狂犬病疫苗免疫程序的演變

王傳林

北京大學人民醫(yī)院急診科

1 狂犬病疫苗接種程序的歷程

1885年，路易巴斯德應用減毒活病毒對一名9歲兒童連續(xù)注射13針，使其成功獲得對狂犬病病毒野毒的免疫力［1］。進一步研發(fā)的滅活神經(jīng)組織狂犬病疫苗在臨床應用上需連續(xù)注射14～21針，并且不能使嚴重暴露者獲得完全的免疫保護。伴隨疫苗制備技術的發(fā)展，狂犬病疫苗的免疫原性明顯提高，臨床顯示由細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗效價高于2.5 IU／劑，到首劑免疫第 14天，抗體陽轉(zhuǎn)率可達100%［1］。經(jīng)過臨床驗證的不同免疫針次和間隔時間的抗體應答比較，臨床接種程序逐步簡化。同時，狂犬病疫苗的純度提高，接種副作用明顯降低，暴露后接種針次逐漸減少。最初，歐洲臨床接種采用6針接種程序（0、3、7、14、28、90 d 注射），之后的研究表明：接種第6針疫苗后，抗體水平并未明顯提高，因此修訂為：一般情況下僅需要接種5針，至于第6針是否需要接種，則根據(jù)接種者的具體情況而定［2］。 1970s，5 針法 （“1-1-1-1-1” 法，即 Essen 方案）正式形成；1980s，4 針法（“2-1-1”法，即 Zagreb方案）正式形成，這兩種免疫程序都被WHO推薦在全球應用［1］。1990s，法國批準4針法取代5針法。2010s，美國疾病預防控制中心批準簡化4針法（在原5針法基礎上取消最后1劑接種）。

目前，WHO對狂犬病疫苗免疫程序有明確立場，見表1［2］。WHO推薦的狂犬病疫苗注射方式包括皮內(nèi)多點注射法和肌內(nèi)注射法［3］。肌內(nèi)注射法應用成熟、臨床研究表明其免疫原性良好，但是消耗疫苗量大、產(chǎn)生費用較昂貴。皮內(nèi)免疫程序在安全性、免疫原性、免疫持續(xù)性和就診次數(shù)方面可與肌內(nèi)免疫程序媲美，并且使用疫苗總量較肌內(nèi)注射5針法（“1-1-1-1-1”法）節(jié)省近80%，對于經(jīng)濟相對落后的發(fā)展中國家應對所面臨的疫苗儲存、供應等問題優(yōu)勢明顯。概括而言，暴露前免疫程序為3針法，暴露后免疫程序為5針法和4針法［4］。目前，我國采取的暴露前免疫程序是肌內(nèi)注射3針法，暴露后免疫程序是肌內(nèi)注射5針法和4針法。

表1 狂犬病疫苗的免疫程序Tab.1 Vaccination regimen of rabies vaccine

2 狂犬病疫苗皮內(nèi)免疫程序

2.1 狂犬病暴露前皮內(nèi)免疫程序 研究發(fā)現(xiàn)，依照皮內(nèi)免疫程序進行暴露前免疫，再次暴露后第0、3天全劑量肌肉加強注射高于皮內(nèi)加強注射所引起的記憶應答水平［3，5-6］。研究表明暴露前依照皮內(nèi)免疫程序免疫者，10～21年后仍具有一定的狂犬病病毒中和抗體（rabies virus neutralizing antibody，RVNA）水平［3］。暴露前依照皮內(nèi)免疫程序免疫者，1年后在第0、3天皮內(nèi)再加強注射0.1 ml后，RVNA水平迅速增長，RVNA滴度均高于保護水平（0.5 IU／ml）［3，6-8］。 暴露前依照皮內(nèi)免疫程序免疫者，第2年加強免疫1針，抗體水平可保持 10年以上［3，6-8］。因此，對暴露前健康人員實施預防接種狂犬病疫苗，暴露后機體能較快產(chǎn)生RVNA獲得免疫保護，同時暴露后可不必注射狂犬病免疫球蛋白（rabies immunoglobulin， RIG）），進而降低經(jīng)濟負擔，這說明暴露前免疫是十分必要的［3］。WHO指出暴露前免疫對高風險狂犬病暴露人群極為重要，包括實驗室狂犬病病毒研究者、狂犬病疫苗生產(chǎn)者、狂犬病診斷工作人員、狂犬病高發(fā)區(qū)居民、到狂犬病高發(fā)區(qū)的旅行者等［3-4］。

2.2 狂犬病暴露后皮內(nèi)免疫程序

2.2.1 皮內(nèi)免疫8點接種法：皮內(nèi)免疫8點接種法（“8-0-4-0-1-1”法）是第0天在上臂、大腿外側、肩胛上區(qū)和下腹部8個部位各注射0.1 ml，第7天在每側上臂三角肌區(qū)和每側大腿外側4個部位各注射0.1 ml，第28和90天各注射0.1 ml。研究證明皮內(nèi)免疫8點接種法較皮內(nèi)免疫2點接種法免疫原性更好［9-10］，在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，由于RIG缺乏，一些預防接種醫(yī)療機構對Ⅱ級或Ⅲ級暴露后患者采用皮內(nèi)免疫8點接種法免疫［6］。但是皮內(nèi)免疫8點接種法應用于Ⅲ級暴露后患者時，存在由于未使用RIG而導致處置失敗患者發(fā)生狂犬病死亡的案例，因此存在很大的風險［11］。皮內(nèi)免疫8點接種法最大的缺點是第0天注射次數(shù)多，并且涉及的身體隱諱部位多，臨床依從性差，不適于老弱婦幼，全程免疫效果差［3］。皮內(nèi)免疫8點接種法于1997年被WHO推薦，至2010年WHO不再推薦，目前臨床上已經(jīng)很少應用。

2.2.2 皮內(nèi)免疫2點接種法：皮內(nèi)免疫2點接種法（“2-2-2-0-1-1”法）是第0、3、7 天在上臂和大腿2 個部位注射0.1 ml或0.2 ml，第28、90天各注射0.1 ml或0.2 ml。該方法最初由泰國紅十字會（Thai Red Cross Society，TRC）使用，1992年 WHO 正式推薦。該方法免疫原性及安全性較好，在亞洲一些發(fā)展中國家普遍應用，全球各國也廣泛認可［3，12-14］。然而，采用該方法免疫的患者（Ⅲ級暴露占6% ～9%），第90天約11%的患者未免疫，但至今未報道這些患者發(fā)生處置失敗的情況［3，15］。將該方法第90天的免疫取消，修改為第28天實施2個部位注射，即修訂后的皮內(nèi)免疫2點接種法（“2-2-2-0-2”法），形成 TRC-ID（“2-2-2-0-2”法）免疫程序，于2004年經(jīng)WHO專家評審通過，并被推薦使用［15-16］。

2.2.3 皮內(nèi)免疫4點接種法：皮內(nèi)免疫4點接種法（“4-0-2-0-1-1”法）是第0天于上臂和大腿4個部位注射，第7天在上臂和大腿2個部位注射，第28和90天再次免疫。該方法由德國Chiron公司設計，被許多亞洲狂犬病流行國家采用，在印度獲得官方認可和推廣［17-18］。皮內(nèi)免疫4點接種法（“4-0-2-0-1-1”法）的安全性和免疫效果與皮內(nèi)免疫8點接種法（“8-0-4-0-1-1”法）和皮內(nèi)免疫 2點接種法（“2-2-2-0-1-1”法）相當，但該方法未獲得WHO推薦。

3 狂犬病疫苗肌內(nèi)注射免疫程序

3.1 狂犬病暴露前肌內(nèi)注射免疫程序 暴露前免疫肌內(nèi)注射3針接種法（“1-1-1”法）是第0、7、21（或28）天免疫，成人和2歲及以上兒童于上臂三角肌處注射1劑，2歲以下嬰幼兒于大腿前外側注射1劑［4，19］。該方法可為處于狂犬病暴露風險的人群提供保護，也可為暴露后預防處置延遲者提供保護，更可為再次暴露者簡化處置程序［20］。研究顯示采用該方法免疫者血清RVNA均陽轉(zhuǎn)，但RVNA滴度隨年齡增長而降低［21-23］。暴露前采用該方法接種Vero細胞狂犬病疫苗，1年后加強1劑，跟蹤研究顯示免疫后3年及5年仍具有較高的RVNA水平，第10年仍有96%的接種者保持陽性水平，第10年時再次加強免疫1針，接種者RVNA水平恢復到滿1年加強1針后的RVNA水平［24］。

3.2 狂犬病暴露后肌內(nèi)注射免疫程序 WHO推薦的暴露后肌內(nèi)注射免疫程序是5針法（“1-1-1-1-1”法）和4針法（“2-1-1”法），按照這兩種免疫程序進行免疫，大部分接種者在第7天出現(xiàn)RVNA，RVNA 100%陽轉(zhuǎn)出現(xiàn)在第14天［1，25］。美國免疫實施顧問委員會（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）認為5 針法（“1-1-1-1-1”法）中第5 針（28 d）注射后RVNA滴度并未繼續(xù)提升，RVNA滴度峰值出現(xiàn)在14 ～28 d，推薦簡化4 針法（0、3、7、14 d 各1劑，即“1-1-1-1”法）用于健康成人暴露后免疫［26］。

3.2.1 肌內(nèi)注射5針法（“1-1-1-1-1”法）免疫程序：5針法（“1-1-1-1-1”法）是最經(jīng)典的首次暴露后肌內(nèi)注射免疫程序，又稱埃森法（Essen regimen），即Essen法，始于1965年，我國于1980年開始應用［1］。該方法在全球應用最廣泛，相關臨床研究最多，其免疫程序是在第0、3、7、14、28 天各肌內(nèi)注射1 劑，成人和2歲及以上兒童注射部位為上臂三角肌處，2歲以下嬰幼兒注射部位為大腿前外側［1］。

2009年的一項meta分析，匯總了1976—2008年發(fā)表的12篇狂犬病疫苗研究文獻，其中1 000名受試者采用Essen法進行暴露后免疫，所有受試者在第14天RVNA達到保護水平［27］。2017年，我國學者對2000年1月至2016年7月發(fā)表的29篇有關中國狂犬病疫苗安全性研究的文獻進行meta分析，證實暴露后采用Essen法免疫與狂犬病疫苗不良反應率無關［28］。采用Essen法對2～67歲的中國健康人群接種2種Vero細胞狂犬病疫苗（國產(chǎn)和進口），結果2種疫苗的接種者第45天RVNA陽轉(zhuǎn)率均達100%，第14、45天RVNA幾何均值均遠高于保護水平，二者差異無統(tǒng)計學意義［29］。另一項研究對10～60歲的中國健康人群采用Essen法接種國產(chǎn)人二倍體細胞狂犬病疫苗，結果顯示第14天RVNA 100%陽轉(zhuǎn)［30］。對經(jīng)實驗室確診為狂犬病的犬只咬傷的暴露者采用Essen法免疫后，全部獲得保護，跟蹤隨訪無人發(fā)生狂犬病［31-32］。Essen法5年免疫持久性研究顯示，該方法可使機體獲得持久的免疫保護和免疫記憶效應［33］。

3.2.2 肌內(nèi)注射4針法（“2-1-1”法）免疫程序：Zagreb公共衛(wèi)生研究院確定了薩格勒布法（Zagreb regimen），即 Zagreb 法，始于 1984 年［1］。 Zagreb 法于1992年被WHO推薦使用，法國、荷蘭、比利時等多個國家都已批準應用10年以上，未見免疫失敗案例［7］。 Zagreb 法是第0、7、21 天肌內(nèi)注射，第 0 天是兩個部位各注射1劑，第7、21天各接種1劑，即“2-1-1” 法［34-35］。 Zagreb 法產(chǎn)生 RVNA 時間較早，且RVNA水平較高，又免去2次就診和節(jié)約1劑疫苗，因而降低接種點的醫(yī)療時間投入，減輕醫(yī)生工作負擔，提高患者的依從性，減少患者的時間花費及由此帶來的間接疾病負擔［34-35］。

采用Zagreb法接種不同細胞培養(yǎng)狂犬病疫苗，受試者第14天RVNA 100%陽轉(zhuǎn)，至第28天受試者RVNA水平基本維持不變，但RVNA水平比第0、7、21天各接種1劑更高［34］。Zagreb法與Essen法相比，Zagreb法第7天RVNA水平更高，第14、42天RVNA水平無差異［36-38］。泰國有報道顯示被狂犬病犬只咬傷的暴露者分別采用Zagreb法和“6針法”（第0、3、7、14、28、90 天各接種1 劑）免疫，接種者都能快速產(chǎn)生保護水平的RVNA，免疫應答相似，1年后接種者全部存活，其 RVNA仍高于保護性水平［36］。有研究證實采用Zagreb法免疫被狂犬病犬只嚴重咬傷的患者，同時應用RIG，1年后患者全部存活［39］。國內(nèi)有報道采用Zagreb法免疫被狂犬病犬只咬傷的暴露者，同時應用RIG，接種者RVNA 100%陽轉(zhuǎn)，6月后全部存活［40］。研究數(shù)據(jù)顯示Zagreb法的免疫持久性表現(xiàn)良好，采用Zagreb法接種不同細胞培養(yǎng)狂犬病疫苗，跟蹤至第1 100天其RVNA幾何均值仍高于保護水平，給予1劑加強后第14天RVNA幾何均值迅速增高［41］。

4 狂犬病再次暴露后的免疫程序

狂犬病再次暴露后的免疫程序一直以來未形成統(tǒng)一規(guī)范性標準。WHO于2010年的立場文件建議：暴露者曾接受全程暴露前／后免疫，再次暴露后只需接種2 針（0、3 d），即2 針法（“1-1”法）［42］。 該法也適用于曾經(jīng)未完成全程免疫的再次暴露者，但是需要確定免疫后的RVNA處于保護水平之上［4］。在2013年WHO在更新的報告中建議：對于完成全程暴露前／后免疫的人群，如在全程免疫后3個月內(nèi)發(fā)生再暴露，如果致傷動物已被免疫、健康，并通過10日觀察，則對于暴露者可推遲加強免疫；而對于曾經(jīng)未完成全程免疫的人群，再次暴露并屬于Ⅲ級暴露者，都需要按照全程免疫程序?qū)嵤┟庖卟⒆⑸?RIG［1，19］。

5 展望

隨著宣傳教育的廣泛開展，公眾對狂犬病暴露前后的預防意識明顯提高，全球狂犬病發(fā)病率逐年降低，但亞洲和非洲面臨的狂犬病致死情況仍然嚴峻［43］。 WHO、世界動物衛(wèi)生組織（國際獸疫局）、聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織（糧農(nóng)組織）和全球狂犬病控制聯(lián)盟建立了“聯(lián)合抗擊狂犬病”全球合作，為實現(xiàn)“到2030年人類狂犬病零死亡”提出共同策略，實施犬類接種獸用狂犬病疫苗進而預防人類狂犬病的發(fā)生［43］。但是對于缺乏犬類免疫規(guī)劃的國家和地區(qū)，繼續(xù)開展人類狂犬病的預防是必要的［43］。WHO建議從事狂犬病高風險職業(yè)的人員（例如處理狂犬病活病毒或直接接觸可能受感染的蝙蝠和其它哺乳動物的人員等）、前往狂犬病高發(fā)地區(qū)或者計劃在戶外長時間活動的旅行者、在高風險偏僻地區(qū)生活或訪問的兒童應當進行全程暴露前免疫［42，44］。采用高質(zhì)量的狂犬病疫苗，如人二倍體細胞狂犬病疫苗，進一步減少接種針次，未來的狂犬病疫苗免疫程序?qū)⒏佑欣谔岣呋颊叩呐R床依從性，并降低社會經(jīng)濟成本。

利益沖突 無