括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺臨床效果及安全性的Meta分析

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(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科,遼寧 沈陽(yáng) 110001)

肛瘺是因?yàn)楦毓芘c肛周皮膚之間的長(zhǎng)期慢性炎癥導(dǎo)致纖維樣異常連接而形成的，會(huì)導(dǎo)致患者患病部位出現(xiàn)持續(xù)性的化膿性排出物或伴隨自主排便過(guò)程出現(xiàn)間接性的肛周腫脹和壓痛[1]。對(duì)肛瘺進(jìn)行治療后理想的效果是患者病癥得到完全治愈，同時(shí)還不能損害或影響到肛門的排便控制能力。涉及括約肌一小部分的低位瘺是可以通過(guò)瘺管切除術(shù)治愈的[2]。但是當(dāng)病變部位是涉及括約肌較大部分的高位肛瘺時(shí)，在治療過(guò)程中對(duì)括約肌功能保護(hù)是非常重要的。目前可用的治療選項(xiàng)包括瘺管切開術(shù)、切開掛線引流術(shù)、纖維蛋白膠法、肛瘺填料、直腸黏膜瓣內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)以及經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of the intersphincteric fistula tract,LIFT)等，都需要確切的循證證據(jù)來(lái)證明[3-7]。

LIFT的理論依據(jù)是對(duì)經(jīng)括約肌間瘺管進(jìn)行結(jié)扎或切除可以關(guān)閉糞便顆粒及其他異物或感染源進(jìn)入瘺管的入口，從而消除掉內(nèi)括約肌化膿性病灶[8]。自2007年泰國(guó)的Rojanasakul首次報(bào)道該術(shù)式以來(lái)，由于LIFT最初報(bào)道的較高臨床成功率以及相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)治療操作過(guò)程，使得該術(shù)式得到了許多的臨床外科醫(yī)生的關(guān)注及臨床應(yīng)用。然而，LIFT成功率的相關(guān)報(bào)告顯示其整體成功率低于50%[9-10]。而造成這種相互矛盾結(jié)果的原因可能包括不同的研究報(bào)告地點(diǎn)中實(shí)施的篩選標(biāo)準(zhǔn)不同、術(shù)者的臨床技能操作熟練程度不同，隨訪時(shí)間不同以及術(shù)后評(píng)估預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)不同。因此，自2008年以來(lái)，許多學(xué)者對(duì)幾種治療方法相結(jié)合來(lái)治療肛瘺方面做了相關(guān)研究，例如使用LIFT后將外瘺管取出(即改良LIFT術(shù))，使用LIFT后在內(nèi)括約肌平面中放置一個(gè)生物網(wǎng)格補(bǔ)片來(lái)加強(qiáng)瘺管的閉合程度(生物網(wǎng)格-經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(即BioLIFT手術(shù)))以及使用LIFT后在外瘺管中放置一個(gè)肛瘺栓(即LIFT-plug手術(shù))[11-17]。因?yàn)閽炀€術(shù)對(duì)肛瘺急性期臨床癥狀控制效果良好，所以也有對(duì)LIFT預(yù)先進(jìn)行引流掛線的研究報(bào)道[18-19]。但是這些研究報(bào)道的綜合整體的臨床治療效果都不能使患者完全滿意。本篇Meta分析旨在評(píng)估括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺臨床效果及安全性，為肛腸科醫(yī)生在肛瘺的臨床治療中提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)收集

以“Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract”“LIFT”“Anal fistula”“seton”“incision and drainage”“括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)”“切開掛線術(shù)”“肛瘺”等作為主要檢索詞，在Pubmed、Medline、Embase、Cochrane library及萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普等中外數(shù)據(jù)庫(kù)中系統(tǒng)檢索，寫作的語(yǔ)種不限，以檢索出2007年1月1日至2018年2月28日發(fā)表的臨床研究。把符合條件的臨床研究報(bào)道納入本次Meta分析。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

由2位研究人員根據(jù)PICO原則，把符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)納入進(jìn)來(lái)。①P：確切診斷為肛瘺的患者；排除炎癥性腸病、結(jié)核、外傷、異物感染等其他原因?qū)е碌母丿浕颊?；排除治療時(shí)還有其他基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、血液病和精神疾病等；②I：經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)；③C：切開掛線術(shù)；④O：有確切的肛瘺治愈結(jié)果。如果兩位研究人員意見(jiàn)不一致時(shí)，進(jìn)行協(xié)商討論并咨詢文章負(fù)責(zé)人后，得到一致的結(jié)果。

1.3 觀察分析的指標(biāo)

納入文獻(xiàn)的觀察分析指標(biāo)有肛瘺患者手術(shù)治療后的成功率、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Jadad量表。1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將統(tǒng)計(jì)歸納的數(shù)據(jù)錄入Review Manager(Version 5.3 for Windows),通過(guò)I2的異質(zhì)性檢驗(yàn)納入文章的異質(zhì)性。如果通過(guò)檢驗(yàn)研究納入文章同質(zhì)則采用固定效應(yīng)模型，以Mantel-Haenszel法計(jì)算合并OR值及95%可信區(qū)間；如果通過(guò)檢驗(yàn)研究納入文章存在異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，計(jì)算方法是D-L法，將最終的統(tǒng)計(jì)結(jié)果以森林圖的形式展示出來(lái)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征

本研究檢索策略共檢索到外文相關(guān)文獻(xiàn)128篇，中文相關(guān)文獻(xiàn)219篇，最終根據(jù)文章納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本次Meta分析共納入有12篇文章包含1 168例患者，其中574例患者采用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺，592例患者采用切開掛線術(shù)治療肛瘺。有7篇文獻(xiàn)是隨機(jī)對(duì)照研究[20-26]，5篇文獻(xiàn)是回顧性隊(duì)列研究[27-31]。納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

2.2 成功率

前瞻性研究與回顧性研究合并分析比較，LIFT與切開掛線術(shù)的肛瘺臨床治療成功率均較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.18，95%CI=0.73～1.91，P=0.49),見(jiàn)圖1。

2.3 手術(shù)時(shí)間

將5篇隨機(jī)對(duì)照研究和4篇回顧性隊(duì)列研究分開及9篇研究合并后比較，LIFT手術(shù)與切開掛線術(shù)的肛瘺臨床治療的手術(shù)時(shí)間均較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(回顧性MD=6.08；95%CI=2.08～10.07；P<0.01，隨機(jī)性MD=3.47；95%CI=2.36～4.58;P<0.01，合并MD=4.34;95%CI=2.67～6.01;P<0.01)，見(jiàn)圖2。

2.4 住院時(shí)間

將3篇隨機(jī)對(duì)照研究和4篇回顧性隊(duì)列研究分開及7篇研究合并后比較，LIFT手術(shù)比切開掛線術(shù)的臨床治療的住院時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(回顧性隊(duì)列研究MD=-6.95；95%CI=-9.60～-4.30；P<0.01，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)MD=-6.88；95%CI=-7.83～-5.93;P<0.01；合并MD=-6.72;95%CI=-8.44～-5.01;P<0.01)，見(jiàn)圖3。

2.5 創(chuàng)面愈合時(shí)間

將4篇隨機(jī)對(duì)照研究及4篇回顧性隊(duì)列研究分開及8篇研究合并后比較，LIFT手術(shù)比切開掛線術(shù)的肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(回顧性MD=-14.03；95%CI=-21.93～-6.13；P<0.01，隨機(jī)MD=-13.16；95%CI=-19.17～-7.16;P<0.01，合并MD=-13.60;95%CI=-18.41～-8.80;P<0.01),見(jiàn)圖4。

表1 納入文章基本特征

圖1 LIFT與切開掛線術(shù)治療肛瘺成功率比較

圖2 LIFT與切開掛線術(shù)治療肛瘺手術(shù)時(shí)間比較

圖3 LIFT與切開掛線術(shù)治療肛瘺住院時(shí)間比較

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率

將4篇隨機(jī)對(duì)照研究分開比較，LIFT手術(shù)與切開掛線術(shù)在肛瘺臨床治療后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(隨機(jī)OR=0.53；95%CI=0.13～2.27;P=0.40)。4篇回顧性隊(duì)列研究及8篇研究合并后的比較，LIFT手術(shù)比切開掛線術(shù)的肛瘺臨床治療后并發(fā)癥發(fā)生率均低一些，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(回顧性O(shè)R=0.21；95%CI=0.06～0.70；P=0.01，合并OR=0.33;95%CI=0.13～0.88;P=0.02)，見(jiàn)圖5。

3 討論

本文經(jīng)過(guò)對(duì)已發(fā)表的臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的分析,全面比較LIFT與切開掛線術(shù)，評(píng)價(jià)LIFT治療肛瘺的臨床效果及安全性。通過(guò)2007年泰國(guó)的Rojanasakul等[8]的臨床研究報(bào)道，行LIFT時(shí)，術(shù)前所有患者均使用MRI瘺管定位及進(jìn)行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，麻醉成功后取俯臥折刀位。注射雙氧水，為探清瘺管走向要選擇恰當(dāng)探針，用以確定肛瘺內(nèi)口、外口位置。選擇括約肌間溝處的皮膚，作1.5～2.0 cm弧形切口。暴露出瘺管在括約肌間溝處充分游離，分別縫扎瘺管內(nèi)口及外口，將瘺管內(nèi)側(cè)切斷并縫扎，使用雙氧水注射法證明瘺管徹底切斷。再使用刮匙徹底去除外側(cè)瘺管內(nèi)的炎性肉芽組織及壞死組織，對(duì)外口進(jìn)行敞開引流[8]。

因?yàn)榧{入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)是有限的，并且大多研究在患者特征、術(shù)者手術(shù)方法熟練程度以及術(shù)后隨訪時(shí)間方面有著廣泛的特異性。因此合并分析時(shí)文章的

圖4 LIFT與切開掛線術(shù)治療肛瘺創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

圖5 LIFT與切開掛線術(shù)治療肛瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較

特異性較高。由于納入文獻(xiàn)的一些結(jié)果是相反的，如王曉峰等[29]認(rèn)為L(zhǎng)IFT與術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間短存在關(guān)聯(lián)性，而陳豪等[20]研究結(jié)果反映LIFT與術(shù)后1～3 d的疼痛上存在關(guān)聯(lián)，在術(shù)后7～14 d疼痛關(guān)系上無(wú)關(guān)聯(lián)；王志剛等[25]認(rèn)為L(zhǎng)IFT與切開掛線術(shù)相比術(shù)后肛門失禁評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而陳豪等[20]卻認(rèn)為L(zhǎng)IFT與切開掛線術(shù)相比術(shù)后肛門失禁評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，我們的回顧不能用這些因素來(lái)進(jìn)行敏感性分析，以確定LIFT成功率的潛在干擾因素。

成功治療肛瘺指患者的臨床癥狀全部消失，創(chuàng)口和/或創(chuàng)面完全愈合。這是所選12篇文章對(duì)手術(shù)成功的共同定義。在所納入12篇的文章中，其中7篇文章研究結(jié)果提示，LIFT組的成功治愈率優(yōu)于切開掛線術(shù)組[23-24、27-31]，其他5篇研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)成功率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20-22，25-26]，回顧性組內(nèi)各研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析P=0.12，使用Review Manager的固定效應(yīng)模型，LIFT成功治愈率高于切開掛線術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；前瞻性組內(nèi)各研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析P=0.05，采用Review Manager的固定效應(yīng)模型，合并OR值計(jì)算，與合并后P=0.91，LIFT手術(shù)與切開掛線術(shù)的成功治愈率無(wú)明顯差別；12篇組內(nèi)各研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析P=0.007，采用Review Manager的隨機(jī)效應(yīng)模型分析，合并MD值后，P=0.49)，LIFT與切開掛線術(shù)的成功率無(wú)明顯差別。

8篇研究納入了創(chuàng)面的愈合時(shí)間，各研究組內(nèi)之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析P<0.05，使用Review Manager的隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)分析，合并MD值后，P<0.01，LIFT創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯優(yōu)于切開掛線術(shù)，陳豪等[20]解釋造成這種原因可能與LIFT手術(shù)的操作方法有關(guān)，如切口小，炎癥肉芽組織和壞死組織去除徹底。

由納入文章的結(jié)果可知，9篇研究報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，結(jié)果均是LIFT的手術(shù)時(shí)間與切開掛線術(shù)的無(wú)差別，而組內(nèi)各研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析均P<0.05，通過(guò)Review Manager的隨機(jī)效應(yīng)模型分析后，無(wú)論是分開或合并結(jié)果均是LIFT比切開掛線術(shù)手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文謹(jǐn)慎解釋為可能與合并后樣本量增大，統(tǒng)計(jì)方法不同有關(guān)。7篇文章報(bào)道了住院時(shí)間，結(jié)果均是LIFT手術(shù)術(shù)后住院時(shí)間短，經(jīng)過(guò)組內(nèi)各研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析P<0.05，采用Review Manager的隨機(jī)效應(yīng)模型分析后，結(jié)果與7篇報(bào)道一致，即LIFT手術(shù)術(shù)后住院時(shí)間短。陳豪等[20]認(rèn)為L(zhǎng)IFT手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)較小，炎性肉芽組織及壞死組織或異物去除徹底，為創(chuàng)面愈合營(yíng)造一個(gè)相對(duì)較好的環(huán)境，有利于減少患者的住院時(shí)間。8篇研究統(tǒng)計(jì)了術(shù)后并發(fā)癥，其中陳豪等[20]的研究報(bào)告中，LIFT的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于切開掛線術(shù)，LIFT出現(xiàn)了8例術(shù)后并發(fā)癥，均是術(shù)后切口的感染或裂開，而切開掛線術(shù)沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥。而盧勇等[23]的研究結(jié)果表明LIFT術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生低于切開掛線術(shù)，其研究結(jié)果中LIFT術(shù)后出現(xiàn)了1例排便困難、2例頑固性疼痛、2例肛門溢液；切開掛線術(shù)出現(xiàn)了4例大便失禁、5例排便困難、9例頑固性疼痛及11例肛門溢液。王林泉等[28]報(bào)道LIFT術(shù)后出現(xiàn)了1例傷口少量出血、2例肛門失禁及1例感染；切開掛線術(shù)術(shù)后有血栓性外痔、局部血腫及感染各1例、2例傷口少量出血及5例肛門失禁。通過(guò)組內(nèi)各研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析P<0.05，使用Review Manager的隨機(jī)效應(yīng)模型分析后，LIFT術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生低于切開掛線術(shù)。陳豪等[20]認(rèn)為可能是不同患者的病情輕重程度不同，術(shù)者的手術(shù)操作規(guī)范程度及患者本人的依從性也存在差異，因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生結(jié)果存在差異。

LIFT與切開掛線術(shù)的治療成功率無(wú)明顯差別，在傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)治療肛瘺的臨床效果已經(jīng)被認(rèn)可的條件下，也可以從側(cè)面證明LIFT治療肛瘺的臨床效果，即使LIFT的手術(shù)時(shí)間比切開掛線術(shù)長(zhǎng)，但LIFT比切開掛線術(shù)手術(shù)術(shù)后愈合快，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，證明LIFT是安全的。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技水平的發(fā)展，越來(lái)越多的外科醫(yī)生將LIFT應(yīng)用于肛瘺的臨床治療中，因其作為一種保留全括約肌的術(shù)式，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)面小，尤其與傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)比較，更好地保護(hù)了括約肌的功能，減少了對(duì)肛門的損傷，術(shù)后愈合快，肛門功能恢復(fù)良好，使得更多的患者愿意接受LIFT的治療。

伴隨著微創(chuàng)治療理念的進(jìn)一步普及，使得許多保留括約肌的術(shù)式被發(fā)明出來(lái)，例如黏膜皮瓣推移術(shù)(Advancement flap)、生物膠(Biological glue)及肛瘺栓等，其中黏膜皮瓣推移術(shù)應(yīng)用較多，手術(shù)操作主要是通過(guò)對(duì)瘺管行隧道式挖除，從瘺管內(nèi)口下方作舌狀皮瓣，進(jìn)行無(wú)張力縫合。根據(jù)De等[32]報(bào)道，其治愈率達(dá)到50%～97%,但43%～55%的患者在術(shù)后會(huì)有不同程度的排便異常現(xiàn)象[33-34]。生物膠或肛瘺栓治療的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性高，但遠(yuǎn)期療效差，因局部炎癥不能有效控制，導(dǎo)致復(fù)發(fā)致醫(yī)療花費(fèi)高，因此臨床較少使用[35-38]。

本研究將LIFT與目前療效確切的切開掛線術(shù)作對(duì)照組，對(duì)兩種手術(shù)進(jìn)行了全面比較，得到的結(jié)果更有說(shuō)服力，然而由于所納入文獻(xiàn)多為單中心，小樣本研究報(bào)道，因此LIFT的療效及安全性仍然需要多中心、大樣本、前瞻性的研究進(jìn)行論證，且切開掛線術(shù)主要應(yīng)用于中國(guó)，因此得到的結(jié)果是否適用于國(guó)外，仍有待進(jìn)一步研究。雖然LIFT與切開掛線術(shù)在成功率上無(wú)明顯差別，而且手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但是LIFT與切開掛線術(shù)比較，術(shù)后愈合快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。