老年犬股骨頭切除術及護理病例

緱敏琪，曲偉杰，肖 嘯，代飛燕，劉健康，戴玲玲，字硯忠

(1.云南農業(yè)大學動物醫(yī)學院，云南昆明650201 ； 2.云南省賓川縣動物衛(wèi)生監(jiān)督所，云南大理671600)

股骨頭壞死是一種在小型犬身上多發(fā)的髖關節(jié)類型的疾病，是由多種因素導致的股骨頭供血不良，繼發(fā)股骨頭缺血性壞死，股骨頭缺血后，會逐漸出現(xiàn)骨密度不一致，甚至股骨頭塌陷，并且引起髖關節(jié)內的炎癥，乃至髖關節(jié)退行性關節(jié)病變。目前已知的可能誘發(fā)股骨頭壞死的因素有自身免疫缺陷、基因缺陷、創(chuàng)傷、內分泌失調。由于基因遺傳相關，發(fā)病犬中的高發(fā)品種多為貴賓犬、小鹿犬、西高地白梗、曼徹斯特梗。大量臨床數(shù)據(jù)表明,雄犬和雌犬發(fā)病率相當，多在3月齡至13月齡發(fā)病，6至7月齡高發(fā)，其中約10%～17%為雙側均發(fā)病[1]，另外，有研究發(fā)現(xiàn),大量股骨頭壞死的患犬有許多相似的習慣，例如喜好作揖，直立行走這樣后肢承重的動作[2]，對髖關節(jié)造成了損傷，加大了患病的可能性。在電鏡下觀察手術切除的壞死股骨頭樣本，可以明顯看到不同病程下的股骨頭，其組織病理學變化不同。病程時間長會導致骨組織失去正常生理結構，流失營養(yǎng)成分，引發(fā)關節(jié)炎癥[3]。

1 診斷與治療

主訴：患病犬于4年前左后肢受外傷，1個月內無法行走，主人臆測肌肉拉傷未進行治療，1個月后該犬恢復了行走能力，4年間該犬左側后肢肌肉發(fā)生輕度萎縮，于手術前1周突然再度跛行，行走時左側后肢提舉不落地，遂到云南農業(yè)大學動物醫(yī)院進行檢查。

1.1 臨床檢查 戴高樂犬，性別：雄性，年齡：8歲，體重：2.7 kg，體溫：38.7 ℃，心率：73次/min，呼吸：31次/min，行走時左側后肢提舉，跛行，有嚴重肌肉萎縮癥狀，精神狀態(tài)良好。在觸診髖關節(jié)時疼痛反應明顯。

1.2 血常規(guī)、血液生化指標檢測 血常規(guī)檢查中，檢測白細胞總數(shù)高于正常范圍，表明髖關節(jié)內有炎癥反應[4]。其他指標的檢查數(shù)值均未見異常，生化檢測各項指標良好，適宜手術。

1.3 X線片檢查 X線片中可以看到股骨頭外側骨骺區(qū)域透光度變低，同時出現(xiàn)了股骨頭局部的骨頭溶解，該犬股骨頭壞死時間長，股骨頭出現(xiàn)了變平、斑駁的跡象，有增生，干骺后端密度不一致，兩側股骨頭不對稱，見圖1圓圈標注處。根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線片可斷定為股骨頭壞死并引起髖關節(jié)退行性關節(jié)病變。

1.4 手術 丙泊酚誘導麻醉，約4.2 mL(13 mg)，呼吸麻醉(呼吸麻醉用藥：異氟烷)。

以股骨頭大轉子為中心，開口處始于進背中線處，在股二頭肌前緣處劃開皮下組織、臀筋膜、闊筋膜張肌，向前牽引闊筋膜張肌，向后牽引股二頭肌，同時向背側牽引臀中肌和臀深肌，暴露出深層組織-股三角區(qū)[5]。如遇到臀淺肌較發(fā)達的患犬，可直接從肌腱處將其切斷以顯露出股三角區(qū)。

鈍性分離關節(jié)囊外面的脂肪與疏松結締組織，切開關節(jié)囊。切開關節(jié)囊時可以采用“T”行切開法，沿髖臼窩弧度切一道，再沿著股骨頭向遠端方向切開，這樣的手術通路有利于關節(jié)囊的縫合[6]。

本病例股骨頭不完全脫位，使用骨鉗牽引大轉子，迫使股骨頭從髖臼窩中脫離，再將髖關節(jié)內附著在股骨頭上的圓韌帶剪斷，在股骨頭頸和大轉子的交接處用鉆頭打3～5個孔，為骨撬制造著力點，再用骨撬抵住股骨頭頸，電動搖擺鋸垂直切下股骨頭及股骨頭頸，平整的切面避免了骨與骨之間的摩擦，若切面不夠平整可用骨銼將斷面磨平滑，避免因斷面粗糙摩擦，劃傷肌肉與血管[7]。縫合關節(jié)囊，縫合肌肉層時牽拉臀深肌與股二頭肌包裹手術部位斷端，盡量墊于髖臼窩間，有益于假關節(jié)的形成，早日恢復行走功能。沿手術切口對位縫合其他肌肉，結節(jié)縫合外層皮膚。

手術后再拍X線片，股骨頭和股骨頭頸已被切除干凈，斷面平整，見圖2圓圈標注處，手術成功。

圖2 術后X線片

1.5 術后情況 術后5 d內, 騰達寧0.3 mL/d，用于止痛；氨芐西林鈉0.5 g/d，用于消炎；給與靜脈營養(yǎng)。

使用補鈣藥物，骨立健(安力達牌)，促進術后骨骼愈合，5 mL/d。

術后3 d內患犬不愿下地行走，1周后強迫患犬行走，患犬依舊左后肢提舉無法四肢著地，主人觸碰手術部位患犬沒有疼痛反應，炎癥引起的疼痛已經通過手術緩解，但是肌肉萎縮已經形成不可逆?zhèn)Α?/p>

術后7 d，主人每天牽拉病犬手術肢做繞圈，蹬自行車狀運動15 min，每日2次，幫助患犬早日鍛煉肌肉能力，15 d后患犬依舊不能正常行走，仍然跛行，效果未能達到預期。

術后20 d，考慮通過負重行走的治療方式迫使患犬手術側后肢強行鍛煉行走，負重250 g鉛皮，患犬手術肢開始落地行走。負重行走1周后，患犬跛行略有改善，在不負重情況下，左側后肢可輕微點地行走，鑒于負重行走方案有效果，將鉛皮重量加至300 g，患犬行走情況雖有所改善，但其恢復速度之慢，愈后恢復程度都不及青年犬。

2 結果與分析

本病例為8歲的老年貴賓犬，在4年前由于外傷撞擊跛行一段時間并發(fā)肌肉萎縮，股骨頭壞死的誘因可判定為創(chuàng)傷，創(chuàng)傷導致股骨頭的血運障礙，股骨頭變性、壞死。進而肌肉嚴重萎縮，術后恢復過程緩慢，恢復程度差，從目前的恢復程度看，完全恢復正常行走較為困難。對比其他案例，肌肉的萎縮程度在很高比例上影響了術后痊愈程度，而股骨頭壞死、病變的程度反而對愈后的影響較小。

3 討論

3.1 股骨頭切除手術在大型犬上的應用 近些年股骨頭壞死的手術治療方法大多在小型犬身上實踐，然而越來越多的中型犬、大型犬也被發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，盡管犬在行走、奔跑中前肢才是主要負重肢，后肢主要為奔跑跳躍提供動力，但是依舊很少有為大型犬做股骨頭切除手術的案例，那么大型犬可不可以做股骨頭切除手術呢？做該手術的體重極限又是多少呢？這個問題值得我們去實踐。

3.2 其他手術方法的可行性 切除股骨頭和股骨頭頸后，雖然可以使患犬恢復正常行走能力，但是在負重機能上依舊達不到原來的水平。想要恢復負重能力，必須進行人造髖關節(jié)置。目前在研究治療人醫(yī)的股骨頭壞死的實驗性文獻中，已經有人提出壞死的股骨頭依然有被修復的可能性。研究中提出，將鈦合金支架植入股骨頭壞死區(qū)軟骨下骨，再生的骨小梁能夠在支架內生長，并能夠改建、修復、代替股骨頭內已有的壞死骨組織，防止股骨頭塌陷[8]。同時利用標準髓芯減壓技術來降低髓內壓起到緩解疼痛的作用[9]。此類手術較股骨頭切除比起創(chuàng)傷更小，恢復更快，目前缺乏臨床研究，若此項手術得以推廣，大型犬的股骨頭壞死是否可通過該項手術進行治療，值得探究。