鎖骨的解剖學(xué)測量及其臨床應(yīng)用

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(遵義醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563006)

鎖骨骨折在臨床較常見，發(fā)生率約占全身骨折的10%[1-2]，占肩關(guān)節(jié)損傷的44%，多發(fā)生于兒童及青少年，多因間接暴力引起，骨折部位以鎖骨中段居多，多為橫斷或斜形骨折[3-5]。本文通過對鎖骨的骨性測量，術(shù)前參照此數(shù)據(jù)可對某一骨的不同部位的厚度、長度、周徑等數(shù)據(jù)有充分的把握，為骨折手術(shù)過程中的入路和關(guān)節(jié)復(fù)位以及內(nèi)固定物的設(shè)計與制作提供參考，為選擇內(nèi)固定器材的大小、長短、寬窄及角度等提供參考，同時豐富國人體質(zhì)調(diào)查的資料，為后續(xù)結(jié)合影像學(xué)測量及三維重建做一鋪墊，為3D骨骼打印和骨骼再造提供數(shù)據(jù)支撐。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

61副鎖骨測量標(biāo)本由遵義醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室提供，標(biāo)本完整、無破壞。

1.2 實驗儀器

長度及厚度測量采用上海產(chǎn)三國牌游標(biāo)卡尺(精度為0.02 mm)，角度測量采用普通量角器(精度為1°)測量，周徑測量采用普通皮尺(精度為0.1 mm)測量。

1.3 測量方法

鎖骨所有項目的測量均采用直接測量法，設(shè)計并測量標(biāo)志點(圖1)。厚度的測量在距骨邊緣3 mm內(nèi)最厚處進行測量，其中鎖骨內(nèi)中外1/3處的厚度選在最厚處進行測量。關(guān)節(jié)面的測量，選在中點處測量。

長度的測量：鎖骨總長度(L)、鎖骨內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)1/3處的長度(AB、BC、CD)、鎖骨下面觀最低點AC間距離(L1)和BD間距離(L2)及鎖骨最高點與最低點AD間距離。

厚度的測量：肩峰端厚度(D1)、胸骨端厚度(D2)、鎖骨內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)1/3處最厚處的厚度(d1、d2、d3)。

關(guān)節(jié)面的測量：胸骨端和肩峰端關(guān)節(jié)面的面積(S1、S2)，胸骨端關(guān)節(jié)面類似圓形，根據(jù)公式(圓周率×半徑)求得。而肩峰端關(guān)節(jié)面類似橢圓形，故根據(jù)公式(圓周率×長×寬)求得，圓周率取3.14。

角度的測量：ABCD四點與水平面之間的角度(α、β、γ、δ)。角度測量采用普通量角器測量，將鎖骨放于桌面上，用一直尺和量角器配合進行測量[6]。

周徑的測量：鎖骨內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)1/3處最厚處的周徑(H1、H2、H3)。鎖骨內(nèi)側(cè)、中間1/3近似圓形，故利用公式(圓周率×橫徑)求得；外側(cè)1/3近似橢圓形，故利用公式[2×圓周率×前后徑+4(橫徑-前后徑)]求得，圓周率取3.14。

a：鎖骨設(shè)計圖;b：鎖骨切面圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

大體觀察可見鎖骨倒置于胸廓前上方，呈“～”形，內(nèi)側(cè)凸向前，外側(cè)凸向后。分一體兩端，外側(cè)端扁平為肩峰端，內(nèi)側(cè)端膨大為胸骨端。上面光滑，下面粗糙，體的外側(cè)部下面有錐狀結(jié)節(jié)和斜方線，為斜方肌的止點和三角肌起點的附著緣；體的內(nèi)側(cè)部下面有肋鎖韌帶和鎖骨下肌附著。女性鎖骨較細短、彎曲、小而較光滑，其肩峰端較胸骨端略低；而男性則較粗長，不光滑，骨的長度及骨干中部的厚度和周徑均大于女性。鎖骨的骨性測量結(jié)果見表1、2。各鎖骨間的測量值經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，左右兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但男女間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。鎖骨的各測量數(shù)據(jù)在同性別間雙側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；鎖骨內(nèi)側(cè)1/3長度AB，中間1/3長度BC，外側(cè)1/3長度CD，以上三部分間的距離比較，男女間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其余測量值男性均大于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 鎖骨的長度和厚度測量值)

表2 鎖骨的面積、角度和周徑測量值)

3 討論

人體測量學(xué)是人類學(xué)的一個分支學(xué)科，包括形態(tài)、功能、素質(zhì)等測定。本研究通過對鎖骨進行基礎(chǔ)性骨性測量，為后續(xù)聯(lián)合虛擬仿真數(shù)字人及斷層(橫斷層、矢狀層及冠狀層)標(biāo)本同時對某一骨骼進行測量做一鋪墊。目前，國內(nèi)尚缺乏密切結(jié)合中國人骨骼而進行的細致大體解剖學(xué)測量，大部分測量數(shù)據(jù)都是參照影像或歐美人的解剖數(shù)據(jù)，導(dǎo)致很多內(nèi)固定器材對國人適應(yīng)性差。此外，鎖骨是尸骨保存相對完整的結(jié)構(gòu)，在法醫(yī)人類學(xué)方面可以用來推算死者的身高[7]。從表1可知國人正常男性鎖骨長度為(14.81±1.10)cm，而女性為(12.62±0.84)cm。據(jù)文獻報道國外正常男性鎖骨長度為(15.60±1.0)cm，女性為(14.60±1.0)cm，而CT測量值為(15.38±1.0)cm[8-9]，均略高于國人的平均值。王曉波等[10]利用CT測量32例國人的鎖骨，男性長度為(15.39±7.5)cm，而女性為(13.54±7.6)cm，相較于我們的測量稍大，這有可能是影像圖片存在失真。因此，設(shè)計測量適合中國人特點的全身骨骼數(shù)據(jù)是值得研究總結(jié)的，從而為臨床醫(yī)生提供完整的國人解剖學(xué)數(shù)據(jù)。本次測量的相關(guān)鎖骨正常值可為臨床進行骨折內(nèi)固定治療提供參考。測量結(jié)果表明，同一鎖骨的左右側(cè)差異較小，故健側(cè)鎖骨的其他臨床資料可以為患側(cè)提供參照。

鎖骨位于胸廓前上方，呈水平位，是唯一直接與軀干相連的上肢骨[11]。不論肩關(guān)節(jié)作何運動，鎖骨總是使肩關(guān)節(jié)和胸骨保持一定的距離，使臂有最大的活動度。鎖骨是不規(guī)則的長骨，有一體兩端，但沒有明顯的髓腔，所以鎖骨骨折時很少采用髓內(nèi)固定，目前以鈦板內(nèi)固定為首選。鎖骨體內(nèi)側(cè)2/3呈圓柱形且凸向前，外側(cè)1/3扁平且凸向后，兩端分別為膨大呈三角形的胸骨端和扁平的肩峰端。由于鎖骨是肩帶骨和軀干骨聯(lián)系的唯一骨性橋梁，其體又細且彎曲，故骨折較常見，一般是由于猛烈撞擊處于伸展位時手或肩等間接暴力所致，骨折發(fā)生率約占全身骨折的10%。骨折多發(fā)生在中1/3段，此處是內(nèi)外段移行交界的位置，直徑小，無重要肌肉保護，恰位于兩個相反方向的弧形交接處，為力學(xué)薄弱點，所以易造成骨折[12]。通過表1和表2測量數(shù)據(jù)可見中間1/3厚度和周徑均小于內(nèi)側(cè)和外側(cè)1/3，該結(jié)果與顏登魯?shù)萚13]鎖骨最窄處的測量結(jié)果基本一致。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，移位型鎖骨骨折已由保守治療逐漸轉(zhuǎn)為切開復(fù)位內(nèi)固定，并被部分醫(yī)生所認可。通過對正常鎖骨的厚度、長度、面積、角度及周徑等數(shù)據(jù)進行測量，可以在選擇內(nèi)固定器材在不同部位的大小、長短、寬窄、角度及螺釘?shù)拈L短及粗細等提供參考，可有效縮短手術(shù)時間及降低二次內(nèi)固定的風(fēng)險。同時，從表1和表2可知，女性的測量結(jié)果普遍低于男性，因而選擇術(shù)式時也要考慮患者的性別。

目前對于有明顯移位的鎖骨骨折的治療以內(nèi)固定為主，目的在于解剖復(fù)位、牢靠固定、早期行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練[14-15]，具體方法有克氏針或鈦制彈性髓內(nèi)針、記憶合金環(huán)抱器、“8”字鋼絲和髓板內(nèi)固定等。不同的手術(shù)方法有其各自的優(yōu)缺點。克氏針缺乏有效的固定，對早期活動及功能鍛煉有一定的限制[16]；髓板內(nèi)固定比較牢靠，骨折端及內(nèi)外側(cè)尾端切口小，對組織損傷小，骨折愈合率較高[17]。對于鎖骨中段骨折及對美觀有要求的患者，內(nèi)固定以鈦制彈性髓內(nèi)針比較簡單，彈性好、生物力學(xué)穩(wěn)定性較好、可避免骨折的再移位，但價格相對比較昂貴。毛炳焱等[18]通過自制新型髓內(nèi)針利用含內(nèi)螺紋自攻自鉆空心螺釘與骨折兩端形成穩(wěn)定模塊，通過髓內(nèi)針橋接，創(chuàng)傷小、直視下復(fù)位滿意、固定牢靠。術(shù)前可借助本次測量的長度、厚度、周徑和夾角等數(shù)值進行髓內(nèi)針長度的測量，對針的彎度進行重塑以適應(yīng)鎖骨的走形?！?”字鋼絲內(nèi)固定較適合于鎖骨的橫斷形或短斜形骨折，術(shù)中扭結(jié)時可在兩骨端產(chǎn)生擠壓作用，起到內(nèi)固定作用。

鎖骨胸骨端骨折，此型多無移位，胸骨端與胸骨的鎖關(guān)節(jié)面及第1肋軟骨相關(guān)節(jié)，其胸骨面是四邊形，常不規(guī)則而凹陷，上方稍粗糙，供鎖骨間韌帶、胸鎖關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)盤附著，關(guān)節(jié)面其他部分是光滑的并延伸到第1肋軟骨[19]。該處骨折可能累及鎖骨內(nèi)側(cè)生長板，該骺板大約在30多歲時才閉合。除非有嚴(yán)重移位或神經(jīng)血管損傷，一般不需手術(shù)。鎖骨肩峰端骨折較復(fù)雜，按是否累及喙鎖韌帶、有無移位及關(guān)節(jié)內(nèi)有無骨折分型各不相同，治療手法也不相同。手術(shù)一般選擇髓板內(nèi)固定或鋼板內(nèi)固定，要根據(jù)骨折的部位、類型等不同去選擇內(nèi)固定的方式和材料，這樣才能有效治療鎖骨骨折并降低并發(fā)癥的發(fā)生[20]。