胎移植個(gè)數(shù)呈正相關(guān)，與AMH水平無關(guān)，AMH水平不能預(yù)測長方案IVF/ICSI-ET患者的活產(chǎn)結(jié)局。